李有洵，黃 瑋，黃盛坤，李 鈞，王樂臨，沈彬貴，揭新芳，黎云鵬

(寧都縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 寧都 342800)

慢性硬膜下血腫是屬于外傷3周以上始出現(xiàn)癥狀，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫[1]。本病大部分有輕微頭部外傷，起病隱匿，臨床表現(xiàn)無明顯特征，容易誤診，是神經(jīng)外科的常見病、多發(fā)病，雙側(cè)發(fā)生率為4%，目前的治療方法是鉆孔引流術(shù)，治療效果良好[2]。寧都縣人民醫(yī)院2011—2017年應(yīng)用經(jīng)皮顱骨雙硬通道微創(chuàng)穿刺沖洗引流治療慢性硬膜下血腫129例，取得了較好的療效，減輕了患者的痛苦，簡化了手術(shù)操作程序，治愈率達94.6%，較傳統(tǒng)方式有其明顯的優(yōu)點，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組129例，男98例，女31例，年齡45～94歲，平均69.5歲；有輕微至中度頭部外傷史103例(80%)，無明顯外傷史26例(20%)。未發(fā)現(xiàn)重度顱腦損傷致慢性硬膜下血腫病例。有頭部外傷史至出現(xiàn)癥狀入院的時間為3～6個月。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者表現(xiàn)有頭痛、頭暈、偏癱、智力下降、失語、癲癇、意識水平下降、慢性顱高壓等，經(jīng)CT或MRI檢查確診：單側(cè)慢性硬膜下血腫124例，雙側(cè)慢性硬膜下血腫5例。慢性硬膜下血腫絕大部分分布于額顳頂，最厚處1～3 cm，均有腦室受壓，中線移位，同側(cè)腦溝回消失或不清，大部分為等低密度影，部分病例表現(xiàn)為混雜密度或局部高密度影。

1.3 手術(shù)方法

1)設(shè)備：使用北京萬特?？萍加邢薰旧a(chǎn)的YL-1型顱內(nèi)血腫清除套裝，穿刺針長2.0 cm，直徑3.0 mm。2)穿刺點選擇：于額部、頂結(jié)節(jié)附近(該兩處顱骨較厚)選擇顱骨厚約0.8～1.0 cm，頭皮厚約0.6～0.8 cm處；原則上顳部不作穿刺點，因顳骨較薄，不好固定穿刺針，加上該處有顳淺動脈，腦膜中動脈主干及其分支通過，容易損傷至大出血。進入硬腦膜下的長度在0.2～0.6 cm之間，以0.5 cm為最適度；根據(jù)CT、MRI片，選擇硬膜下血腫厚度>1.0 cm處穿刺。由血腫的厚度+顱骨厚度+頭皮厚度確定進針的深度以不傷及大腦皮層，又能進入硬膜下為標準，最好穿過硬腦膜；如在穿刺前估計有進入過深的可能，則在頭皮上放一限制進入的固定物，此時可用力穿刺，不必擔(dān)心傷及腦組織，兩穿刺針間距約6～8 cm，相隔上下平面約2～3 cm；對一側(cè)血腫廣泛的，也可選擇三枚穿刺針。3)局部麻醉：用0.5%利多卡因局部浸潤麻醉，切開頭皮3.0 mm[3]，用血管鉗分離開骨膜，如不分離，穿刺時針會打滑，骨膜會纏繞針，不易穿透顱骨。4)穿刺：微創(chuàng)針尾端接上電鉆，頂?shù)斤B骨固定，用力、快速、果斷，一次性鉆穿顱骨、硬腦膜。用電鉆前一定要確定電鉆有力，充電飽和；忌斷斷續(xù)續(xù)用力。5)放置引流管并確定引流通暢：穿刺成功后，分別接上引流管，先打開位置高的一管，緊接著打開位置較低的一管，觀察有無陳舊性液體流出。如果雙管均有陳舊性液體流出，則說明雙針遠端均在硬腦膜下腔，如果發(fā)現(xiàn)沒有陳舊性液體流出，則說明可能沒有穿破硬膜，不在硬膜下腔，也可能遠端的孔被軟組織填塞，該針就不能作沖洗。6)沖洗：從一根引流管中用0.9%的40 ℃溫鹽水5～10 mL沖洗，一般沒有阻力，另一管則有近似等量的血性液體流出，進一步說明穿刺針均在硬膜下、血腫腔內(nèi)，雙針相通。雙管反復(fù)交替沖洗，一般沖液約3000 mL，直至沖洗液清亮。在沖洗過程中，可讓患者轉(zhuǎn)動頭部。7)接閉式引流管，復(fù)查腦部CT：所有患者術(shù)后立即復(fù)查腦部CT，及時觀察有無出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后大部病例血腫清除，中線復(fù)位；部分病例有混雜密度影殘留，則去枕平臥，正常飲食，補液量24 h為1000～1500 mL。引流3 d再次復(fù)查CT，拔管。

雙側(cè)的慢性硬膜下血腫均分2次手術(shù)，間隔時間為1周。

2 結(jié)果

本組129例慢性硬膜下血腫患者，經(jīng)皮顱骨雙硬通道微創(chuàng)穿刺沖洗引流治愈122例，治愈率為94.6%，其中1例術(shù)中一枚針穿刺無陳舊血液流出，不作任何沖洗，只用另一有陳舊血液流出的針沖洗治愈；1例合并鉆孔區(qū)硬膜外血腫(約20 mL)經(jīng)保守治療治愈。無效7例(5.4%)，1例穿刺后無陳舊性血液流出，術(shù)中改為常規(guī)鉆孔引流治愈，術(shù)中發(fā)現(xiàn)血腫較薄，遠端孔被纖維膜填塞；1例術(shù)中僅引流淡黃色液體，術(shù)后3 d慢性血腫腔仍存在，中線無復(fù)位，行開顱手術(shù)發(fā)現(xiàn)血腫包膜厚而廣泛，經(jīng)切除包膜后治愈；2例術(shù)后3 d拔管后出現(xiàn)急性硬膜下血腫經(jīng)手術(shù)開顱清除血腫而治愈；2例術(shù)后3個月復(fù)發(fā)改為傳統(tǒng)的鉆孔引流術(shù)后治愈；死亡1例(0.8%)，因合并鉆孔區(qū)硬膜外血腫(約50 mL)放棄開顱手術(shù)而死亡。

3 討論

3.1 病因病理

慢性硬膜下血腫患者大多數(shù)為老年人，以70歲以上的居多。有的外傷后早期CT表現(xiàn)為少量硬膜下血腫，隨后逐漸液化，密度降低而后又轉(zhuǎn)變成密度增高，并且量有逐漸增大的表現(xiàn)，最后轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫。而大部患者急性硬膜下血腫均會吸收，不會轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫。對慢性硬膜下血腫逐漸擴大而不吸收的原因，過去有許多假說，如血腫腔內(nèi)高滲透壓機理，現(xiàn)已否認。目前普遍認為，促使血腫不斷擴大，與患者的腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機制障礙等因素有關(guān)。本組129例患者均無凝血功能障礙。

電鏡下觀察硬膜下血腫內(nèi)側(cè)膜為膠質(zhì)纖維沒有血管，外膜含有大量毛細血管，內(nèi)皮細胞間的裂隙較大，具有異常的通透性，在內(nèi)皮細胞的間隙處，可見到紅細胞碎片、血漿蛋白及血小板，說明有漏血現(xiàn)象。血腫外膜中還有大量的嗜酸性粒細胞浸潤，在細胞分裂時有脫顆?，F(xiàn)象，這些顆?；|(zhì)內(nèi)有纖維蛋白溶解酶原，具有激活纖維蛋白溶解酶而促纖維蛋白溶解抑制血小板凝集，故而誘發(fā)慢性出血。

3.2 癥狀體征

慢性硬膜下血腫的臨床主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)功能障礙及精神癥狀，多數(shù)有頭痛、乏力、智能下降、偏癱，偶有癲癇，卒中樣發(fā)作。病情程度分為四級：Ⅰ級為神清，輕微頭痛；Ⅱ級為意識模糊，有輕偏癱；Ⅲ級為木僵，對痛刺激適當(dāng)反應(yīng)，有偏癱；Ⅳ級為昏迷，對痛刺激無反應(yīng)，去大腦強直或去皮質(zhì)狀態(tài)。本組129例患者，Ⅰ、Ⅱ級121例，Ⅲ級3例、Ⅳ級5例。

慢性硬膜下血腫患者頭部損傷輕至中度，血腫增大緩慢。加之老年人顱腔容積的代償間隙較大，故常有數(shù)周至數(shù)月的中間緩解期，可以沒有癥狀。當(dāng)血腫增大到腦受壓迫及顱內(nèi)壓升高時，患者才表現(xiàn)相應(yīng)的癥狀、體征。此時患者早已忘記了頭部受傷的歷史，也有的合并有老年癡呆。目前CT、MRI能明確診斷。

3.3 治療體會

對慢性硬膜下血腫的治療意見目前臨床基本一致，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)施行手術(shù)治療，療效滿意。也有采用保守治療，口服阿托伐他汀鈣治療的報道，但因隨診時間短，病例少沒有發(fā)現(xiàn)有明顯效果的[4-5]。通過對本組129例患者臨床資料進行回顧性分析，筆者對慢性硬膜下血腫治療體會如下。

1)對包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫病例，應(yīng)開顱清除包膜[6]，包膜表現(xiàn)為廣泛且較堅厚，不易剝離徹底。本組有1例患者術(shù)后因腦回復(fù)差，腔內(nèi)仍有積血、積液，但患者一般情況良好，則繼續(xù)采用保守治療，患者血腫逐漸吸收，腦組織逐漸回復(fù)。

2)腦皮質(zhì)表面覆蓋半透明的內(nèi)膜，四邊較厚中間薄，與蛛網(wǎng)膜粘連較強，可剝離切除，但包膜覆蓋廣泛，遠處包膜難以剝除。

3)血腫包膜的外層內(nèi)微血管不斷破裂出血和過度纖維蛋白溶解促進出血、使血腫體積逐漸增大。在治療上除了將囊內(nèi)液體排空外，還需要用生理鹽水反復(fù)沖洗將局部的纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物盡可能地沖洗掉[7]，然后進行引流。本組使用0.9%溫鹽水，每次10～20 mL，從一根引流管中沖進，一般沒有阻力，并且另一管有等量的血性液體流出，如此反復(fù)沖洗，雙管交替沖洗，同時可叫患者轉(zhuǎn)動頭部，改變頭的體位。一般沖洗總量約3000 mL。如果血腫較為廣泛，也可鉆三個孔進行沖洗，直至沖洗液清亮。

4)傳統(tǒng)的鉆孔引流需要切開頭皮4～6 cm，鉆顱骨孔1.5～2.0 cm，直視下切開硬腦膜，雙級電凝止血，骨蠟止血，懸吊硬腦膜，手術(shù)操作較為復(fù)雜，創(chuàng)傷較大。但該手術(shù)方法沖洗更為徹底，較大的血凝塊及纖維蛋白膜也可沖出[8]。雙微創(chuàng)鉆孔、雙管反復(fù)對沖，也能起到較為徹底的沖洗作用。

5)本組病例大都為老年患者，老年人硬腦膜與顱骨內(nèi)板結(jié)合緊密，一般不易剝離撕脫。同時避開腦膜中動脈的行走途徑。手術(shù)中使用的電鉆要充滿電，做到快速、有力一次性穿透顱骨及硬膜。不能遲鈍無力的穿刺，這樣易至硬膜與顱骨內(nèi)板剝離。

6)確定雙針遠端孔在硬膜血腫腔內(nèi)是決定能否沖洗的關(guān)鍵。如果雙穿刺針均有陳舊性血液流出，說明遠端孔均在硬膜下血腫腔內(nèi)。沖一管另一管有等量的液體流出，此時可放心沖洗。

7)進針深度一般選擇患者的頭皮厚度0.6～0.8 cm，顱骨厚度0.8～1.0 cm，頭皮加顱骨約1.4～1.8 cm。預(yù)計穿刺針穿破硬腦膜后進入硬膜下約0.3～0.5 cm為宜。過長易傷及大腦皮層。過短不易穿破硬腦膜。為避免損傷頭皮，可在頭皮上置一血管鉗給以保護。

8)本組病例出現(xiàn)2例急性硬膜外血腫，為該手術(shù)方式最嚴重的并發(fā)癥。與手術(shù)有直接的因果關(guān)系。鉆孔時硬腦膜與顱骨間血管被剝離撕裂引起出血，出血后又使剝離不斷擴大所致。術(shù)中穿刺后，接引流管，如果沒有陳舊性血性液體流出或引流不暢，則可能穿刺針開口在硬膜外或部分在硬膜外、部分在硬膜下。發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象，該管不能沖洗，否則將硬膜剝離改硬膜外血腫。一管沖洗而另一管沒有液體順利流出，也要考慮穿刺針開口沒有完全在硬膜下腔可能，應(yīng)不能沖洗。這2例患者均為該技術(shù)開展早期出現(xiàn)的并發(fā)癥，后經(jīng)總結(jié)經(jīng)驗，在隨后的工作中就再沒有出現(xiàn)類似的病例。本組1例患者硬膜下血腫較薄，只有0.8～1.0 cm，穿刺后沒有陳舊性液體流出，則在手術(shù)室立即改為常規(guī)的鉆孔引流術(shù)。術(shù)中見穿刺針遠端開口正好在硬腦膜上，硬膜阻擋了開口，故無液體流出。

9)本組病例，術(shù)后均立即復(fù)查腦CT，所有患者顱內(nèi)壓力均減低，中線復(fù)位明顯，腦室復(fù)位。復(fù)查CT，有利于及時發(fā)現(xiàn)手術(shù)中所造成的并發(fā)癥。本組病例術(shù)后頭低腳高位，可左右翻身，均未采用水化療法。補液量24 h為1000～1500 mL。術(shù)后未發(fā)生皮膚壞死，切口顱內(nèi)感染的病例。

10)對于雙側(cè)慢性硬腦膜下血腫的患者采取分次手術(shù)，先做壓力稍高一側(cè)，1周傷口愈合后再做對側(cè)。如果雙側(cè)同時做，術(shù)中不好選擇體位，主要是患者術(shù)后只能平仰臥位，頭部不能左右轉(zhuǎn)動，會給術(shù)后患者帶來不舒適的體位。