羅麗華，章春泉

(南昌大學(xué)a.研究生院醫(yī)學(xué)部2014級； b.第二附屬醫(yī)院超聲科，南昌 330006)

血友病是一組遺傳性凝血因子缺乏而導(dǎo)致凝血功能障礙的出血性疾病，以關(guān)節(jié)、肌肉、內(nèi)臟和深部組織自發(fā)性出血或輕微外傷后出血難止為特征，其中關(guān)節(jié)出血最為常見[1-2]，占所有出血的70%～80%[3]。長期反復(fù)、大量的出血將導(dǎo)致滑膜、關(guān)節(jié)軟骨以及軟骨下骨質(zhì)的一系列病理改變，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形[4]。目前，影像學(xué)檢查能夠?qū)ρ巡⌒躁P(guān)節(jié)病的嚴(yán)重程度進(jìn)行等級評估，是監(jiān)測血友病療效、關(guān)節(jié)病變進(jìn)展的重要手段。筆者就血友病性關(guān)節(jié)病的影像研究進(jìn)展作一綜述。

1 血友病性關(guān)節(jié)病的病理改變

血友病性關(guān)節(jié)病的基本特點(diǎn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)長期、反復(fù)大量出血，引起滑膜增生及含鐵血黃素的沉積，而增生的滑膜侵蝕關(guān)節(jié)軟骨是導(dǎo)致血友病的病理基礎(chǔ)，鐵的沉積刺激產(chǎn)生滑膜炎，伴隨著多種破壞性酶類和細(xì)胞因子積聚，導(dǎo)致關(guān)節(jié)的退變和毀損。一般將本病的病理過程分為3期：1)單純積血期。關(guān)節(jié)內(nèi)出血導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)壓力上升，引起滑膜增厚及關(guān)節(jié)囊腫脹，而關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)基本保持正常。2)關(guān)節(jié)炎期。主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)內(nèi)反復(fù)出血，而出血又不能很快被吸收，引起骨質(zhì)疏松，滑膜增厚，進(jìn)而關(guān)節(jié)軟骨侵蝕、吸收，關(guān)節(jié)軟骨下囊性變，關(guān)節(jié)間隙狹窄，股骨髁間凹增寬、加深，關(guān)節(jié)面粗糙。3)修復(fù)期。關(guān)節(jié)內(nèi)積血逐漸吸收，炎癥逐漸消退。輕者關(guān)節(jié)功能慢慢恢復(fù)，重者繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)病或遺留關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形。

2 血友病性關(guān)節(jié)病的影像檢查方法

2.1 X線檢查

X線檢查是應(yīng)用最早、最基礎(chǔ)的影像檢查及評估方法，國內(nèi)有文獻(xiàn)[5]對血友病性關(guān)節(jié)病的X線表現(xiàn)進(jìn)行了報(bào)道，并歸納總結(jié)了其主要影像征象，包括關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松、骨骺或骨端增大、骨干變細(xì)、股骨髁間窩和尺骨鷹嘴窩增寬加深、關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨囊變及方髕、關(guān)節(jié)畸形、血友病假瘤等。其中骨質(zhì)疏松、骨骺或骨端增大、骨干變細(xì)、股骨髁間窩及尺骨鷹嘴窩增寬加深、方髕及血友病假腫瘤等表現(xiàn)具有特征性。

X線檢查對各關(guān)節(jié)骨質(zhì)的改變較敏感，僅適用于評價關(guān)節(jié)的晚期骨質(zhì)破壞，而對于血友病性關(guān)節(jié)病的早期軟組織改變卻不能直觀地顯示，如關(guān)節(jié)積液、滑膜增生和含鐵血黃素沉積、早期的軟骨下囊變等，因此對血友病性關(guān)節(jié)病的早期病變的顯示有一定的局限性。

2.2 MRI檢查

MRI的軟組織分辨率高，采用多方位、多序列成像，能夠很好地顯示關(guān)節(jié)軟組織病變及關(guān)節(jié)細(xì)微病變，準(zhǔn)確反映血友病性關(guān)節(jié)病的病理改變。

血友病性關(guān)節(jié)病的影像征象主要有：1)關(guān)節(jié)滲出或關(guān)節(jié)積液。不同時期的關(guān)節(jié)積液或關(guān)節(jié)滲出MRI信號不同。急性出血，即早期的新鮮出血時表現(xiàn)是T1WI為等信號，T2WI為高信號。隨著出血時間的延長，由于含鐵血黃素沉積在滑膜表面，表現(xiàn)是T1WI、T2WI均為低信號，而關(guān)節(jié)積液表現(xiàn)是T1WI為低信號，T2WI為高信號，影像表現(xiàn)與水相同。2)滑膜增生，其表現(xiàn)為團(tuán)片狀或結(jié)節(jié)狀，T1WI為等信號或低信號，T2WI為稍高信號。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，采用梯度回波序列成像能夠更好地顯示增生的滑膜，呈典型的爆米花樣改變。3)軟骨病變，其早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨呈小的侵蝕或囊變，T1WI為低信號，T2WI為高信號，然后出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨的變薄，最終關(guān)節(jié)軟骨部分或全程消失。對于軟骨病變的顯示MRI獨(dú)具優(yōu)勢，能夠檢出軟骨的早期侵蝕，尤其是MRI的一些特殊序列能夠在關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)改變之前顯示軟骨成分的變化[7]。

由于MRI能夠準(zhǔn)確、客觀地反映血友病性關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)骨及軟骨病變，是目前評估血友病骨關(guān)節(jié)病的金標(biāo)準(zhǔn)，可發(fā)現(xiàn)亞臨床出血及早期關(guān)節(jié)軟骨改變[7]。然而，行MRI檢查，由于其檢查時間長、檢查費(fèi)用昂貴和小兒患者需要鎮(zhèn)靜、關(guān)節(jié)畸形患肢放入線圈困難等原因，不適宜用作常規(guī)檢查[8]。

2.3 超聲檢查

近年來，肌肉骨骼超聲檢查得到飛速的發(fā)展，并在血友病性關(guān)節(jié)病評估檢查中廣泛應(yīng)用，已成為血友病性關(guān)節(jié)病早期診斷、療效評估及病情監(jiān)測的主要手段。

2.3.1 二維灰階超聲(2D)檢查

2D可清晰地顯示關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、軟骨破壞等。關(guān)節(jié)積液表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)的無回聲暗區(qū)?；ぴ錾鷷r表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)的低回聲或不均勻等/高回聲團(tuán)，分布不均勻，探頭按壓不變形，呈索條狀或結(jié)節(jié)狀突向關(guān)節(jié)腔[9-10]。軟骨破壞表現(xiàn)為表面毛糙，回聲增強(qiáng)，局部正常軟骨的帶狀低同聲變薄或部分甚至全層消失。正常軟骨的骨質(zhì)表面表現(xiàn)為光滑的線狀強(qiáng)回聲，病變時軟骨的骨質(zhì)表面不光滑，呈鋸齒狀和“蟲蝕狀”的改變，皮質(zhì)缺損，骨質(zhì)凹陷處與正常骨皮質(zhì)夾角為鈍角，部分伴有骨贅生成。然而，2D因不能顯示病變的血流情況，運(yùn)用極大受限。

2.3.2 彩色多普勒超聲血流顯像(CDFI)檢查

CDFI檢查在臨床上應(yīng)用最早、最廣泛，但受低速血流信號限制，臨床上需要結(jié)合能量多普勒血流顯像(PDFI)檢查，其不存在角度依賴性。對于低速血流檢出敏感性PDFI明顯優(yōu)于CDFI。另外，血流信號多少可以反映病情的嚴(yán)重程度，即通過血流分級進(jìn)行評估，分為0—3級[11-13]。對于疾病活動期增生滑膜血流顯示方面，CDFI檢測敏感性和特異性與MRI相近[14-15]。

2.3.3 超微血管顯像(SMI)檢查

SMI是超聲領(lǐng)域出現(xiàn)的全新血流顯像技術(shù)，2014年開始應(yīng)用于臨床，采用獨(dú)特的濾波技術(shù)與智能化自適應(yīng)算法技術(shù)，可敏感檢測到低速血流信號，對于低速血流的敏感性明顯高于CDFI及PDFI[16-17]。目前，有關(guān)SMI在早期血友病性關(guān)節(jié)病滑膜病變中應(yīng)用的相關(guān)研究報(bào)道較少。

3 血友病性關(guān)節(jié)病的影像評分系統(tǒng)

3.1 X線檢查的評分系統(tǒng)

對血友病性關(guān)節(jié)病的X線檢查的評分最早應(yīng)用的是1977年的Arnold等[18]分級系統(tǒng)，將其分為5級：0級為正常關(guān)節(jié)；1級為沒有骨骼異常，存在軟組織腫脹；2級為骨質(zhì)疏松，骨骺肥大，無骨質(zhì)侵蝕，軟骨間隙變窄；3級為早期軟骨下骨囊腫，髕骨變方，股骨遠(yuǎn)端髁間窩變寬，軟骨間隙存在；4級為3級的進(jìn)展，加軟骨間隙的變窄；5級為關(guān)節(jié)的纖維攣縮，軟骨間隙的消失，明顯的骨骺增大，關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)破壞。該分級標(biāo)準(zhǔn)表明，關(guān)節(jié)面侵蝕和囊狀改變?yōu)樵缙谡飨?，關(guān)節(jié)間隙狹窄為晚期征象。20世紀(jì)80年代初期Pettersson等[19]提出的評分系統(tǒng)是在X線可見的病變基礎(chǔ)上的附加評分,按照先后順序記錄影像異常征象，對病變關(guān)節(jié)的評價較全面，目前已經(jīng)被世界血友病聯(lián)盟(WFH)所采用。但Pettersson評分亦存在一定的局限性，其僅僅是評價了骨質(zhì)的改變，沒有涉及到軟組織改變，也沒有針對關(guān)節(jié)積液及滑膜炎的評價[20-21]。

3.2 MRI的評分系統(tǒng)

對血友病性關(guān)節(jié)病的MRI評分中Denver評分(丹弗爾評分)是以進(jìn)展性的關(guān)節(jié)改變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)，最嚴(yán)重的病變的級別為最終得分。但該評分只對關(guān)節(jié)軟骨丟失的深度進(jìn)行評估[6,22]，對軟骨不同程度的改變?nèi)狈唧w的描述。目前對血友病性關(guān)節(jié)病的MRI評分，是歐洲評分與Denver評分相結(jié)合的進(jìn)展和附加征象相配伍的MRI評分，重復(fù)性較好。有文獻(xiàn)[23-24]報(bào)道，MRI關(guān)節(jié)評分與患者每個關(guān)節(jié)總的出血次數(shù)及患者的年齡具有很好的相關(guān)性。

3.3 超聲檢查的評分系統(tǒng)

對血友病性關(guān)節(jié)病的超聲檢查評分最早應(yīng)用的是Melchiorre量表。由于該評分量表觀察項(xiàng)目多，檢查時間較長，而且超聲對含鐵血黃素沉積的檢測一直存在爭議，超聲描述也各不相同[25-26]，使得該量表在疾病日常篩查和指導(dǎo)治療應(yīng)用中實(shí)施困難。2013年，由Martinoli等[27]提出了一種簡易的半定量評估量表(HEAD-US半定量超聲評估量表)，從3個方面進(jìn)行量化評估，2015年WFH將其推薦為血友病性關(guān)節(jié)病篩查和隨訪的首選超聲評估系統(tǒng)[28]。2018年，李軍等[29]提出優(yōu)化的超聲評估量表(HEAD-US-C超聲評估量表)，即在HEAD-US半定量超聲評估量表的基礎(chǔ)上增加關(guān)節(jié)滲出、滑膜血管增生這2項(xiàng)疾病活動性指標(biāo)，并參照HEAD-US半定量超聲評估量表作半定量評分。該研究顯示，HEAD-US-C超聲評估量表較HEAD-US半定量超聲評估量表更為敏感，尤其適合無癥狀血友病性關(guān)節(jié)病的評估。

4 小結(jié)與展望

影像學(xué)檢查在血友病性骨關(guān)節(jié)病的早期診斷、疾病分期、指導(dǎo)臨床治療等中起著至關(guān)重要的作用。對于不同時期的血友病患者選擇合適的影像學(xué)檢查方法有助于指導(dǎo)臨床采取合適的治療方法，延緩關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動功能，提高患者的生活質(zhì)量。MRI對于早期的滑膜和軟骨病變檢出具有明顯的優(yōu)勢，但如何通過MRI特殊的序列對患者的關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行早期的評價，是今后需要解決的問題。另外，由于MRI價格昂貴，且低齡患者需要制動等原因限制了其臨床應(yīng)用。超聲能較好地反映患者關(guān)節(jié)早期損傷，具有實(shí)時、無輻射、易于重復(fù)檢查等特點(diǎn)，是評估血友病性關(guān)節(jié)病嚴(yán)重程度及療效評估的簡便、有效、快捷、安全的檢查方法。但對于采用HEAD-US半定量超聲評估量表評分、HEAD-US-C超聲評估量表評分正常而Melchiorre量表評分異常的患者，各超聲評分量表的準(zhǔn)確度、其臨床應(yīng)用價值如何值得進(jìn)一步研究。