李精健，熊真真，袁 麗

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都 610041）

靜脈留置針又稱(chēng)套管針作為頭皮針的替代產(chǎn)品，具有柔韌性好，在血管內(nèi)留置時(shí)間長(zhǎng)，減少患者穿刺次數(shù)，減輕護(hù)士工作量，便于危重患者的搬運(yùn)［1］。在搶救危重癥患者、長(zhǎng)期輸液等治療方面發(fā)揮著重要作用。而留置針發(fā)生堵管增加了患者反復(fù)穿刺的痛苦，影響治療進(jìn)度和使用體驗(yàn)度，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成資源浪費(fèi)，增加了護(hù)士工作量，降低了護(hù)士工作效率等。為了有效預(yù)防并采取措施保持靜脈留置針通暢，延長(zhǎng)留置時(shí)間，減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高護(hù)士工作效率。本文對(duì)靜脈留置針堵管的原因及預(yù)防措施進(jìn)行了文獻(xiàn)回顧?，F(xiàn)綜述如下。

1 封管方法的影響與預(yù)防

在靜脈留置針留置過(guò)程中封管方法不當(dāng)是影響堵管的常見(jiàn)因素。既往的封管方法中利用封管液正壓封管，由于流體速度不同，各流體層之間存在沿切向的黏性阻力，液體在圓管中緩慢流動(dòng)時(shí)，管中心流速最大，越靠近管壁流速越小，與管壁接觸時(shí)流速為零［2］；而封管液在留置針內(nèi)只能成直流形，對(duì)管壁血液和粘附的藥物無(wú)法徹底沖洗干凈，從而導(dǎo)致留置針堵管。劉穎琪等［3］研究發(fā)現(xiàn)，頭皮針全部插入套管內(nèi)，推注完封管液后再退出頭皮針，血液會(huì)隨拔針的負(fù)壓倒流到套管腔內(nèi)導(dǎo)致堵管；另外，由于肝素帽橡膠的致密性，邊退針邊推封管液，退針?biāo)俣炔灰渍莆?，容易將針頭快速退出肝素帽，同樣造成負(fù)壓而導(dǎo)致留置針堵管。臨床封管常用預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器、普通型號(hào)注射器，在使用相同的力進(jìn)行封管時(shí)，不同注射器的活塞大小不同與液體接觸的受力面積不同，在壓力相同時(shí)，受力面積越大，壓強(qiáng)就越小，反之亦然，所以注射器大小類(lèi)型也是影響留置針堵管的因素之一。在封管液推注速度方面，快速推注封管堵管率比緩慢推注封管液堵管率更高［4］。當(dāng)快速推注時(shí)，推注速度過(guò)快，拔出針頭后血管內(nèi)瞬間壓力大于留置針內(nèi)壓力，導(dǎo)致回血發(fā)生堵管。封管頻次方面，比較發(fā)現(xiàn)沖管頻次間隔不同，堵管率有差異［5］。

針對(duì)以上容易發(fā)生堵管的因素，也有學(xué)者研究了預(yù)防堵管的方法。研究認(rèn)為，脈沖式?jīng)_洗優(yōu)于持續(xù)性沖洗［6］，而用脈沖式封管堵管發(fā)生率更低［7］，這與國(guó)外研究結(jié)果一致，主要原因是封管液在管腔內(nèi)形成小的漩渦將管腔內(nèi)壁的血液全部沖入血液，減少了內(nèi)壁沉淀物形成，不易導(dǎo)致堵管［8］。在封管時(shí)針頭的位置方面，研究發(fā)現(xiàn)，僅保留針尖在肝素帽內(nèi)注入封管液［9］，可使肝素帽內(nèi)充滿(mǎn)封管液，減少血液反流，提高封管效果，降低了堵管概率。在注射器的選擇方面，樊少磊［10］發(fā)現(xiàn)，在封管液相同的前提下，采用20 mL注射器推入封管液的壓力大于5 mL和10 mL注射器，使血管內(nèi)壓力小于留置針內(nèi)壓力，使血液無(wú)法回流到留置針內(nèi)，延長(zhǎng)了留置時(shí)間降低了堵管，但臨床少用20 mL注射器封管，且推注力度還待進(jìn)一步研究。在封管液推注速度方面，采取緩慢推注堵管率更低［4］。目前，臨床采用針尖留在肝素帽內(nèi)用5 mL脈沖式緩慢封管，即能取得良好效果，但還需從患者疾病角度加以考慮。

2 封管液的影響與預(yù)防

Mark通過(guò)用生理鹽水封管做實(shí)驗(yàn)組和肝素缺乏前后18個(gè)月用10 U/mL肝素封管做對(duì)照組，結(jié)果顯示，生理鹽水封管增加了導(dǎo)管的阻塞率［11］；主要原因是不同疾病的患者血液黏稠度不同，生理鹽水無(wú)抗凝作用，只能維持導(dǎo)管通暢，但增加血栓形成的概率。張麗紅等［13］采用生理鹽水、50 U/mL及 100 U/mL肝素鹽水封管，結(jié)果生理鹽水組堵管率最高為32.0%，100 U/mL肝素鹽水堵管率最低為10.0%。另有研究發(fā)現(xiàn)，在封管液的選擇方面，用生理鹽水、肝素、保養(yǎng)液脈沖式?jīng)_洗或持續(xù)性沖洗，均能使導(dǎo)管保持澄清無(wú)凝血［13］，采用生理鹽水每8小時(shí)沖管1次或肝素鹽水每10～12小時(shí)［14］沖管1次可有效減少堵管，延長(zhǎng)留置時(shí)間。國(guó)外研究則發(fā)現(xiàn)，劑量不同會(huì)影響封管效果［15］，而我國(guó)現(xiàn)在對(duì)留置針?lè)夤芤旱牧繌? mL到10 mL不等，濃度無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這些都影響留置針留置時(shí)間。

臨床應(yīng)根據(jù)患者的病情不同選擇恰當(dāng)?shù)姆夤芤悍N類(lèi)、封管液量和濃度，對(duì)心臟血管外科患者，選擇低濃度肝素鈉稀釋液封管，可減少心臟負(fù)擔(dān)而不影響凝血功能［16］。劉俊等［17］通過(guò) meta分析發(fā)現(xiàn)在納入對(duì)象相同、效果相同的情況下，使用生理鹽水安全性更高。而對(duì)凝血功能正常的患者，利用靜脈輸注原液10 mL（等滲液）進(jìn)行封管，操作簡(jiǎn)單，可有效降低感染概率，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。INS指南指出，肝素對(duì)各靜脈導(dǎo)管封管濃度10～100 U/mL，為防止導(dǎo)管阻塞，封管液量應(yīng)2倍于導(dǎo)管加延長(zhǎng)管容積，推薦使用量10～20 mL［15］；國(guó)內(nèi)研究者發(fā)現(xiàn)用生理鹽水5 mL封管［18］或用125 U/mL肝素鹽水10 mL封管［19］保留留置針效果良好。而現(xiàn)臨床多用生理鹽水5 mL封管。

3 卡扣的影響與預(yù)防

臨床留置針夾閉裝置分兩類(lèi)：一種是卡子，另一種是夾子?？ㄗ釉谕品夤芤簥A管時(shí)操作困難，易造成負(fù)壓，導(dǎo)致回血堵管。針對(duì)卡子形式的留置針，趙靜等［20］采用兩種手法夾管，結(jié)果顯示，封管時(shí)手在卡子的內(nèi)側(cè)和外側(cè)一起固定延長(zhǎng)管，同時(shí)推動(dòng)卡子，會(huì)導(dǎo)致回血堵管，原因?yàn)檠娱L(zhǎng)管內(nèi)側(cè)松手形成負(fù)壓導(dǎo)致。針對(duì)夾子形式的留置針，靳立巾等［21］研究留置針活塞夾閉手法對(duì)封管的影響，結(jié)果在封管液、活塞夾閉位置、肝素帽位置相同的情況下，夾閉角度小于90°在推注的同時(shí)未夾閉活塞，會(huì)導(dǎo)致堵管。

根據(jù)以上原因?qū)⒀娱L(zhǎng)管夾閉在活塞根部，與活塞成90°角，阻斷延長(zhǎng)管，使留置針與血管內(nèi)壓力趨于平衡，能有效降低回血和堵管的發(fā)生［21］；且先關(guān)閉夾子再移除注射器，能減少堵管。此外，封管時(shí)手僅在卡子外側(cè)固定延長(zhǎng)管，不固定內(nèi)側(cè)及擠壓內(nèi)側(cè)延長(zhǎng)管，同時(shí)推動(dòng)卡子夾管，能有效減少回血和堵管，主要原因是未擠壓內(nèi)側(cè)延長(zhǎng)管，始終使內(nèi)側(cè)保持正壓，不會(huì)因負(fù)壓而回血［20］。而臨床采用夾子夾管操作簡(jiǎn)單，且不易造成堵管。

4 留置針留置時(shí)間和型號(hào)的影響與預(yù)防

美國(guó)BD公司將留置針的最佳留置時(shí)間規(guī)定為72～96 h［22］，但留置時(shí)間越長(zhǎng)留置針在血管內(nèi)來(lái)回移動(dòng)會(huì)增加機(jī)械性摩擦，損傷血管內(nèi)皮，使血小板凝集在導(dǎo)管尖端和受損部位，易發(fā)生血栓和堵塞。研究發(fā)現(xiàn)，留置針留置時(shí)間72～96 h，易發(fā)生靜脈炎等導(dǎo)管相關(guān)性血原感染［23］。王虹等［24］研究發(fā)現(xiàn)，留置密閉式 Y型留置針的堵管率低于開(kāi)放式筆桿型帶翼留置針。

靈活、動(dòng)態(tài)管理留置針，減少堵管的概率，2011年CDC指南［25］將留置時(shí)間變?yōu)?2～96 h，并要求作為一個(gè)待解決的問(wèn)題來(lái)證明，能否根據(jù)臨床指針來(lái)更換導(dǎo)管，而INS［26］明確推薦，根據(jù)有無(wú)臨床癥狀來(lái)更換，以達(dá)到最佳的留置時(shí)間，且無(wú)證據(jù)支持外周靜脈導(dǎo)管每72～96小時(shí)更換1次，但每班必須檢查穿刺部位及并發(fā)癥［27］，可延長(zhǎng)留置時(shí)間，而國(guó)內(nèi)外研究［28-29］均發(fā)現(xiàn)，留置針留置在前臂，并用防堵管密閉式正壓留置針能明顯延長(zhǎng)留置時(shí)間。而新生兒采用Y型靜脈留置針能有效降低堵管率，主要原因?yàn)閅型留置針持針處空間大，進(jìn)針時(shí)有支撐點(diǎn)，與皮膚貼合緊密，不易脫出有關(guān)［24］。并且選用小型號(hào)留置針并發(fā)癥更少。

5 固定方法的影響與預(yù)防

INS指南［26］指出，固定要確保靜脈通路裝置的完整性，防止管路移位、脫出，而固定不能影響穿刺部位的評(píng)估和觀(guān)察，在對(duì)留置針進(jìn)行固定時(shí)，如固定的方法欠妥，可導(dǎo)致針尖在血管內(nèi)來(lái)回移動(dòng)使血小板凝聚在導(dǎo)管尖端或受損部位導(dǎo)致堵管。肖淑紅等［30］研究也發(fā)現(xiàn)，固定方法欠妥會(huì)導(dǎo)致堵管，這與國(guó)外研究一致。

通過(guò)物理學(xué)U形連通器原理，當(dāng)連通器內(nèi)只有一種液體時(shí)，在液體不流動(dòng)的情況下，U形管左右兩邊壓強(qiáng)相同，各容器液面保持相平［31］。在固定時(shí)，采用U形固定，用透明無(wú)菌貼膜以穿刺點(diǎn)為中心，將留置針Y管迂回，肝素帽位置略高于針尖位置，透明膠布固定肝素帽處，封管結(jié)束時(shí)，夾閉U型管頂端，即可減少堵管［30］。國(guó)外研究［32］則認(rèn)為，通過(guò)固定裝置，來(lái)控制導(dǎo)管座移動(dòng)，達(dá)到減少導(dǎo)管在血管內(nèi)移動(dòng)，降低了導(dǎo)管移動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，還認(rèn)為留置針導(dǎo)管自帶固定翼比I型留置針用添加思樂(lè)扣固定效果更好，留置時(shí)間更長(zhǎng)，并發(fā)癥更少［33］。

6 患者疾病、藥物的影響與預(yù)防

當(dāng)患者輸入的藥物刺激性強(qiáng)，滲透壓、濃度過(guò)高，使血管內(nèi)膜造成損害，當(dāng)溶質(zhì)濃度較高，物質(zhì)顆粒較大，粘連在血管內(nèi)壁，易引起堵管［3，20］；當(dāng)發(fā)生藥物配伍禁忌時(shí)，因溶媒改變，引起藥物溶解度及pH改變，產(chǎn)生沉淀、渾濁，造成不溶性顆粒等，造成堵管。腦血管患者血液黏稠度高，血流緩慢，靜脈壓高或外周循環(huán)障礙［10］，拔針時(shí)血管內(nèi)壓力大于靜脈留置針內(nèi)壓力，使血液回流到套管內(nèi)，形成血栓，導(dǎo)致堵管。COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者長(zhǎng)期缺氧，導(dǎo)致血紅蛋白升高，血黏度增加［34］，均會(huì)導(dǎo)致留置針堵管。

針對(duì)以上易堵管的因素，可考慮對(duì)長(zhǎng)期輸液化療的患者使用PICC，注意藥物的配伍禁忌，配液前先看藥物說(shuō)明書(shū)或運(yùn)用專(zhuān)科靜脈常用藥物配伍禁忌速查表［35］，使用粉劑藥物時(shí)必須將其全部溶解，從而減少不溶性顆粒，在輸液時(shí)運(yùn)用精密輸液器因其具有雙層過(guò)濾介質(zhì)，納污能力強(qiáng)，過(guò)濾精度高，可濾過(guò)直徑小于等于5μm的微粒［36］，有效預(yù)防堵管帶來(lái)的不利影響。另一方面，從患者自身和封管液的濃度方面入手，專(zhuān)科疾病除需合理選擇封管液還需從藥物濃度、溶解性方面考慮效果。

7 健康教育相關(guān)性因素的影響與預(yù)防

臨床護(hù)士工作量大而繁忙，健康教育及重視程度不夠，對(duì)患者進(jìn)行穿刺后，簡(jiǎn)單為患者講解，無(wú)法有效預(yù)防留置針回血和堵管，患者活動(dòng)過(guò)度可使留置針在血管內(nèi)移動(dòng)致靜脈血流不暢，使套管尖端血液凝固［3］，患者的依從性、理解力、文化程度均會(huì)導(dǎo)致留置針堵管。對(duì)于科室新進(jìn)人員、實(shí)習(xí)生、規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員、轉(zhuǎn)科人員、科室管理者、教學(xué)老師，未對(duì)留置針的知識(shí)及操作進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)，未進(jìn)行集中強(qiáng)化學(xué)習(xí)，導(dǎo)致不同的操作方法，增加了留置針堵管概率，縮短了留置時(shí)間。

因此，對(duì)新入職的護(hù)士應(yīng)重視相關(guān)知識(shí)技能培訓(xùn)，細(xì)化健康教育，醫(yī)學(xué)院校和臨床護(hù)理者應(yīng)重視和規(guī)范在校、實(shí)習(xí)、規(guī)培和入職期間關(guān)于靜脈留置針的知識(shí)與訓(xùn)練，落實(shí)技術(shù)準(zhǔn)入［37］，提高靜脈留置針的留置時(shí)間，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者滿(mǎn)意度。針對(duì)臨床護(hù)理工作量大的問(wèn)題，可通過(guò)讓使用留置針的患者和家屬統(tǒng)一定時(shí)觀(guān)看留置針知識(shí)宣傳片［38］，提高患者依從性。也可制定健康教育手冊(cè)，讓患者自行閱讀，然后根據(jù)患者文化層次不同分層宣教，使患者充分掌握靜脈留置針的防護(hù)知識(shí)。

8 小結(jié)

靜脈留置針堵管是臨床工作中常見(jiàn)的問(wèn)題，預(yù)防并減少堵管的發(fā)生，需要護(hù)理人員采用循證護(hù)理的方法從多方面預(yù)防，針對(duì)不同疾病的患者和使用不同的藥物，合理使用靜脈留置針并妥善固定，選用合適的封管液種類(lèi)、劑量、濃度、封管速度和頻次，運(yùn)用正確的夾閉部位和手法，加強(qiáng)對(duì)患者相關(guān)知識(shí)的健康宣教，提高穿刺技術(shù)等進(jìn)行干預(yù)。