張 苗，鄧小玲

（1.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣東廣州 510010；2.長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434100）

經(jīng)口寰樞椎復(fù)位鋼板（transoral atlantoaxial reduction plate，TARP）系統(tǒng)是近年來國(guó)內(nèi)自行研制的上頸椎前路手術(shù)器械，集松解、減壓、復(fù)位、固定功能于一身，在治療枕頸畸形、顱底凹陷癥及難復(fù)性寰樞椎脫位等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［1］。由于TARP手術(shù)采用經(jīng)口入路，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度較高，圍手術(shù)期護(hù)理有其獨(dú)特的要求和難度［2］。本研究旨在研究國(guó)內(nèi)TARP手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理?，F(xiàn)綜述如下。

1 術(shù)前護(hù)理

由于TARP手術(shù)采用經(jīng)口入路，手術(shù)方式特殊，其圍手術(shù)期護(hù)理與手術(shù)能否順利進(jìn)行以及患者預(yù)后效果密切相關(guān)。術(shù)前護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容包括術(shù)前評(píng)估、口腔護(hù)理、術(shù)前訓(xùn)練及建立人工氣道。

1.1 術(shù)前評(píng)估 王建華等［3］認(rèn)為應(yīng)根據(jù)頸椎攝片及MRI等檢查結(jié)果對(duì)病情進(jìn)行綜合評(píng)判，判斷患者有無上頸椎骨折脫位、是可復(fù)性脫位還是難復(fù)性脫位、有無合并脊髓神經(jīng)壓迫、有無全身其他疾病或經(jīng)口入路手術(shù)禁忌癥。近年來，隨著對(duì)TARP手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因的深入研究，術(shù)前評(píng)估越來越全面，除以上幾項(xiàng)內(nèi)容外，章凱等［1］認(rèn)為應(yīng)評(píng)估手術(shù)置釘?shù)陌踩院涂尚行?、患者有無口鼻咽及肺部疾病，有無吸煙史及氣道狀況等，并提出將術(shù)前有吸煙史、存在肺部疾病的患者、肥胖、下頜骨窄小、舌根后墜、懸雍垂后墜等氣道入口狹窄的患者視為高危人群。

1.2 口腔護(hù)理 TARP手術(shù)最易發(fā)生且最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是感染［4］。由于手術(shù)入路方式為經(jīng)口，口腔潔凈程度與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生直接相關(guān)。因此，充分、嚴(yán)格的口腔護(hù)理是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

1.2.1 口腔護(hù)理液 早期研究［5-7］認(rèn)為，術(shù)前可采用0.02%洗必泰、0.05%氯已定溶液、口靈、0.05%呋喃西林、1：4朵貝爾液、3%硼酸、0.2%滅滴靈液、西比利昂漱口液、0.5%碘伏、無菌生理鹽水、慶大霉素或西吡氯銨等口腔護(hù)理液漱口。目前研究［8］認(rèn)為術(shù)前應(yīng)采用0.05%氯已定溶液進(jìn)行漱口。

1.2.2 口腔護(hù)理次數(shù) 目前，大部分研究認(rèn)為術(shù)前口腔護(hù)理的次數(shù)為每日 3次。孫彥冰［9］、陳彩娥［10］、高松等［11］認(rèn)為，術(shù)前口腔護(hù)理的次數(shù)為每日4次。張衛(wèi)民等［12］、孫儉娟［13］認(rèn)為，術(shù)前行口腔護(hù)理 3～5次，漱口時(shí)間為起床后、三餐后及睡覺前。近期，羅愛武等［14］提出，應(yīng)根據(jù)口腔潔凈程度決定術(shù)前口腔護(hù)理的頻率。

1.2.3 口腔護(hù)理開始時(shí)間 為保證術(shù)前口腔潔凈程度，除術(shù)前常規(guī)去口腔科潔牙外，還會(huì)讓患者在術(shù)前口服甲硝唑和采用0.05%氯已定漱口。早期研究［15］認(rèn)為，術(shù)前1周采用0.05%氯已定漱口液漱口，術(shù)前3 d給予患者甲硝唑口服。后期研究認(rèn)為，術(shù)前1周給予患者甲硝唑口服，術(shù)前第3天開始用0.05%氯已定行口腔護(hù)理［16］。目前最新的研究觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)該在術(shù)前對(duì)患者口咽分泌物進(jìn)行常規(guī)培養(yǎng)及計(jì)數(shù)，根據(jù)其口腔清潔狀況確定口服甲硝唑和漱口開始的時(shí)間［14］。

1.3 術(shù)前訓(xùn)練 為了提高患者對(duì)術(shù)后病情的適應(yīng)性，降低術(shù)后并發(fā)癥并解決由于氣管插管導(dǎo)致患者無法和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通等問題，TARP手術(shù)患者術(shù)前必須開展系列訓(xùn)練。早期研究中，術(shù)前訓(xùn)練多涉及張口訓(xùn)練及枕頸仰臥位訓(xùn)練［17］。目前，隨著人文護(hù)理的發(fā)展以及對(duì)TARP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因的深入研究和探討，非語言訓(xùn)練、大小便訓(xùn)練、佩戴頸圍、口腔護(hù)理訓(xùn)練、喚醒試驗(yàn)、呼吸系統(tǒng)訓(xùn)練逐漸被納入TARP患者術(shù)前訓(xùn)練必備項(xiàng)目［18-19］。

1.4 建立人工氣道 由于手術(shù)切口位于咽后壁，術(shù)后不可避免會(huì)出現(xiàn)局部組織水腫甚至出血或形成血腫，故術(shù)前需常規(guī)留置氣管導(dǎo)管。早期對(duì)于行TARP手術(shù)的患者，考慮到手術(shù)視野等問題，多選擇氣管切開［20］。隨著對(duì)TARP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因的深入研究發(fā)現(xiàn)［21-22］，氣管切開是導(dǎo)致TARP患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎和低鈉血癥的重要原因。目前，經(jīng)鼻氣管插管已取代氣管切開。

2 術(shù)后護(hù)理

TARP術(shù)后護(hù)理質(zhì)量與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。其重點(diǎn)內(nèi)容包括術(shù)后口腔護(hù)理、氣道管理、鼻飼開始時(shí)機(jī)、并發(fā)癥的預(yù)防及功能鍛煉。

2.1 口腔護(hù)理 由于經(jīng)口咽部手術(shù)為污染切口，術(shù)后嚴(yán)格有效的口腔護(hù)理是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵。

2.1.1 口腔護(hù)理次數(shù) 早期，張志榮［17］、李桂芝等［23］提出，術(shù)后口腔護(hù)理每日2次，以保證咽后壁傷口清潔。隨后劉素云［24］、張衛(wèi)民等［12］提出，術(shù)后口腔護(hù)理護(hù)理每日 3次。目前，楊芳等［8］、劉秀梅等［25］則認(rèn)為術(shù)后口腔護(hù)理每日6次，可有效預(yù)防口腔炎癥和消腫?？谇蛔o(hù)理次數(shù)過多，不僅會(huì)導(dǎo)致口腔黏膜的損傷，還會(huì)加重護(hù)理人員的工作量，次數(shù)過少，又不能保證口腔的潔凈程度，易引發(fā)傷口的感染。臨床上，應(yīng)根據(jù)咽拭子試驗(yàn)對(duì)口腔分泌物進(jìn)行常規(guī)培養(yǎng)及計(jì)數(shù)，以決定口腔護(hù)理的頻率。

2.1.2 口腔護(hù)理方法 由于手術(shù)切口位于咽后壁，口腔護(hù)理方法直接影響口腔護(hù)理的效果，正確有效的口腔護(hù)理方法可充分清潔口腔內(nèi)部，減少細(xì)菌的滋生。早期，為保證口腔清潔，多采用無菌棉球或無菌棉簽按基礎(chǔ)護(hù)理中口腔護(hù)理的方法沾用5倍量溫水稀釋的氯已定溶液進(jìn)行擦洗［4］。近期，孫彥冰［9］則提出，可采用慶大霉素8萬U加生理鹽水40 mL進(jìn)行口腔灌洗。從口腔側(cè)面注入口腔進(jìn)行沖洗，再?gòu)目谇粌蓚?cè)頰部用負(fù)壓吸出，壓力不可過大，以0.02 kPa為宜，避免刺激傷口。

2.2 氣道管理 術(shù)后由于切口水腫等原因，需常規(guī)留置氣管導(dǎo)管?；颊吆粑赖墓芾砼c術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。氣道管理的重點(diǎn)內(nèi)容包括氣管插管拔除時(shí)機(jī)和呼吸道霧化。

2.2.1 氣管插管拔除時(shí)機(jī) 早期觀點(diǎn)［25-26］認(rèn)為，TARP術(shù)后7～10 d咽后壁傷口基本愈合才能拔除氣管插管。隨后研究發(fā)現(xiàn)，氣管導(dǎo)管留置時(shí)間過長(zhǎng)（＞4 d）易發(fā)生肺部感染，故逐漸提出TARP術(shù)后的患者應(yīng)早期拔除氣管插管。近期，戴建強(qiáng)等［27］提出，TARP術(shù)后經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管拔除的指征和方法，應(yīng)根據(jù)患者的病情，及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估，盡早拔除氣管插管，減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生。

2.2.2 呼吸道霧化 早期研究［7，28］多采用地塞米松+慶大霉素8萬U+α-糜蛋白酶5 U進(jìn)行口腔護(hù)理，每日3～4次霧化。后期研究［29］發(fā)現(xiàn)，抗生素霧化吸入可能引起耐藥菌株增加、霉菌感染和菌群失調(diào)等問題，隨后逐漸提出采用異丙托溴銨、沐舒坦、特布他林進(jìn)行氧氣霧化吸入，每日3次霧化［25］。

2.3 鼻飼開始時(shí)間 由于手術(shù)傷口位于咽后壁，手術(shù)當(dāng)日需常規(guī)留置胃管，保證患者營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)傷口的愈合。關(guān)于鼻飼開始時(shí)間，各研究不一。劉素云［24］、劉秀梅等［25］、楊曉敏等［30］認(rèn)為全身麻醉 4～6 h，即可行鼻飼飲食。印紅霞等［7］、朱艷艷等［31］認(rèn)為，術(shù)后第2天開始注入流質(zhì)飲食。胡淑云等［32］則提出，術(shù)后留置胃腸減壓3 d，3 d后開始鼻飼飲食。

2.4 并發(fā)癥預(yù)防 前期，對(duì)于TARP術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)研究較少，近年來逐漸增多，主要包括術(shù)后肺部感染、低鈉血癥、腦積液漏、切口感染及急性呼吸道梗阻。羅愛武等［14］提出，術(shù)后可采取半坐位，加強(qiáng)人工氣道、中心靜脈及尿管評(píng)估，明確拔管指征，及時(shí)拔除氣管插管，密切觀察手術(shù)切口，保持咽后壁切口潔凈、干燥等措施預(yù)防感染。

2.5 功能鍛煉時(shí)機(jī) 術(shù)后功能鍛煉，可以降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者身體恢復(fù)。早期觀點(diǎn)［15］認(rèn)為，術(shù)后7～14 d護(hù)士協(xié)助患者在床上做四肢肌力訓(xùn)練，術(shù)后14～21 d可下床活動(dòng)。隨后，孫彥冰［9］提出，TARP術(shù)后8 d下床，下肢負(fù)重與行走的功能恢復(fù)較好。曾采采等［33］提出患者術(shù)后6 h即可開始進(jìn)行手指及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)、足趾及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后第1天即可做肢體抬高，關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3 d即可佩戴頸圍床上坐起活動(dòng)。金波娜等［28］則認(rèn)為，術(shù)后第1～2天可以佩戴頸圍半坐臥位，術(shù)后第4天可起床活動(dòng)。臨床上，功能鍛煉應(yīng)盡早開始，但應(yīng)結(jié)合患者病情、體質(zhì)及適應(yīng)能力循序漸進(jìn)，以患者不感到勞累為宜。

3 小結(jié)

隨著工農(nóng)業(yè)及交通建筑業(yè)的迅速發(fā)展，寰樞椎病變損傷導(dǎo)致不穩(wěn)的患者日漸增多［34］。隨著TARP術(shù)式的改進(jìn)和數(shù)字骨科的運(yùn)用［35］，其圍手術(shù)期護(hù)理方法也需要不斷的更新和改進(jìn)，急需形成統(tǒng)一、規(guī)范、科學(xué)、具有臨床適用性的TARP手術(shù)圍手術(shù)期規(guī)范化護(hù)理方法，供臨床應(yīng)用和參考。