葉旭春

（海軍軍醫(yī)大學護理學院，上海 200433）

向患者提供安全有效的衛(wèi)生保健服務始終是各國衛(wèi)生保健服務的根本宗旨。為促進患者安全，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）及各國相關機構做出了諸多積極的努力，其中由WHO世界患者安全聯(lián)盟于2004年啟動的“患者參與患者安全”（patient for patient safety，PFPS）項目［1］即為其中的重要舉措之一。近年來，PFPS項目取得了諸多卓有成效的成果，對促進患者安全起到了積極的推進作用。隨著科學技術在醫(yī)學領域應用的不斷進步、人們對自身健康關注的日益增加，社會老年化的加劇，以及當前我國醫(yī)療改革的不斷深入，PFPS也面臨著諸多挑戰(zhàn)。

1 PFPS緣起

PFPS可追溯至20世紀60—80年代患者權利運動的興起，參與權作為患者的基本權利受到了社會的普遍關注和重視。1978年，WHO發(fā)出“患者有權利也有責任參與自身健康照護”的倡議，強調(diào)“選擇權、參與權和尊嚴”是個體的合法權利［2］。此后，各個國家和地區(qū)也紛紛出臺了系列政策以保障患者參與的權利，但此階段患者參與主要關注患者參與醫(yī)療決策、醫(yī)療護理方案選擇等內(nèi)容。1999年，美國醫(yī)學研究所發(fā)布“是人，孰能無錯”的研究報告［3］，該報告引起了衛(wèi)生體系內(nèi)外對醫(yī)療安全和患者安全問題的廣泛關注與思考。為此，WHO啟動了諸多促進患者安全的研究與實踐舉措。其中，WHO世界患者安全聯(lián)盟于2004年啟動的PFPS項目［1］強調(diào)患者不僅僅是醫(yī)療衛(wèi)生保健的接受者，也應該是積極的監(jiān)督者和參與者，指出患者可以在預防和保障患者安全中起到重要作用，呼吁促進患者參與患者安全，并致力于在全球范圍內(nèi)形成一個由患者代表主導，包括患者、家屬、醫(yī)務人員和政策制定者等在內(nèi)的國際網(wǎng)絡平臺［4-6］。此后，WHO在其歷次發(fā)布的“世界患者安全行動計劃”中均把PFPS列為第2項行動計劃，倡導鼓勵患者主動參與患者安全維護［6］。

2 PFPS研究進展

2.1 PFPS內(nèi)涵擴展 早先，WHO推動患者安全的基本理念在于“無損于患者為先”［4，6］。因此，PFPS最初的目標在于促進對患者在預防和保障患者安全中的重要作用的認識，促進患者參與患者安全管理，尤其在預防臨床患者安全不良事件方面發(fā)揮積極作用，如促進患者參與用藥安全、跌倒預防、身份識別、監(jiān)督醫(yī)護人員洗手等［7-8］；同時，也鼓勵患者通過各種途徑主動報告患者安全不良事件，以此對保障患者安全起到監(jiān)督作用［9］。但隨著人們對患者安全概念認識的擴展，患者安全已從具體安全不良事件的預防擴展為“將衛(wèi)生保健相關的不必要傷害減少到可接受的最低程度的風險控制過程”［10］。因此，PFPS的內(nèi)涵也隨之擴展為患者參與所有保障患者安全的健康照護活動［11］。Johnston等［11］指出，PFPS是指患者通過參與的行為，協(xié)助醫(yī)療服務者減少和避免危害患者健康的一切醫(yī)療過失。葉旭春等［12］采用扎根理論研究提出“互動式參與患者安全”的理論框架，指出PFPS是“患者在經(jīng)歷醫(yī)療診治和疾病復健過程中，通過建立醫(yī)患間彼此信任、獲得充分的相關信息、暢通醫(yī)患間互動溝通，以及獲得家屬和醫(yī)方的有力支持，綜合采用決策性參與、照護性參與、訴求性參與的策略，理性參與保障患者自身安全和健康的互動過程?！?/p>

此外，PFPS內(nèi)涵擴展還體現(xiàn)在患者參與主體的擴大。PFPS最初主要鼓勵患者自身參與安全防護，此后逐漸擴展至家庭成員、照顧者，甚至社會支持政策等。Carman等［13］提出“患者參與多維框架”，指出患者參與應是包括個體直接照護、組織機構的設計與監(jiān)管以及政策制定等多維度的咨詢、參與和合作共享的持續(xù)參與過程。2014年，WHO在日內(nèi)瓦召開“全球患者與家庭參與行動框架”專家論證會，會議形成患者與家庭參與專家共識，指出患者參與應是包括患者及其代言人、衛(wèi)生服務提供者、政策制定者、研究者和社區(qū)等在內(nèi)的共同參與［14］。由此可見，PFPS已不僅僅是患者自身參與安全防護，而是已擴展為以保障患者安全為核心目標，多維度、多內(nèi)涵的融患者及家庭、醫(yī)療機構及社會為一體的持續(xù)參與過程。

2.2 PFPS內(nèi)容豐富

2.2.1 參與安全防護 這是PFPS的最初核心內(nèi)容，主要包括患者參與醫(yī)院感染控制、身份核查，以及醫(yī)療護理安全不良事件預防等，如跌倒、壓瘡、導管意外等的預防［8-9，15］。手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染的最簡單、最有效的方法，是WHO頒布的“患者安全行動綱領”中提出的“三大全球患者安全挑戰(zhàn)”之首［6］。為此，WHO先后頒發(fā)了“手衛(wèi)生全球指南”［16］和“手衛(wèi)生的5個時刻”［17］，除了規(guī)范醫(yī)護人員及時、正確洗手外，WHO鼓勵患者參與監(jiān)督醫(yī)護人員洗手，以促進臨床醫(yī)院感染的控制。盡管文獻提示患者參與監(jiān)督洗手有助于提高醫(yī)護人員洗手依從性［18-19］，但諸多研究提示患者參與監(jiān)督洗手的意愿普遍低于參與其他照護性活動［20］。

2.2.2 參與不良事件報告 研究提示，患者參與有利于不良事件的防范。Weingart等［21］通過電話回訪2 025例住院患者，并對其中788例患者的病歷資料查

閱分析，發(fā)現(xiàn)患者參與情況與其經(jīng)歷的不良事件發(fā)生率成反比。2005年，WHO頒布“不良事件報告與學習系統(tǒng)指南”［22］，旨在推進各成員國開展全國性或機構性的不良事件報告與學習系統(tǒng)建設，鼓勵醫(yī)護人員及醫(yī)療機構廣泛開展非懲罰性的不良事件報告和學習，該指南同時也鼓勵從患者投訴的醫(yī)療糾紛事件中發(fā)現(xiàn)不良事件并進行追蹤分析和系統(tǒng)學習，以便從經(jīng)驗教訓中學習，改進系統(tǒng)設計和醫(yī)院安全文化，進而改善患者安全。此后，也有機構和醫(yī)院在其網(wǎng)站推出患者參與不良事件報告系統(tǒng)，或在患者出院后進行滿意度調(diào)查的同時，鼓勵患者參與報告其所經(jīng)歷的不良事件。另一方面，醫(yī)院和醫(yī)護人員還通過鼓勵患者及時報告藥物不良反應、醫(yī)療護理不良事件、并發(fā)癥等，及時發(fā)現(xiàn)安全問題并采取有效防范措施，以此進一步保障患者安全［19-20］。

2.2.3 參與用藥安全 研究提示，患者可通過參與藥物核查、獲取藥物信息、與醫(yī)護人員及時溝通用藥反應等方式，參與用藥管理，進而促進用藥安全［23］。同時，居家患者的家庭成員和/或照顧者參與督促患者用藥，也對提高患者服藥依從性起到積極作用［24］。但是，WHO指出，安全用藥依然是全球面臨的重大患者安全問題之一。2017年，WHO啟動第3項“全球患者安全挑戰(zhàn)：安全用藥”，其基本目標是通過評估現(xiàn)狀、構建改進框架、推出安全用藥指南、提升各方意識，賦權患者、家庭和照護者等措施，以期在5年內(nèi)使得全球嚴重的、可避免的用藥安全相關損害減少50%［25］。其中，對患者及其家庭成員或照顧者的賦權將成為WHO推進安全用藥的重要舉措之一。尤其在我國，隨著社會老齡化的到來，老年慢性病患者服用多種藥物［24］、社區(qū)老年人自我藥療等［26］安全問題日益受到關注，如何促進這些患者安全、有效地用藥，其用藥安全受到哪些因素影響等問題都值得深入探討。Linsky等［27］采用質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，許多長期服用多種藥物的患者希望能停止服用一些不必要的藥物，但由于缺乏和醫(yī)師的溝通，患者參與用藥決策的意愿未能充分體現(xiàn)。Caughey等［28］也發(fā)現(xiàn)，患有多種疾病的患者參與藥物選擇時，其意愿并不直接受到其感知到的藥物干預獲益程度的影響，而是主要受其感知到的藥物不良反應的類型和嚴重程度的影響。

2.2.4 參與診治決策 研究提示，一方面，患者可通過主動提供自身疾病相關信息（如既往疾病及家族史、用藥史、過敏史等）、與醫(yī)護人員溝通交流、自我報告癥狀等協(xié)助醫(yī)師獲得正確診斷。Kaelber等［29］指出，醫(yī)患間信息交流有助于患者安全。Kullberg等［30］發(fā)現(xiàn)醫(yī)患間缺乏有效交流可影響患者參與水平和患者滿意度，繼而影響醫(yī)療安全。

另一方面，患者還可參與醫(yī)療護理相關決策，包括診治方案的選擇、手術與有創(chuàng)診治的知情同意、參與不同治療方案的決策等。這既是患者權利的體現(xiàn)，也是保障患者安全、提升患者就醫(yī)體驗的重要舉措。共享決策（shared decision making，SDM）是近年來受到普遍認可的患者參與決策的模式，是指醫(yī)、患雙方共同合作，以醫(yī)患雙方的信息分享為前提，圍繞患者的個體情況選擇適合該患者的最佳照護方案的過程［31］。研究證明，SDM可有效降低腫瘤、心血管疾病等患者的決策沖突，改善患者的焦慮、抑郁等負性情緒，提高患者的治療效果，增強患者滿意度［31-32］。但SDM的實際參與水平受諸多因素的影響。某針對美國近萬名癌癥患者的調(diào)查報道［33］顯示，47%的癌癥患者采取 SDM，40%是由患者做決策，而完全由醫(yī)師做決策占13%。但國內(nèi)研究顯示，雖然患者參與意愿很高，但是臨床存在較多家屬代表患者決策的情況［34］。

2.2.5 參與健康管理 隨著人們健康意識與權利意識的增強，患者通過參與疾病與治療相關信息獲取、配合診療方案實施、參與自我照護管理、參與康復鍛煉、自我報告結局等形式參與健康管理與健康照護也日益常見。國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)，患者參與健康照護對有效提升其疾病相關知識、提高康復鍛煉依從性、減輕患者負性情緒、改善患者的健康結局等有積極意義［21，35］。互動式患者參與患者安全框架理論指出，患者參與既可以保障患者安全，也可讓患者在參與中學習，體驗到個人成長［12］。

近年來，患者自我報告結局作為一種綜合性的、患者自陳報告的患者參與形式受到關注。袁長蓉等引入了美國國立健康醫(yī)學中心于2004年研發(fā)的患者自我報告結局測量信息系統(tǒng)（patient-reported outcomes measurement information system，PROMIS），探討了其各簡表在中國兒童腫瘤患者中的應用，為下一步促進兒童腫瘤患者及其父母參與兒童的健康照護提供了理論依據(jù)和實踐工具［36］。

2.3 PFPS意愿各異 一方面，患者整體上愿意參與安全防護，但其參與程度受參與內(nèi)容影響。Waterman等［37］發(fā)現(xiàn)，91.0%的患者認為自己能在安全防護中起作用，多數(shù)患者非常愿意了解照護相關的問題（85.0%）及咨詢用藥（75.0%），而只有少數(shù)患者敢于要求醫(yī)護人員在治療前確認自己姓名（38.0%），僅有17.0%的患者要求醫(yī)師在手術部位做標記，只有5%的患者敢于在治療前詢問醫(yī)護人員是否洗手。李娟［38］研究顯示，83.0%的患者表示非常愿意主動向醫(yī)師、護士了解疾病診療信息，而只有36.0%的患者愿意對用藥的正確性、注意事項等提出疑問。巫雅萍等［39］發(fā)現(xiàn)，患者參與意愿因參與內(nèi)容而異，以參與信息互動的意愿最高，而參與訴求意愿最低。

另一方面，患者的實際參與行為低于參與意愿。巫雅萍等［39］、吳清［40］發(fā)現(xiàn)，患者在參與信息互動、參與決策、參與訴求等維度方面，其參與意愿均顯著高于實際參與行為。除人口統(tǒng)計學因素外，吳清［40］通過結構方程模型分析了患者參與健康照護的影響因素，發(fā)現(xiàn)患者參與態(tài)度、感知的醫(yī)方促進患者參與程度（醫(yī)方支持）、健康素養(yǎng)3個外因變量可聯(lián)合解釋患者參與健康照護意向43.6%的變異，患者參與態(tài)度、感知的醫(yī)師促進患者參與程度（醫(yī)方支持）、健康素養(yǎng)、對醫(yī)師的信任、參與健康照護意向5個變量可聯(lián)合解釋患者參與健康照護行為57.5%的變異?？梢?，患者態(tài)度、醫(yī)患信任、醫(yī)方支持、健康素養(yǎng)等可影響患者參與健康照護的意愿和行為。

2.4 促進患者參與策略多維 鑒于患者參與對患者安全的促進作用的共識，各種促進PFPS的策略也日益增多，包括來自國家和機構層面、醫(yī)院層面、醫(yī)護人員層面等多維度。首先，各國及WHO等機構頒布了有關政策對患者參與權、患者參與健康管理及維護自身安全給予支持［1］，美國、英國、加拿大、歐盟等還成立了國家患者安全相關機構，通過資料宣傳、官方網(wǎng)站、科普視頻、患者安全意識周社區(qū)活動等致力于促進患者和公眾參與自身健康安全管理［29-30，41］。2007年始，借鑒JCI的做法，結合我國患者安全的現(xiàn)狀，中國醫(yī)院協(xié)會數(shù)次頒布了“國家患者安全目標”［42］，其中一個目標即為“鼓勵患者參與醫(yī)療安全”，提出各醫(yī)院應通過“為患者提供健康知識教育、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理、教育患者提供真實病情和真實信息，公開醫(yī)院接待患者的投訴部門、方式及途徑”等措施鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。此后，醫(yī)院層面通過構建適宜的患者安全文化、組織患者安全相關培訓、建立鼓勵患者參與相關制度等舉措促進患者參與安全保障，如邀請患者參與身份核查、藥物核對、手術部位確認等［43］。此外，醫(yī)護人員的鼓勵對促進患者參與安全管理也起到重要作用，李曉芳［44］研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員對患者參與安全管理持謹慎支持態(tài)度，且主要鼓勵患者參與照護性活動。Davis等［45］發(fā)現(xiàn)，若患者受到醫(yī)護人員的鼓勵，會樂意詢問更多的問題。因此，醫(yī)護人員持開放鼓勵的態(tài)度，表示出有誠意、有意愿、有時間與患者溝通，都可對患者參與起到積極鼓勵作用［44-45］。

3 PFPS展望

3.1 互聯(lián)網(wǎng)+時代PFPS的挑戰(zhàn) 當今社會科學技術日新月異的發(fā)展為PFPS提供了強有力的技術支持，移動互聯(lián)網(wǎng)時代的到來、民眾文化水平的提高、智能手機的普及應用，尤其近年來移動醫(yī)療技術的迅猛發(fā)展等，使得使用互聯(lián)網(wǎng)+技術來實現(xiàn)預約掛號、費用支付、尋醫(yī)問藥、遠程醫(yī)療、隨訪服務和健康管理等［46］成為現(xiàn)實，為患者參與安全管理和健康照護提供了新的可能。Young等［47］指出，采用計算機系統(tǒng)提供藥物信息可能是未來滿足患者信息需求的有效途徑。?kerlind等［48］采用質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，居家老年患者使用電子居家保健產(chǎn)品可提高患者安全。

但并非所有患者都愿意應用移動醫(yī)療技術參與健康照護和安全保障，尤其是一些老年患者對新生事物的接受度有限，存在對移動醫(yī)療技術安全性的擔心，以及受視力、身體健康等因素的影響，對采用互聯(lián)網(wǎng)、移動醫(yī)療技術參與患者安全并不熱心。趙麗等［35］研究發(fā)現(xiàn)，相較于APP版，膝關節(jié)置換術后患者更愿意采用紙質(zhì)版患者參與手冊以幫助自己參與健康照護。de Jong等［49］采用患者和藥師互動的藥師網(wǎng)站干預平臺，發(fā)現(xiàn)平臺干預未能顯著提升患者的自護水平，可能原因是患者參與上網(wǎng)及與藥師網(wǎng)絡溝通的積極性不高。美國《福布斯》雜志官網(wǎng)最近刊出的一項調(diào)查顯示，只有極少數(shù)患者愿意在APP和電子設備中分享健康數(shù)據(jù)［50］。我國2017年版患者安全十大目標特別增加了“加強醫(yī)學裝備及信息系統(tǒng)安全管理”這一目標［51］。因此，如何在運用移動醫(yī)療技術鼓勵患者參與安全管理的同時，兼顧那些不愿意、無法運用移動醫(yī)療技術參與安全管理的患者，以及如何預防過度依賴電子醫(yī)療技術而發(fā)生安全不良事件等問題都將是未來PFPS面臨的挑戰(zhàn)。

3.2 老年社會條件下PFPS的挑戰(zhàn) 當前，我國已步入老齡化社會，隨著家庭結構變遷、家庭成員減少、子女工作流動性增大等原因，高齡老人、空巢老人、失獨老人無論在醫(yī)院還是社區(qū)，其照護模式都將發(fā)生顯著改變，過去鼓勵家屬參與安全管理的做法可能面臨巨大挑戰(zhàn)。這些老人可能面臨無人陪伴就醫(yī)、獨自入院、獨居生活等現(xiàn)實問題，對其參與安全管理的意義、策略、方式方法等可能都需要重新評估與探索［52］。

3.3 新醫(yī)改背景下PFPS的挑戰(zhàn) 一方面，盡管國家有關部門從政策層面鼓勵患者參與。如中國醫(yī)院協(xié)會頒布的“十大患者安全目標”、醫(yī)院等級評審指標中，都明確鼓勵患者參與以促進患者安全保障；但患者參與需要醫(yī)患雙方的良好互動，當前我國醫(yī)改進入“深水區(qū)”，醫(yī)患關系緊張、醫(yī)患間信任不足、醫(yī)患間信息的先天不對稱、醫(yī)療服務的復雜性等因素，以及衛(wèi)生體系變革的不確定性等都有可能使患者參與在臨床實踐層面面臨諸多困難［53］。

另一方面，由于我國衛(wèi)生服務需求增長遠超出衛(wèi)生技術人員的增長。近年來，我國醫(yī)務人員超負荷工作現(xiàn)象非常普遍。據(jù)國家衛(wèi)健委統(tǒng)計，2004—2013年間，全國總診療人次、入院總?cè)藬?shù)分別增長83.15%和199.74%；而同期醫(yī)師、護士僅分別增長39.79%和112.70%［53］。《醫(yī)學界》發(fā)起的“2014年中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調(diào)查”報告顯示，53%的醫(yī)師每周工作6 d，29%每周連續(xù)工作7 d［54］。因此，在醫(yī)務人員高負荷工作狀態(tài)下，尤其在醫(yī)患關系緊張、醫(yī)患信任滑坡的大背景下，盡管國家有關規(guī)定賦予患者知情同意、參與決策等權利，但如何保障患者理性參與、如何在促進醫(yī)患共贏的基礎上實現(xiàn)患者參與，這些問題尚值得深入探究。因此，正如WHO在2013年“歐洲和世界重點醫(yī)藥問題”會議上提出的那樣，未來PFPS研究與實踐的重點應致力于“患者參與衛(wèi)生保?。翰皇菓粦摰膯栴}，而是如何參與的問題”［55］。