張 穎，劉淑花，蔡 紅

（上海市東海老年護(hù)理醫(yī)院，上海 201303）

鼻飼術(shù)，是將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃腸道內(nèi)，從管內(nèi)輸注流質(zhì)食物、水和藥物，以維持患者營(yíng)養(yǎng)和治療需要的技術(shù)[1]。我院是一所無(wú)家屬陪伴的老年護(hù)理醫(yī)院，對(duì)在院老年患者做統(tǒng)計(jì)調(diào)查得出：全院平均年齡82.24歲，男性77.54歲，女性82.72歲，當(dāng)日全院留置胃管的人數(shù)353人，占21.37%。老年人的器官組織結(jié)構(gòu)和功能先后發(fā)生變化，故往往有多種疾病同時(shí)存在[2]。我們對(duì)多病共存老年患者，經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)期間存在的護(hù)理問(wèn)題，進(jìn)行認(rèn)真分析，對(duì)規(guī)范操作予以有效管理，制定相應(yīng)的管理制度和護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，84歲，由家屬代訴“意識(shí)不清1月余，伴左側(cè)肢體活動(dòng)受限”入院。2016年6月10日患者在家出現(xiàn)呼之不應(yīng)，伴有左側(cè)肢體無(wú)力，大小便失禁，左側(cè)鼻唇溝變淺，雙眼向右凝視，立即送往地段醫(yī)院，急診行頭顱MRI提示：“腦干和兩側(cè)大腦半球多發(fā)缺血，梗塞灶，其中右側(cè)額顳枕頂葉為急性大面積腦梗塞，兩側(cè)上頜竇囊腫”，給予營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、抗血小板凝集、改善腦代謝、清除自由基、脫水抗?jié)B出等對(duì)癥治療?；颊哂懈哐獕翰∈?年，最高血壓達(dá)180/70 mmHg,口服氨氯地平片降壓效果尚可；糖尿病病史3年，隨機(jī)血糖最高達(dá)18.1 mmol/L，一直口服阿卡波糖、格列齊特降糖藥物，在地段醫(yī)院改為胰島素治療（諾和靈30R）；就診時(shí)發(fā)現(xiàn)有冠心?。ㄐ穆墒С＃?，給予美托洛爾緩釋片1/4片口服。2016年7月13日擬“1.腦梗死；2.高血壓?。?級(jí)，極高危）；3.Ⅱ型糖尿??；4.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ穆墒С＃墓δ?級(jí)）”收入我科。護(hù)理查體：患者意識(shí)模糊，帶入留置胃管，大小便失禁，全身皮膚完好無(wú)破損，首測(cè)：T：37.4℃，P：76次/min，R：18次/min；BP：110/60 mmHg。日常生活能力評(píng)定：0分（完全依賴(lài)）；管道監(jiān)控：12分，予以防導(dǎo)管滑脫監(jiān)控跟蹤一次/周；B超示：甲狀腺結(jié)節(jié)、雙腎結(jié)石、左腎積水、左側(cè)輸卵管上端結(jié)石、膀胱尿鹽沉積；雙下肢超聲示：雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成；頸部血管超聲示：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成；影像學(xué)檢查：右下肺炎癥。遵醫(yī)囑予以Ⅰ級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病流質(zhì)飲食，氣墊床，持續(xù)低流量吸氧，抗血小板凝集（拜阿司匹林）、降壓（氨氯地平）、糾正心律失常（美托洛爾）、降脂（阿托伐他汀鈣）藥物口服，降糖（諾和靈30R）皮下注射，丹紅、依達(dá)拉奉藥物靜滴。入住我院期間患者反復(fù)出現(xiàn)白細(xì)胞升高，電解質(zhì)紊亂，予以抗炎、糾正電解質(zhì)補(bǔ)液治療。入院60天病情逐漸好轉(zhuǎn)，可經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)，遵醫(yī)囑拔除胃管。

2 護(hù) 理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

①護(hù)士6：00鋪無(wú)菌護(hù)理盤(pán)（新開(kāi)啟的營(yíng)養(yǎng)液注射器一只）置于床頭柜，抽屜里另備：未開(kāi)啟的營(yíng)養(yǎng)液注射器一只、紗布一包、壓舌板一個(gè)、皮筋一個(gè)、鼻飼飲食記錄卡一張。②每日生理鹽水清潔鼻腔、口腔二次，生活不能自理或昏迷的患者嚴(yán)禁漱口。使用彈性膠布固定胃管，每日更換膠布將臉部膠布痕跡拭凈，勿貼于同一部位；使用胃管帶子時(shí)采用馬蹄形固定法，觀察耳后皮膚情況。

2.2 鼻飼操作

2.2.1 操作準(zhǔn)備：①病室內(nèi)無(wú)未處理的便盆或其他臟物，符合進(jìn)食要求。③患者意識(shí)模糊，對(duì)插管相關(guān)知識(shí)不能理解，向護(hù)工宣教注意事項(xiàng)。③鼻飼飲食時(shí)間6：00-9：00-12：00-15：00-18：00-20：00，鼻飼前翻身拍背，預(yù)防墜積性肺炎、壓瘡，抬高床頭30°～45°[3]。

2.2.2 操作流程

護(hù)士驗(yàn)證胃管在胃內(nèi)：①用注射器抽吸，見(jiàn)胃內(nèi)容物；②向胃管內(nèi)注入10 mL空氣，用聽(tīng)診器在左上腹聽(tīng)到氣過(guò)水聲；③將胃管末端置于盛水治療碗內(nèi)，無(wú)氣泡溢出[4]。護(hù)士指導(dǎo)護(hù)工注入30 mL溫開(kāi)水，再注入鼻飼液200 mL（5～10 min），最后注入30 mL溫開(kāi)水。鼻飼給藥，需將藥物研磨成細(xì)粉狀，膠囊制劑打開(kāi)膠囊，無(wú)菌水溶解，不易將腸溶藥和控釋片碾碎，果汁和牛奶分開(kāi)注入防止產(chǎn)生凝塊。固定胃管，洗手脫口罩，記錄飲食卡，告知護(hù)工保持床頭30°至少30 min。

3 建立并實(shí)施導(dǎo)管監(jiān)控管理制度

懸掛防導(dǎo)管滑脫警示標(biāo)識(shí)，做到全員重視。告知護(hù)工使用呼叫鈴、加用床欄，做好管道監(jiān)控跟蹤，每周記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄，做好班班交接。老年癡呆和意識(shí)模糊的患者時(shí)常自行抓胃管，造成胃管的脫落或移位，必要時(shí)經(jīng)家屬簽字同意后，遵醫(yī)囑使用約束帶，護(hù)士每30 min觀察一次，每2 h放松5 min，在床尾懸掛記錄卡，記錄皮膚情況。

4 營(yíng)養(yǎng)支持

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇可能會(huì)對(duì)患者存在影響，應(yīng)當(dāng)由營(yíng)養(yǎng)師結(jié)合患者病情進(jìn)行選擇，使用纖維制劑的患者營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率較高，可能與纖維制劑對(duì)腸道功能的維護(hù)有關(guān)[5]?；颊叩哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)飲食，統(tǒng)一由營(yíng)養(yǎng)師現(xiàn)配，派送到科室，護(hù)士應(yīng)放置于0℃～4℃冰箱里，時(shí)間不超過(guò)24 h，避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì)。

5 吞咽功能訓(xùn)練

腦血管疾病引起的吞咽障礙，在急性期并發(fā)率高占腦血管疾病患者的40%左右。這一時(shí)期，攝食不當(dāng)，很容易導(dǎo)致吸入性肺炎，因此有必要及早對(duì)吞咽障礙加以注意和處理。如果到慢性期吞咽障礙還有殘留10%以下的話(huà)，這表明恢復(fù)情況不好，需要專(zhuān)門(mén)治療的參與[6]。我院康復(fù)科專(zhuān)門(mén)設(shè)立了吞咽障礙治療室，康復(fù)師為患者進(jìn)行吞咽障礙篩查，為吞咽障礙進(jìn)行評(píng)分，提供吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激治療和訓(xùn)練1～2次/d，20 min/次。

6 結(jié) 論

多病共存老年患者經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)代謝極易失衡，及時(shí)給予合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，保證營(yíng)養(yǎng)充足具有重要意義。我們針對(duì)鼻胃管喂養(yǎng)的護(hù)理、規(guī)范操作予以有效管理，營(yíng)養(yǎng)師和康復(fù)師共同參與，患者從鼻飼流質(zhì)飲食，過(guò)渡到經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)（粉碎機(jī)把食物粉碎），最后成功拔管。減少了護(hù)理問(wèn)題發(fā)生的概率，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了老年患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣！