王海燕，張長玉，張國麗

（北京安貞醫(yī)院，北京 100000）

肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）是臨床常見病。由于誤診、漏診、治療不當(dāng)或反復(fù)栓塞，部分患者可遺留或發(fā)展成慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓，造成患者低氧血癥、右心功能不全，成為肺栓塞重要的病殘和病死原因[1]。因此，在有條件的醫(yī)院應(yīng)在全麻下深低溫低流量或深低溫停循環(huán)下行肺動(dòng)脈切開取栓及肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，以解除肺血管阻塞，增加肺血流量，降低肺動(dòng)脈壓，改善右心功能。該手術(shù)少見，操作難度大、風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)死亡率高[2]，對(duì)護(hù)理配合要求高，我院2010年～2016年58例手術(shù)治療的肺動(dòng)脈栓塞患者，現(xiàn)將手術(shù)配合要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組58例，男33例，女25例，年齡23～57歲，平均41歲。患者術(shù)前均有不同程度的勞力性進(jìn)行性呼吸困難，本組58例超聲心動(dòng)檢查有53例發(fā)現(xiàn)左、右肺動(dòng)脈及主肺動(dòng)脈血栓，術(shù)前血?dú)鈾z查低氧血癥52例。本組58例均經(jīng)螺旋CT檢查，證實(shí)有肺動(dòng)脈栓塞，其中23例行肺灌注掃描均證實(shí)有肺動(dòng)脈栓塞征象。

2 手術(shù)方法簡介

58例均采用雙腔氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉，取胸部正中切口，常規(guī)建立體外循環(huán)后，在深低溫低流量或深低溫停循環(huán)下，充分游離上腔靜脈，心包腔內(nèi)游離右、左肺動(dòng)脈至分叉處，取主肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈及右肺動(dòng)脈切口，由肺動(dòng)脈后壁內(nèi)膜與中膜之間建立剝離面，清除血栓，剝除增厚內(nèi)膜，直到遠(yuǎn)端有鮮紅色血液回流，剝離至亞段動(dòng)脈水平。手術(shù)時(shí)先取主肺動(dòng)脈血栓，之后取左肺動(dòng)脈血栓，并在左肺動(dòng)脈內(nèi)放入紗布，防止取右肺動(dòng)脈血栓時(shí)掉入左肺動(dòng)脈形成新的栓塞，最后取右肺動(dòng)脈血栓。用5-0 prolene線連續(xù)縫閉左、右及主肺動(dòng)脈切口，必要時(shí)應(yīng)用心包補(bǔ)片擴(kuò)大肺動(dòng)脈，防止肺動(dòng)脈狹窄，對(duì)于合并的瓣膜病或冠心病，也應(yīng)作相應(yīng)處理。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 術(shù)前訪視

術(shù)前1日訪視患者，了解病情及各項(xiàng)檢查結(jié)果，向患者介紹手術(shù)、麻醉有關(guān)的注意事項(xiàng)，由于肺栓塞患者病情重，對(duì)手術(shù)非?？謶?，患者術(shù)前易出現(xiàn)驚恐、焦慮等心理變化，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行思想溝通，減輕心理負(fù)擔(dān)，使患者情緒穩(wěn)定，減少耗氧量，積極配合手術(shù)治療。

3.1.2 術(shù)前器械及物品準(zhǔn)備

手術(shù)在百級(jí)層流潔凈手術(shù)間進(jìn)行，控制參觀人員及工作人員的出入，手術(shù)間溫度應(yīng)根據(jù)手術(shù)進(jìn)度隨時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)。

除常規(guī)準(zhǔn)備輔料和心臟外手術(shù)器械、電動(dòng)胸骨鋸等，準(zhǔn)備好?？剖中g(shù)器械包括不同型號(hào)的金屬吸引器、內(nèi)膜剝離子和取栓鉗等。協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行藥品準(zhǔn)備，并備齊各種血管活性藥品及搶救設(shè)備。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 巡回護(hù)士

保持患者體溫，用18號(hào)留置針在上肢建立靜脈通道，將心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線、導(dǎo)尿管、輸液管道等理順固定，檢查各種管道是否通暢。患者取仰臥位，肩背部墊高，以便術(shù)中充分暴露心臟，肢體安放在正常的生理位置，防止肢體局部受壓。術(shù)前檢查患者皮膚的完整性，身體下放置硅膠軟墊，防止壓瘡的發(fā)生。正確粘貼電刀負(fù)極板，防止被消毒液浸濕而造成患者燙傷。在術(shù)中進(jìn)行深低溫低流量或深低溫停循環(huán)時(shí)，及時(shí)調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度16℃～20℃，并放置冰帽以降低患者腦氧耗，進(jìn)行腦保護(hù)，主要手術(shù)步驟結(jié)束后，體外循環(huán)下患者體溫升到35℃時(shí)可取下冰帽。在整個(gè)手術(shù)過程中根據(jù)病情的變化和需要，及時(shí)添加物品，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

3.2.2 器械護(hù)士

器械護(hù)士應(yīng)提前洗手，檢查物品是否齊全，與巡回護(hù)士一起核對(duì)術(shù)中所用器械、縫針、紗布等。由于此手術(shù)器械繁多，術(shù)中應(yīng)鋪設(shè)兩個(gè)無菌臺(tái)，常規(guī)器械與特殊器械分開放置，暫時(shí)不用的器械用無菌治療巾覆蓋，使用頻率高的器械單獨(dú)放置，這樣可避免大部分器械常期暴露于空氣中。在劈開胸骨前，器械護(hù)士應(yīng)檢查胸骨鋸，并試用性能完好后備用。檢查體外循環(huán)所用插管是否合適，選擇適當(dāng)型號(hào)的主動(dòng)脈插管和上下腔插管。肺動(dòng)脈切開后及時(shí)傳遞圓頭鑷和小碗，以夾取和保留栓子，同時(shí)準(zhǔn)備取栓鉗、50 mL注射器和肝素鹽水，用以取肺動(dòng)脈分支及沖洗遠(yuǎn)端看不到的栓子，沖洗完畢后用5-0 prolene線關(guān)閉肺動(dòng)脈切口。復(fù)蘇時(shí)準(zhǔn)備好除顫器、起搏器，心臟復(fù)跳后，檢查有無出血，清點(diǎn)物品無誤，逐層關(guān)胸。術(shù)畢為保持切口的嚴(yán)密性，應(yīng)用無菌敷料粘貼。

3.2.3 術(shù)中配合體會(huì)

（1）手術(shù)的特殊性，需要深低溫停循環(huán)，為減少停循環(huán)的時(shí)間，術(shù)中配合需要準(zhǔn)確、快捷，因此要熟悉手術(shù)過程。

（2）器械的特殊性，要熟悉手術(shù)進(jìn)程，更換不同型號(hào)的吸引器、內(nèi)膜剝離子和取栓鉗等。

（3）標(biāo)本的處理，應(yīng)將左、右及主肺動(dòng)脈的栓子分別放置。

（4）要熟悉ECMO的運(yùn)用，術(shù)中如出現(xiàn)肺再灌注損傷，需要右心的輔助循環(huán)時(shí)，應(yīng)會(huì)配合置放人工心臟。

（5）清點(diǎn)紗布、器械要準(zhǔn)確，術(shù)中為防止再栓塞，常會(huì)使用紗布臨時(shí)放入已取過的血管中。

4 討 論

肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫手術(shù)是治療重癥慢性肺動(dòng)脈栓塞的首選方法[3]，隨著手術(shù)技術(shù)及圍手術(shù)期處理的完善，病死率已明顯下降[4]。此手術(shù)對(duì)護(hù)理要求高，護(hù)理人員一定要具有高度的責(zé)任心，由于此手術(shù)時(shí)間長，所需的器械物品種數(shù)目多，術(shù)中一定要清點(diǎn)物品無誤。配合手術(shù)的護(hù)士要具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，此手術(shù)操作復(fù)雜，因此要熟悉手術(shù)步驟，在器械、物品的準(zhǔn)備方面要考慮周全，術(shù)中熟練密切配合醫(yī)生，縮短手術(shù)時(shí)間，為搶救患者生命爭分奪秒。要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，避免感染并發(fā)癥的發(fā)生。