謝利坤 陳銘奇 張瑜 黃俊山(審校)

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué),福州，350122； 2.福建省中醫(yī)藥研究院睡眠研究中心、福建省中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福州，350003)

隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的加快，激烈的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，來自家庭、工作、生活、社會(huì)的種種因素不斷困擾人們，導(dǎo)致了失眠者增多。目前，在我國約有3億成年人患失眠，嚴(yán)重影響人們的身心健康及生活質(zhì)量[1]。

失眠屬于中醫(yī)“不寐”范疇，歷來多以陰陽失交、心神失養(yǎng)等立論，治療多用養(yǎng)心安神之品。黃俊山教授認(rèn)為失眠以“肝郁失疏、心神不寧或肝血虧虛、心神失養(yǎng)”為基本病機(jī)[2]，在臨床上運(yùn)用“疏肝理氣解郁，養(yǎng)血寧心安神”的基本思路治療本病。在辨證論治、遣方配伍用藥時(shí)，常依據(jù)“七情和合”原則，按相須、相使、相畏、相殺的藥對(duì)組合，起到協(xié)同或拮抗效應(yīng)，常獲良效。筆者有幸隨導(dǎo)師臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)將導(dǎo)師黃俊山教授治失眠常用藥對(duì)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)一二，以供同道參考。

1 疏肝解郁

肝藏血，血舍魂，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，七情太過與不及皆可影響及肝，致疏泄失司，氣機(jī)逆亂、情志抑郁，從而肝不藏魂，魂不守舍則易夜臥不安，驚駭多夢(mèng)?，F(xiàn)代社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，來自工作、學(xué)習(xí)、生活等多方面的壓力，容易出現(xiàn)焦慮、擔(dān)憂等異常情緒，疏解不及導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，久則易郁而化火。黃俊山教授指出“肝郁”致不寐常有兩個(gè)特點(diǎn)，一是肝氣郁結(jié)，多見于女性，由于情志不暢，不能排解，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝失疏泄則氣機(jī)逆亂，陰陽不交而不寐；二是肝郁化火，多見于男性，性情暴躁，氣郁化火，火性炎上，擾亂心神則不得臥；臨床上常運(yùn)用甘松-郁金、柴胡-白芍，治以疏肝柔肝理氣，從而解郁安神。

1.1 疏肝理氣解郁—甘松-郁金 甘松辛、甘，溫，歸脾胃經(jīng)，善行氣止痛、開郁醒脾?！侗静萸笞C》認(rèn)為甘松歸心經(jīng)，可解郁通陽。國醫(yī)大師朱良春經(jīng)驗(yàn)[3]指出甘松溫而不燥，甘而不滯，微辛能通，且有一作用鮮為人知，乃解郁安神也。郁金辛、苦，寒，歸心、肝、膽經(jīng)，善行氣解郁，活血涼血清心，屬入血分之氣藥，其性苦寒沉降，有清心收斂之力。蔡曉蓀[4]認(rèn)為“其性輕揚(yáng)，能散郁滯，順逆氣，上行而下達(dá)，對(duì)心肺肝腎火痰郁遏不行用之最佳”。

臨床上黃俊山教授抓住失眠患者“肝郁”的核心病機(jī)，自擬松郁安神方，重方中甘松15 g、郁金15 g合用共為君藥，意在理氣解郁安神，通過疏肝達(dá)到調(diào)暢氣機(jī)的效果，使肝疏泄有序，氣的升降出入有常，氣血和調(diào)，則人心境平和，神魂安定[5]。對(duì)于臨床上不同人群、證候，當(dāng)顧其兼夾證，如婦女失眠伴有月經(jīng)不調(diào)，常配伍香附、玫瑰花；對(duì)于木郁不達(dá)致脾虛不運(yùn)，常配伍茯苓、白術(shù)；對(duì)于肝郁化火者，可配伍梔子、牡丹皮、龍膽草；若化火已傷陰者，可加百合、麥冬滋陰清熱。

1.2 疏肝柔肝解郁—柴胡-白芍 柴胡苦、辛，微寒，歸肝、膽經(jīng)，辛行苦泄，善條達(dá)肝氣，疏肝解郁;白芍酸苦而甘，其性微寒，能養(yǎng)血柔肝，平肝止痛，行血散邪;白芍酸苦而微寒，能平肝柔肝，斂陰養(yǎng)血;白芍與柴胡的配伍，在柴胡類方中多有體現(xiàn)，如逍遙散、四逆散、柴胡疏肝散等等，黃師取三者方義，臨床上常將兩者合用，其中白芍補(bǔ)肝體而助肝用，使肝血沖和則肝柔，斂陰制柴胡辛散，可防柴胡疏肝太過；而柴胡升發(fā)陽氣，疏肝解郁，恐有劫肝陰之弊，需與芍藥合用，補(bǔ)肝血，暢肝氣，使柴胡升散而無耗傷陰血之弊端；兩藥配伍，一走一守，一氣一血，疏肝又柔肝，相得益彰，符合肝“體陰而用陽”的特性。

2 寧心安神

心主血脈，主藏神，《素問·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉”，主管人的意識(shí)、思維、情志活動(dòng)?！毒霸廊珪ぞ硎恕げ幻隆分姓f“蓋寐本乎神，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。黃俊山教授認(rèn)為“心神不寧”之不寐虛證多屬陰血不足,心失所養(yǎng);實(shí)證多為氣郁、火盛擾心所致[6]。前者各種原因所致的心神失養(yǎng)，如思慮過度耗傷心脾、肝血不足心血失充、腎水虧虛不能上濟(jì)于心，故臨床上常運(yùn)用首烏藤-合歡皮以養(yǎng)血寧心安神；后者各種病理因素致心神被擾，如痰熱、火、瘀血等，可根據(jù)情況加減運(yùn)用。

2.1 養(yǎng)血寧心安神—首烏藤-合歡皮 夜交藤味甘性平，歸心、肝經(jīng)，善養(yǎng)心安神。《本草正義》:“治夜少安寐”。合歡皮味甘性平，歸心、肝經(jīng)，善解郁安神。《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主安五臟，和心志，令人歡樂無憂”。黃俊山教授認(rèn)為不寐之心神不寧，實(shí)者為邪擾心神、虛者心神失養(yǎng)，虛者常責(zé)之心肝之血不足。王冰注《內(nèi)經(jīng)》云：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟，肝主血海故也”。若心血不足，肝藏血乏源，另一方面，肝有貯藏血液、助心行血的功能，若肝失藏血，亦可致心血不足或者肝陰血不足。黃師常用首烏藤30 g、合歡皮15 g以養(yǎng)血寧心安神。夜交藤與合歡皮同歸心肝二經(jīng)，前者長于養(yǎng)心安神，偏于靜心；后者長于解郁安神，偏于疏肝。二者配合，木火同治，養(yǎng)血寧心與疏肝安神結(jié)合，可收標(biāo)本兼治之功效。

2.2 收澀寧心安神—酸棗仁-五味子 酸棗仁酸、甘，平，歸心、肝經(jīng)，善養(yǎng)心安神，斂汗?！睹t(yī)別錄》云：“治煩心不得眠，虛汗，煩渴，補(bǔ)中益肝氣，堅(jiān)筋骨，助陰氣”。五味子酸，溫，歸肺、心、腎經(jīng)，善寧心安神，斂汗止瀉。

黃俊山教授常用酸棗仁15 g、五味子6 g，兩藥味酸，酸甘化陰，尤其適用于心陰血不足所致心神失養(yǎng)之失眠。在臨床上，黃師還將兩藥運(yùn)用于婦女圍絕經(jīng)期失眠患者。婦女“七七”之年，腎氣日衰，腎水不足，不能上濟(jì)于心，心火獨(dú)亢于上則心煩，不得臥，正如徐東皋云“有因腎水不足，真陰不升，而心火獨(dú)亢，不得眠者”。根據(jù)圍絕經(jīng)期女性最常見的烘熱、汗出、煩躁、失眠四大主要癥狀，常配伍地骨皮、銀柴胡、山茱萸及交泰丸，治以瀉心火，滋腎陰，斂汗，交通心腎。兩藥配合不僅寧心安神作用增強(qiáng)，更由于其酸澀之性，在斂汗方面最先收效而頗得醫(yī)患贊賞。

2.3 重鎮(zhèn)寧心安神—龍齒-珍珠母 龍齒甘、澀，涼，歸心、肝經(jīng)。鎮(zhèn)驚安神。珍珠母咸，寒。平肝潛陽，清肝明目?！侗静菥V目》言其“安魂魄”?！吨袊t(yī)學(xué)大辭典》言：“兼入心肝兩經(jīng)，與石決明但入肝經(jīng)者不同，故涉神志病者，非此不可”。肝郁化火、肝陽上亢及心火亢盛致神狂魂躁而不寐，非重鎮(zhèn)之品難抑其亢奮之魂魄，故黃俊山教授常用生龍齒9 g、珍珠母30 g重鎮(zhèn)安神，常與用于肝郁氣滯，郁而化火，沖擾心神，心神不能鎮(zhèn)懾者[5]，兩藥搭配，相得益彰。

2.4 健脾和胃以安神—茯神—半夏 茯神味甘、淡，性平。歸心、脾、腎經(jīng)。功能利水滲濕、健脾和中、寧心安神。適用于脾虛食少、便溏帶下，以及心脾兩虛見心神不安而心悸失眠等；半夏辛溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，善燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)。失眠者多氣機(jī)郁滯逆亂，而中焦為氣機(jī)升降樞紐，極易先受其害，日久運(yùn)化失司，氣血生化乏源而致心脾兩虛之證。另一方面，中焦失運(yùn)，生濕則聚痰，痰濁內(nèi)擾亦可加重失眠[7]。《內(nèi)經(jīng)》言：“胃不和則臥不安”作為《內(nèi)經(jīng)》十三方的半夏秫米湯，可謂治療不寐第一方。茯神與半夏配伍增強(qiáng)了健脾化濕、固護(hù)中州之力，使氣機(jī)升降有度，營衛(wèi)調(diào)和，陰陽得交。其中茯神不僅可以滲濕，還有寧心安神之效；半夏辛溫通陽，善燥濕化痰，還能降逆止嘔，適用于肝胃不和之胃氣上逆。

2.5 調(diào)暢谷道以安神—五味子-柏子仁 五味子酸，溫。歸肺、腎、心經(jīng)。斂汗止瀉，寧心安神。柏子仁味甘，性平，入心、腎、大腸經(jīng)，善養(yǎng)心安神，潤腸通便，《本草綱目》：“養(yǎng)心氣，潤腎燥，安魂定魄，益智寧神”。二藥均有安神之效，而五味子因其酸澀而長于斂汗?jié)c；柏子仁質(zhì)潤多油，長于潤腸通便。二者一守一走，常配合使用以和調(diào)谷道之開合。若偏于便溏則去柏子仁，加炒白術(shù)、肉豆蔻澀腸止瀉；若便結(jié)不通則去五味子，加決明子以通便安神。

3 體會(huì)

失眠為中醫(yī)藥有特別療效的病種之一，黃俊山教授以“肝郁失疏、心神不寧或肝血虧虛，心神失養(yǎng)”作為不寐病的主要病機(jī)，臨床上，在辨證施治的同時(shí)，也要考慮到“辨病論證”，針對(duì)失眠疾病的特點(diǎn)，在遣方用藥時(shí)善于運(yùn)用藥對(duì)組合常能取得佳效，對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)意義。

[1]劉艷驕，高榮林.中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:12.

[2]沈銀河，趙歡歡，黃真花，等.黃俊山教授從肝論治失眠臨床經(jīng)驗(yàn)[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2015，(04):77-78.

[3]朱良春.甘松芳香以醒脾解郁而安神[J].上海中醫(yī)藥雜志,1998,(08):28.

[4]張棟，王志.名老中醫(yī)用藥心得[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2016：161.

[5]黃俊山，曾雪愛，黃兆遷，等.松郁安神方對(duì)不同中醫(yī)證型失眠患者血漿中5-羥色胺及多巴胺水平的影響[J].中醫(yī)雜志，2011，52(24)：2119-2124.

[6]蘇燦斌，楊珺，朱瑩，等.黃俊山教授治療失眠常用方法(一)[J].中醫(yī)臨床研究，2014，19(6)41-42.

[7]張敏,黃俊山,周常恩，等.基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的失眠從脾胃論治用藥規(guī)律探析[J].世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志，2016，(01):37-39.