金艷軍，謝海英，林蘭花

（福建省福州總醫(yī)院，福建福州 350025）

肝移植已成為治療終末期肝病唯一有效的方法［1］。但肝移植術后需長期使用免疫抑制劑，術后患者免疫功能低下，感染發(fā)生率高，最常見的為肺部感染。據文獻［2］報告，肝移植術后肺部感染的發(fā)生率高達40%，其中間質性肺炎大部分為病毒感染，且因其病情重、發(fā)展快，如搶救不及時，將在短期內發(fā)展為呼吸衰竭而致患者死亡。我院2008年5月—2015年12月實施肝移植患者212例，有14例患者術后1～3月出現重癥間質性肺炎，經積極治療護理，取得良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年5月—2015年12月收治于南京軍區(qū)福州總醫(yī)院的肝移植術后重癥間質性肺炎患者14例，男10例，女4例，年齡21～66歲，中位年齡41.5 歲；原發(fā)性肝惡性腫瘤7例（符合米蘭標準），肝硬化3例，急性肝衰竭3例，肝豆狀核變性1例。14例患者均行經典式原位肝移植術，手術時間5～10.5 h，平均8.5 h。14例患者均符合重癥肺部感染及ARDS的診斷標準。重癥間質性肺炎的診斷依據2007年美國胸科學會（American Thoracic Society，ATS）制訂的重癥肺部感染標準：呼吸頻率增快（＞30次／min），進行性低氧血癥，氧合指數＜250，病變累及雙肺葉或多肺葉，入院后48 h內病變范圍擴大超過50%［3］。ARDS診斷標準參照2007年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的“急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南診斷標準［4］”。14例患者出院后門診定期復查血常規(guī)、凝血四項、肝功能、FK506濃度。14例患者均在出院后隨訪期間（1～3個月內）出現發(fā)熱、呼吸急促，胸片提示：雙肺廣泛滲出性病變，呈“白肺”；血氣分析提示不同程度的低氧血癥，血常規(guī)提示白細胞正常，肝功能正常。

1.2 治療方法 ①嚴密監(jiān)測體溫，定期進行藥敏試驗，并根據結果及時調整抗生素。②及時調整免疫抑制劑用量，病情嚴重時可遵醫(yī)囑停藥，同時使用胸腺肽（日達仙）及人免疫丙種球蛋白增強免疫力。③嚴格控制液體量，每天液體入量小于出量約300～500 mL為宜，以達到負平衡，減輕肺間質水腫、滲出，改善氣體交換功能。④做好呼吸氣道管理，根據胸片、血氣結果給予吸氧、面罩接呼吸機輔助呼吸、氣管切開接呼吸機輔助呼吸等。⑤加強營養(yǎng)支持，提高機體的免疫功能，增加抵抗力。

2 護理

2.1 嚴密監(jiān)測體溫 肝移植術后重癥間質性肺炎患者病情發(fā)展非常迅速，很容易發(fā)生呼吸衰竭，因此一旦確診要嚴密監(jiān)測生命體征，尤其是體溫、呼吸。本組14例患者均在出院后隨訪期間（1～3個月內）出現發(fā)熱、呼吸急促。測體溫每4小時1次，體溫超過38.5℃時先給予物理降溫，物理降溫降無效時改用藥物降溫。加強基礎護理，出汗多時及時更換衣褲，保持皮膚清潔干燥，及時補充水分。監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律，重視患者主訴，觀察有無胸悶、氣促等癥狀。嚴密監(jiān)測血氧飽和度，有異常及時報告醫(yī)師，警惕發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。本組14例患者發(fā)熱多以低熱起病，后期有部分患者合并細菌感染，咳黃痰，體溫超過38.5℃，呈弛張熱。3例患者明確EB病毒DNA陽性，3例明確巨細胞病毒（CMV）DNA陽性，1例明確鮑曼不動桿菌陽性，7例混合有細菌感染。遵醫(yī)囑及時調整免疫抑制劑的劑量，病情嚴重時可予停藥，同時使用胸腺肽（日達仙）及人免疫丙種球蛋白增強免疫力，使用更昔洛韋抗病毒，使用廣譜抗生素。定期行藥敏試驗，根據藥敏試驗結果及時調整敏感抗生素。

2.2 嚴格控制液體量 間質性肺炎主要表現為間質水腫引起的肺部氣體交換功能障礙。護理上應嚴格控制液體入量，根據醫(yī)囑、病情變化及時準確調整輸液速度，使用可調節(jié)輸液器調節(jié)輸液速度并在輸液架上懸掛控制滴速警示牌，引起上班護士的注意，做好班班交接。對液體量多、輸液時間長的患者禁止一次性將液體配好，要求現配現用，以免降低藥物的療效。準確記錄24 h出入量，按體重量精確計算液體入量，保持每天液體入量小于出量約300～500 mL。

2.3 做好呼吸氣道管理

2.3.1 病房環(huán)境的管理 感染是肝移植術后死亡的首要原因。有研究發(fā)現，應用免疫抑制劑和廣譜抗生素易致機體免疫力下降、菌群失調，其中以肺部感染和敗血癥的病死率最高［5］。因此要做好消毒隔離工作。為預防交叉感染，本組3例行氣管切開的患者安置在肝移植特護病房，由器官移植?？谱o士護理，待病情穩(wěn)定后安置在單間病房，其余11例患者安置在單間病房。隔離期間加強與患者及家屬的溝通，強調消毒隔離的重要性，取得患者及家屬的配合。限制陪護、探視人員，指導家屬進入病室穿隔離衣、帶口罩及帽子、更換拖鞋，有呼吸道感染者禁止探視；外來物品入室前先用臭氧消毒機消毒；每日用消毒液拖地3次；空氣凈化器消毒每日2次，每次1 h。

2.3.2 加強口腔護理 研究表明，0.01 mL口咽分泌物中有106～108個細菌［6］。保持口腔清潔，防止口腔內細菌下移到氣道，是預防重癥間質性肺炎的有效措施之一。指導患者做好口腔護理，早晚刷牙，三餐后注意認真漱口，不讓食物殘渣存留在口腔內，避免細菌滋生；霧化治療后及時漱口，防真菌感染；每天注意觀察口腔黏膜情況。

2.3.3 肺部物理治療 重癥間質性肺炎主要表現為進行性低氧血癥、氣促、呼吸困難、血氧飽和度下降、痰液黏稠無法自行咳出。每天協助患者翻身、叩背，每2小時翻身叩背可促進小支氣管分泌物排出，減少肺下部分泌物潴留。氣管切開咳嗽強烈的患者，在翻身叩背后，滴入2～3 mL濕化液可促進其自行咳出痰液。神志清醒且有咳嗽能力者，指導患者采取三、四、五、六步肺部物理治療，即三步縮唇呼吸、四步有效咳嗽法、五步叩背法、六步霧化吸入法。將相關方法按步驟制成彩圖，彩圖通過真人示范呼吸、咳嗽、拍背、霧化吸入，使健康教育的內容有畫面感，患者動作完成度好、合格率高，健康教育效果滿意，有助于患者正確掌握有效咳嗽、咳痰的方法，促進痰液咳出。

2.3.4 嚴格規(guī)范的氣道管理 重癥間質性肺炎嚴重時往往需要呼吸機輔助呼吸。本組14例患者中，4例行面罩吸氧，7例行面罩接呼吸機輔助呼吸，3例行氣管切開接呼吸機輔助呼吸。行氣管切開術的患者，護理人員應按照氣管切開手術的護理方式予以常規(guī)護理。使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣時，選擇合適的面罩，根據患者病情，請呼吸科醫(yī)師會診及時調整參數。每天檢查患者的肺部呼吸情況，查看患者痰液的顏色、性質及排出量，并對痰液進行藥敏試驗，分析試驗結果后，合理使用抗生素，定期檢查患者胸部、X線片情況。

2.4 增強自身免疫力 病毒感染絕大多數為免疫功能低下引起的機會性感染，因此治療、護理最重要的是提高患者自身的免疫功能。患者一旦懷疑出現病毒性肺炎，首先停用免疫抑制劑。此時患者在感染狀態(tài)下，其免疫功能低下，同時肝臟為免疫特惠器官，停用免疫抑制劑并不會引起排斥反應；可適當小劑量使用激素，其目的為控制發(fā)熱、減輕肺間質水腫、改善呼吸困難，并可兼顧控制排斥反應，另外視病情輕重，可給予免疫增強劑［6］。護士應加強對患者的飲食指導，強調均衡營養(yǎng)對預防疾病、增強抵抗力有著重要作用，強調適量的鍛煉能增強免疫力，指導患者及時調整情緒，強調焦慮和悲觀的情緒會給人體的植物神經造成不良影響，從而影響到內分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)，造成人體免疫力急劇下降。本組14例患者中有10例使用胸腺肽提高細胞免疫功能，4例使用胸腺肽聯合人免疫丙種球蛋白同時提高細胞免疫和體液免疫功能，均取得良好效果。

2.5 保持大便通暢 由于肺與大腸經絡相連，肺的呼吸功能也受大腸傳導功能的影響。若大腸熱結，排便不暢，會導致肺氣不降，出現呼吸困難、咳嗽、氣喘等癥狀，進而加重患者的病情。另外，大便是人體需要排除體外的“廢物”，含有各種毒素，如不及時排除，毒素會重新吸收入血液，有損健康?？梢?，保持大便通暢對重癥間質性肺炎來說非常重要。因此應加強患者的飲食護理，指導其增加高纖維素、粗糧等食物的攝入，保持大便通暢，制定康復活動計劃，每天除治療時間外，適當地進行運動，以促進腸道蠕動，運動的內容和方法應根據患者性別和體力等情況綜合考慮。進行腹部按摩：由護士操作或指導患者自己進行，按摩時用示指、中指、無名指指腹沿升結腸、橫結腸、乙狀結腸順時針方向環(huán)形進行，每日2～3次，每次15～20 min，可起到刺激腸蠕動，幫助排便的作用。本組有3例患者發(fā)生便秘，遵醫(yī)囑予開塞露、灌腸，并請中醫(yī)科醫(yī)師會診使用中藥調理。中藥調理具有通氣、通便、提高免疫力、促進營養(yǎng)吸收、促進腸道功能恢復等功效。經治療，3例患者便秘緩解，痊愈出院。

2.6 營養(yǎng)支持 由于術前基礎病變的消耗及手術創(chuàng)傷，且治療時間長、病情危重，肝移植患者術后近期往往處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，加之病毒感染高熱引起的高代謝，在發(fā)生肺部感染時營養(yǎng)物質消耗大、機體代謝快。因此，營養(yǎng)支持對整個感染期治療顯得極其重要［7］?；颊咔逍褧r可給予高熱量、高維生素、優(yōu)質蛋白的飲食，不能經口進食時，營養(yǎng)的補充以腸內營養(yǎng)為主。本組3例患者行氣管切開接呼吸機輔助呼吸不能經口進食，營養(yǎng)的補充通過胃空腸造瘺管經微量泵注入，速度開始時10 mL／h，逐漸過渡到 30 mL／h，腸內營養(yǎng)溫度控制在36～41℃［8］。只有腸道功能恢復良好，才有利于提高機體的免疫功能，增強抗病能力。

2.7 心理干預 由于肝移植術后重癥間質性肺炎并發(fā)癥的出現，患者常表現為嚴重的焦慮、恐懼和不安。護士應認真評估患者焦慮或恐懼的程度并分析原因，鼓勵其說出內心感受和想法，充分介紹重癥間質性肺炎的發(fā)生原因、治療及預后，使其解除疑慮，消除緊張恐懼的心理，增強信心，取得其信任和合作。行相關治療護理操作時要準確、輕柔，避免患者緊張，使患者處于接受治療的最佳心理狀態(tài)［9］。本移植中心成立有肝友會，每年定期召開聯誼會，每例行肝移植的患者術后會作為志愿者探望住院患者。病友之間的真情交流、相互鼓勵，對于減輕患者的心理壓力、促進其早日康復有非常重要作用［10］。同時，醫(yī)院成立有心理小組，科室有2名心理小組成員。2名心理小組成員每天到病房探望患者，進行心理疏導，指導患者宣泄情緒，勇敢面對現實，放松心情。此外，爭取患者家屬的支持，使患者感受到家庭的溫馨。

3 小結

肝移植術后并發(fā)重癥間質性肺炎如治療護理不及時，短時間內將發(fā)展為呼吸功能衰竭而致死亡。因此治療、護理應當機立斷，刻不容緩。通過嚴格做好消毒隔離、嚴密監(jiān)測體溫、控制液體量、做好呼吸氣道管理、增強自身免疫力、保持大便通暢、營養(yǎng)支持、心理干預等護理措施，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者早日康復。

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