王 寧，武文娟，張 瑩

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 201600）

Stanford A型主動(dòng)脈夾層累及升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和病死率高。部分Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者，采用雜交手術(shù)技術(shù)［1］（即先實(shí)施非開(kāi)胸頸部血管搭橋再實(shí)施主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)）或煙囪支架術(shù)［2］（即置入左鎖骨下動(dòng)脈支架，與主動(dòng)脈支架并排錨定，保全左鎖骨下動(dòng)脈血供）治療，取得良好效果。手術(shù)方式的改變，導(dǎo)致護(hù)理觀察和處理上與傳統(tǒng)手術(shù)存在較大不同。針對(duì)累及主動(dòng)脈弓，行雜交手術(shù)或煙囪支架術(shù)的Stanford A型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)患者進(jìn)行圍手術(shù)期觀察護(hù)理?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年8月—2015年12月收治于我院的Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者16例，男12例，女4例，年齡44～65歲，平均年齡（52.6±3.4）歲。主動(dòng)脈夾層累及主動(dòng)脈弓，發(fā)病時(shí)間2～4周。均伴有不同程度的心血管系統(tǒng)疾病，高血壓16例，冠心病1例。心功能NYHA分級(jí)：2～4級(jí)，術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為Stanford A型主動(dòng)脈夾層。

1.2 手術(shù)操作 患者行雜交手術(shù)9例，其中行左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)3例，行右頸總動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)6例，再行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)?；颊咝袩焽柚Ъ苄g(shù)7例，即先在左鎖骨下動(dòng)脈置入導(dǎo)絲，主動(dòng)脈腔內(nèi)支架釋放于左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈之間，完全封閉左鎖骨下動(dòng)脈，然后沿左鎖骨下動(dòng)脈導(dǎo)絲置入相應(yīng)大小的血管支架，以此開(kāi)通左鎖骨下動(dòng)脈的血流。

1.3 術(shù)中特殊處理 行雜交手術(shù)患者，需在手術(shù)室內(nèi)完成搭橋術(shù)后，在麻醉狀態(tài)下轉(zhuǎn)運(yùn)入放射科DSA室，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中需監(jiān)測(cè)心電圖、有創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度，手控呼吸。行煙囪支架術(shù)患者無(wú)轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)，所有操作均在DSA室完成。手術(shù)操作完成后，帶管控制呼吸將患者送返ICU，待患者完全蘇醒后拔除氣管導(dǎo)管。

2 結(jié)果

16例患者均完成Stanford A型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)，手術(shù)時(shí)間80～170 min，平均手術(shù)時(shí)間（128.0±25.0）min，術(shù)中出血100～250 mL。手術(shù)結(jié)束后，所有患者送返ICU監(jiān)護(hù)治療，均于當(dāng)日麻醉蘇醒，拔除氣管導(dǎo)管。所有患者術(shù)后均未發(fā)生截癱、心肌梗死、腎臟衰竭、肝衰竭、肺部感染、術(shù)后出血等傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)式常見(jiàn)并發(fā)癥。1例行煙囪支架術(shù)患者，釋放主動(dòng)脈腔內(nèi)支架和左鎖骨下動(dòng)脈支架后，左橈動(dòng)脈搏動(dòng)減低，脈搏氧飽和度無(wú)法測(cè)定，造影示左鎖骨下動(dòng)脈血流通而不暢，觀察后送返ICU，患者蘇醒后訴有頭暈，2周后癥狀有改善，左手血供仍稍差，但未發(fā)生缺血壞死。平均術(shù)后住院天數(shù)10 d，隨訪心功能和生活質(zhì)量均明顯改善，移植物通暢，無(wú)內(nèi)漏發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理主動(dòng)脈夾層發(fā)病后，存在較大的破裂風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前需先經(jīng)內(nèi)科治療2周以上［3］。

3.1.1 生命體征的觀察和用藥護(hù)理 避免血壓劇烈波動(dòng)，治療疼痛是防止瘤體破裂的重要因素?；颊呷朐汉髴?yīng)立即予以低流量持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、脈搏氧飽和度等。主動(dòng)脈夾層患者多合并高血壓，可選擇口服鈣離子拮抗劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等控制血壓，病情緊急時(shí)應(yīng)選擇靜脈用藥。各種血管活性藥物使用中盡量通過(guò)中心靜脈或較為粗大的血管，防止藥物外滲，引起靜脈炎。治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)血壓、心率不斷調(diào)整藥物劑量，使患者收縮壓控制在120 mmHg以下，心率80次／min以下。為防止瘤體破裂，應(yīng)囑患者臥床，限制患者的活動(dòng)，尤其是體位突然改變，避免碰撞，減少引起胸內(nèi)壓、腹內(nèi)壓增高的因素，如負(fù)重、屏氣、劇烈咳嗽、便秘等。常規(guī)使用通便藥物，觀察大便的色、質(zhì)、量，防止大便干燥引發(fā)的便秘。

3.1.2 疼痛的觀察治療 突發(fā)劇烈疼痛是主動(dòng)脈夾層發(fā)病開(kāi)始時(shí)最常見(jiàn)的臨床癥狀，93%以上的患者從疼痛發(fā)作一開(kāi)始即極為劇烈［4］，表現(xiàn)為胸背部的劇烈疼痛，呈刀割樣、撕裂樣，并向頭頸部放射［5］?；颊呖梢騽×姨弁?，導(dǎo)致面色蒼白，大汗淋漓，皮膚濕冷，呼吸急促，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）可達(dá)8～9分。應(yīng)密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、劇烈程度，伴隨的癥狀和體征，及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)師，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，觀察用藥效果及不良反應(yīng)，使患者疼痛緩解，VAS評(píng)分達(dá)4分以下，有利于控制血壓，防止夾層破裂。

3.1.3 心理護(hù)理 胸主動(dòng)脈夾層起病急，癥狀明顯，疾病本身可嚴(yán)重威脅患者的生命安全，因此，患者和家屬易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，應(yīng)在積極治療疾病、控制血壓、緩解疼痛的基礎(chǔ)上，對(duì)患者和家屬進(jìn)行宣教，簡(jiǎn)要說(shuō)明疾病的要點(diǎn)和處理方案，確定手術(shù)方案后，應(yīng)使用患者和家屬能理解的方式，耐心介紹手術(shù)過(guò)程及術(shù)后注意事項(xiàng)，并強(qiáng)調(diào)腔內(nèi)隔絕術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，取得患者和家屬的理解配合，消除患者的焦慮恐懼情緒，以樂(lè)觀積極的心態(tài)接受手術(shù)。護(hù)理人員在及時(shí)鎮(zhèn)靜止痛的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，深入了解患者的安全感需求，緩解其恐懼、焦慮、緊張的心理［6］。

3.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 包括完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，術(shù)前備皮，青霉素和碘皮試，交叉配血。術(shù)前宣教和心理護(hù)理可以使患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度增加，減輕術(shù)前常見(jiàn)的焦慮、恐懼和緊張情緒等［7］。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 生命體征的觀察和用藥護(hù)理 患者術(shù)后帶管控制呼吸入ICU，應(yīng)立即連接呼吸機(jī)控制呼吸，熟練掌握使用呼吸機(jī)及多參數(shù)動(dòng)態(tài)生理監(jiān)測(cè)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（包括中心靜脈壓）等儀器，保障迅速及時(shí)發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力異常情況，及時(shí)為醫(yī)師決策提供依據(jù)［8］，并監(jiān)測(cè)心電圖、有創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度，根據(jù)患者的生命體征調(diào)節(jié)用藥，維護(hù)心率、血壓平穩(wěn)。插管期間給予半臥位，按需吸痰，做好口腔護(hù)理，減少呼吸機(jī)肺炎的發(fā)生?；颊呗樽硖K醒，予吸痰，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)機(jī)控模式，待患者呼吸恢復(fù)后，拔除氣管導(dǎo)管，予低流量鼻導(dǎo)管吸氧，后取平臥位，可以不去枕，不主張床上活動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上下肢活動(dòng)及足背屈曲運(yùn)動(dòng)，以防下肢深靜脈血栓形成.［9］。各項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，特別注意血壓的波動(dòng)情況。術(shù)后維持患者心率、血壓的平穩(wěn)是治療的難點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不斷調(diào)整用藥種類和劑量，從使用靜脈制劑逐步過(guò)渡到口服藥物治療［10］。

3.2.2 手術(shù)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 ①切口護(hù)理：應(yīng)密切觀察腹股溝穿刺部位及雜交手術(shù)患者頸部切口滲血、滲液、淤斑、血腫等情況。本研究中，5例患者腹股溝穿刺部位、3例患者頸部切口部位發(fā)生明顯滲血，給予加壓止血后好轉(zhuǎn)，還應(yīng)及時(shí)更換敷料，保持傷口清潔干燥，注意無(wú)菌操作，防止感染。②肢體血供情況觀察：術(shù)后腹股溝穿刺部位用沙袋加壓包扎12 h，應(yīng)密切觀察穿刺部位下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)，對(duì)比健側(cè)，若動(dòng)脈波動(dòng)消失或兩側(cè)強(qiáng)弱不等，提示有堵塞的可能，觀察下肢皮溫、色澤和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況，并與對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行比較，有無(wú)皮下血腫及淤斑斑，并每2小時(shí)進(jìn)行肢體被動(dòng)按摩1次。術(shù)側(cè)下肢肢體制動(dòng)24 h后可在床上活動(dòng)，3 d后可在床邊活動(dòng)，1周后逐漸增加活動(dòng)量，6個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。本研究中，6例患者行腹股溝加壓包扎后，患側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，但較對(duì)側(cè)減低，患側(cè)下肢皮膚較對(duì)側(cè)蒼白，均給予密切觀察，每小時(shí)觀察記錄下肢血供情況1次。術(shù)后12 h，停止肢體制動(dòng)和加壓包扎后，6例患者患肢血供恢復(fù)良好，患側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、色澤恢復(fù)，與對(duì)側(cè)肢體相似。Stanford A主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)患者尤其需要密切觀察左手血供、左橈動(dòng)脈搏動(dòng)、左上肢皮溫、色澤和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能等，并與對(duì)側(cè)肢體比較，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)匯報(bào)并處理［11］。本研究中，1例患者釋放主動(dòng)脈腔內(nèi)支架后即發(fā)現(xiàn)左橈動(dòng)脈搏動(dòng)減低，ICU內(nèi)觀察2周后，左手血供仍稍差，但未發(fā)生缺血壞死。③其他：截癱是腔內(nèi)隔絕術(shù)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，是由于供應(yīng)脊髓前角的肋間動(dòng)脈被移植物封閉，導(dǎo)致脊髓缺血壞死所致。主動(dòng)脈夾層修復(fù)不全或內(nèi)漏也屬于術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，可能與支架移位、支架的選擇和定位有誤、側(cè)支循環(huán)形成等有關(guān)，術(shù)后患者癥狀體征改變，訴疼痛突然加劇，面色蒼白，血壓下降，應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層破裂的可能，及時(shí)匯報(bào)并進(jìn)行搶救治療。本研究中，患者麻醉蘇醒后立即通知醫(yī)師進(jìn)行神經(jīng)功能檢查，16例患者術(shù)后未發(fā)生截癱、神經(jīng)功能異常、主動(dòng)脈夾層修復(fù)不全、內(nèi)瘺等近期并發(fā)癥。

3.2.3 術(shù)后心理護(hù)理和健康宣教 加強(qiáng)與患者的溝通交流，安撫其可能存在的焦慮、急躁情緒。對(duì)其進(jìn)行出院指導(dǎo)，注意休息，避免勞累，適當(dāng)活動(dòng)，健康飲食，保持樂(lè)觀開(kāi)朗情緒，按醫(yī)囑服用抗凝藥和降壓藥，定期復(fù)診。根據(jù)不同人群的需求，采取多樣化的方式，用樂(lè)意接受的方式進(jìn)行教育，培訓(xùn)人們健康的行為［12］。

4 討論

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是指血液沖破主動(dòng)脈內(nèi)膜，進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層，將主動(dòng)脈壁撕裂成內(nèi)、外兩層，并沿著主動(dòng)脈壁向周圍延伸剝離的一種嚴(yán)重的心血管危重疾病。主動(dòng)脈夾層發(fā)病率為每年3／10萬(wàn) ～4／10萬(wàn)，猝死率 20%，住院期間病死率30%［13］。主動(dòng)脈夾層發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，臨床誤診率和漏診率較高，危害很大，后果嚴(yán)重。

從指導(dǎo)治療的角度，Stanford A型主動(dòng)脈夾層累及升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓，目前仍是以手術(shù)治療為主［14］。近幾年，我院采用雜交手術(shù)技術(shù)［1］（先實(shí)施非開(kāi)胸頸部血管搭橋再實(shí)施主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)）、或煙囪支架術(shù)（置入左鎖骨下動(dòng)脈支架，與主動(dòng)脈支架并排錨定，保全左鎖骨下動(dòng)脈血供），治療部分Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者。

與以往Stanford B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)比較［15-16］，Stanford A型主動(dòng)脈夾層實(shí)施腔內(nèi)隔絕術(shù)患者新的護(hù)理要點(diǎn)包括：①手術(shù)方式有所改變，應(yīng)了解新的手術(shù)方式及其對(duì)患者病理生理的影響，可以更全面地觀察患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情的變化和并發(fā)癥的情況；②了解新的手術(shù)方式，可以更有針對(duì)性地進(jìn)行術(shù)前宣教和心理護(hù)理，減輕患者焦慮情緒；③除腹股溝穿刺部位的護(hù)理之外，對(duì)行頸動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者，應(yīng)做好頸部傷口的護(hù)理，觀察傷口處滲血、滲液情況，及時(shí)換藥，保持傷口清潔干燥；④無(wú)論是行雜交手術(shù)還是煙囪支架術(shù)的患者，觀察左手血供情況極其重要，主動(dòng)脈覆膜支架封閉了左鎖骨下動(dòng)脈，左手的血供完全依靠頸動(dòng)脈搭橋或鎖骨下動(dòng)脈支架，應(yīng)密切觀察術(shù)后患者左橈動(dòng)脈的搏動(dòng)、左手皮溫、色澤、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)等情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。本研究的16例患者中，1例行煙囪術(shù)的患者，在釋放主動(dòng)脈腔內(nèi)支架后，造影之前即發(fā)現(xiàn)左橈動(dòng)脈搏動(dòng)降低，左手脈搏氧飽和度無(wú)法測(cè)定，造影后發(fā)現(xiàn)左鎖骨下動(dòng)脈支架支撐效果欠佳，上肢血供減少，觀察后送返ICU。在ICU內(nèi)密切觀察，患者蘇醒后訴有頭暈，2周后癥狀有改善，左手血供仍稍差，但未發(fā)生壞死。

腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動(dòng)脈夾層關(guān)注重點(diǎn)轉(zhuǎn)向擴(kuò)展手術(shù)適應(yīng)證，聯(lián)合雜交手術(shù)或煙囪支架術(shù)等，部分Stanford A型主動(dòng)脈夾層也能用主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)治療，尤其是一些無(wú)法耐受傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的高危患者，腔內(nèi)隔絕術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快。在護(hù)理方面，應(yīng)全面了解患者病情特點(diǎn)和新的手術(shù)方式，圍術(shù)期加強(qiáng)生命體征觀察，維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定，治療疼痛；術(shù)后嚴(yán)密觀察手術(shù)并發(fā)癥，包括觀察肢體血供，做好切口護(hù)理等；圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，主動(dòng)脈夾層患者不同程度的心理問(wèn)題越來(lái)越受到醫(yī)護(hù)工作者的重視，不僅關(guān)注疾病本身的治療，同時(shí)深入患者心理層面給予干預(yù)，最終使患者的身心疾病均達(dá)到康復(fù)，從而改善主動(dòng)脈夾層患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量［17］。重視健康教育，將患者健康教育與患者康復(fù)需求相結(jié)合，做到了第一時(shí)間將專業(yè)的健康教育內(nèi)容告知患者，達(dá)到減少不安全隱患發(fā)生的目的［18］。

參考文獻(xiàn)：

［1］Patel HJ，Upchurch GR Jr，Eliason JL，et al.Hybrid debranching with endovascular repair for thoracoabdominalaneurysms：a comparison with open repair［J］.Ann Thorac Surg，2010，89（5）：1475-1481.

［2］Sugiura K，Sonesson B，Akesson M，et al.Theapplicability of chimney grafts in the aortic arch［J］.JCardiovasc Surg（Torino），2009，50（4）：475-481.

［3］Chiu P，Miller DC.Evolution of surgical therapy for Stanford acute type Aaortic dissection［J］.Ann Cardiothorac Surg，2016，5（4）：275-295.

［4］（美）迪特里奇.胸主動(dòng)脈疾病的血管腔內(nèi)及雜交治療［M］.楊劍，譯.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：85-92.

［5］Horrill T.Acute aortic dissection following treatment for castrationresistant prostate cancer［J］.Oncol Nurs Forum，2016，43（4）：413-416.

［6］劉琦.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2006，20（11C）：3045-3046.

［7］王利麗，朱建英，蔡莉莉，等.Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的術(shù)前護(hù)理［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，23（7）：764，767，771.

［8］謝國(guó)璀.A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（21）：2703-2704.

［9］劉領(lǐng)君，張韶蘭，邵紅玲，等.胸、腹主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈夾層行腔內(nèi)隔絕術(shù)治療的術(shù)后護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2008，24（增刊）：84-85.

［10］Painter JR.Critical care in the surgical global period［J］.Chest，2013，143（3）：851-855.

［11］Yang B，Patel HJ，Williams DM，et al.Management of type Adissection with malperfusion［J］.Ann Cardiothorac Surg，2016，5（4）：265-274.

［12］王愿萍.健康教育在主動(dòng)脈夾層帶膜支架術(shù)患者中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2007，13（36）：3572-3573.

［13］Karthikesalingam A，Holt PJ，Hinchliffe RJ，et al.Thediagnosis and management of aortic dissection［J］.Vasc Endovascular Surg，2010，44（3）：165-169.

［14］Sandhu HK，Tanaka A，Charlton-Ouw KM，et al.Outcomes and management of type A intramural hematoma［J］.AnnCardiothorac Surg，2016，5（4）：317-327.

［15］李曉彤，馬勇波.擇期主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)護(hù)理進(jìn)展［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（10）：133-135，138.

［16］李勝榕.主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)前后護(hù)理［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（33）：122-123.

［17］羅湘玉，鄭雪松，陳西梅，等.急性主動(dòng)脈夾層患者圍術(shù)期心理狀況及護(hù)理對(duì)策［J］.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2012，31（12）：2334-2335.

［18］張健.護(hù)士健康教育能力調(diào)查分析及對(duì)策［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2007，28（5）：684-685.