夏海鷺，鮑淑蘭

（廣西中醫(yī)藥大學護理學院，廣西南寧 530001）

1 乳腺癌患者的心理特點

乳腺癌是目前全球范圍內(nèi)危害女性健康最常見的惡性腫瘤之一［1］。由于治療過程中需經(jīng)歷創(chuàng)傷、疼痛、藥物不良反應等，乳腺癌患者常承受著不同程度的心理壓力，常見的心理問題包括疲乏［2］、抑郁、焦慮和認知障礙等［3］。Smith等［4］的一項研究納入了新診斷為乳腺癌的43名女性，要求患者在被確診的12周內(nèi)參與支持小組，通過書寫日志表達自己這一階段的心理狀態(tài)，回歸分析顯示這43例患者的焦慮和抑郁水平均較高，負面情緒詞（如糟糕、仇恨等）在日志內(nèi)容占比大于正面情緒詞匯（如愉快、好）。與健康女性相比，乳腺癌婦女存在抑郁、焦慮、自我消除、侵略性思想和沖動等，并在表達情緒方面存在相互矛盾的感覺。此外，失眠［5］、夫妻關系和社交［6］等也困擾著乳腺癌患者。這些生理和心理癥狀，不但影響患者的生活質量，也會影響其就醫(yī)依從性和治療滿意度，進而間接增加醫(yī)療負擔、降低患者生存期。

2 乳腺癌患者的心理干預方式

由于乳腺癌病程長，治療復雜，手術、放療及化療后不良反應明顯，導致患者心理問題持續(xù)存在。因此，對乳腺癌患者的心理護理顯得至關重要。認知行為療法［7］、正念減壓療法［8］、運動療法［9］、集體療法［10］都曾應用于乳腺癌患者的心理干預，并取得了良好的效果，而表達性寫作作為一種新型干預方式，國內(nèi)研究較少，其效果有待驗證。在國外學者的研究中，表達性寫作作為一種非藥物的心理行為干預方式，可以輕松管理并且具有良好的成本效益［11］。表達性寫作可由患者自主選擇時間地點，可以輕松實現(xiàn)，操作簡單。對于長期患病的乳腺癌患者，選擇一種簡單、可堅持的干預方式至關重要。

3 表達性寫作概述

3.1 表達性寫作的起源與發(fā)展 表達性寫作（expressive writing）是 Pennebaker和 Beal在1986年開發(fā)的一種干預程序［12］，也被稱為書面表露、書面情感表露或者聚焦表達性寫作，要求來訪者圍繞某一創(chuàng)傷事件或者壓力事件寫出自己的情感和認識。該干預程序已經(jīng)在健康人群得到較好的收益。如，徐影影等［13］對學生人群的研究得出，情緒表達寫作和情緒表達與認知加工寫作都能有效改善中學生負性情緒。田榮輝等［14］的研究對選取的102名臨床護士通過“書寫表達積極情緒”的方式進行了為期8周的心理干預，并得出書寫表達積極情緒對護士主觀幸福感和自我效能感有促進作用。之后有研究者將這一干預措施應用于臨床患者。石馨等［15］選取某三甲醫(yī)院不孕癥合并抑郁的女性患者100例為研究對象，通過隨機對照研究認為，書寫表達能夠減輕不孕癥抑郁患者的焦慮、抑郁情緒，提高其對護理服務的滿意度。石曉等［16］將表達性寫作應用于妊娠期糖尿病患者，得出以書面表達方式對妊娠期糖尿病患者進行干預，可提高其心理彈性，提升其自我效能，對改善患者妊娠期間的負性心理以及生活質量有重要作用。

3.2 表達性寫作的程序 表達性寫作是一項可由個人獨立進行的干預措施。寫作范式通常要求參與者共參與4次，每次寫作20 min，表達自身相關的情緒和想法［11］。但干預總時間各研究不盡相同，大多要求參與者連續(xù)4天在相同時間點完成寫作，或者在3周內(nèi)完成4次寫作［17］。寫作主題尚未有定式，大致包括3種：癌癥相關的主題和感受［18］，以積極內(nèi)容為書寫主題［19］以及以認知條件為書寫主題［20］。參與者可以自主選擇地點，書寫的日志或者信件可以選擇匿名郵寄或者直接傳遞給研究人員，研究者須保證寫作內(nèi)容的保密性。表達性寫作對于書寫環(huán)境并沒有太多要求，以患者自身私密性和舒適性為主。

4 表達性寫作在不同診療階段乳腺癌患者中的應用現(xiàn)狀

4.1 在早期乳腺癌患者中的應用 Craft等［21］的研究將120例早期乳腺癌患者隨機分為4組（包括無書寫的對照組和另外3個試驗組），3組書寫的主題分別為乳腺癌帶來的創(chuàng)傷、自主認為的創(chuàng)傷以及乳腺癌相關事件，參與者每天寫20 min，連續(xù)4 d；并使用乳腺癌患者生命質量測定量表（FACT-B）和情緒量表進行基線、寫作后1個月和6個月的評估；統(tǒng)計學結果提示，表達性寫作在一定程度上改善了早期乳腺癌患者的生命質量，但對負性情緒改善作用不大。這與Grace等［22］的研究結論相似。Grace等的研究將93例已完成最后一次治療的早期乳腺癌患者隨機分為兩組，干預組（寫作組）連續(xù)書寫4 d，每天20 min。結果提示，寫作參與者自覺情緒支持的滿意度提高，抑郁／沮喪和憤怒／敵意率降低，6個月后社會和家庭幸福感的報告水平較高，參與者治療后6個月的生活質量較基線水平有所改善（F＝3.51，P＜0.05），且對醫(yī)療保健的利用減少。

4.2 在轉移期乳腺癌患者中的應用 Mosher等［20］的隨機對照試驗中，87例轉移性乳腺癌患者被隨機分配到2個以家庭為基礎的小組中，觀察組書寫關于癌癥最深刻的想法和感受，對照組書寫其日?；顒拥氖录?。評估后發(fā)現(xiàn)在心理健康、疲勞和睡眠質量方面組間差異無統(tǒng)計學意義。這與Low等［17］的研究結果基本一致。Low等的研究將76例轉移期乳腺癌患者隨機分配為兩組，一組書寫與罹患癌癥有關的情緒，另一組書寫其診斷和治療事實，評價介入治療3個月后患者的抑郁癥狀、軀體癥狀和睡眠質量；結果顯示兩組差異無統(tǒng)計學意義，但情緒有關的寫作有效降低了低情感支持乳腺癌患者的侵入性思想。另一項研究中，Laccetti等［23］使用模型通識別表達性寫作中情感性詞匯頻率和色彩來探討情感詞使用模式與生活方式之間的關系，在所觀察的68例轉移性晚期乳腺癌女性的寫作中，體現(xiàn)的對癌癥的矛盾心理較明顯；認為情感語言之間的積極關系有利于提高患者的生活質量，提示在表達性的寫作過程中患者發(fā)生了認知改變。

4.3 在術前乳腺癌患者中的應用 de Moor等［24］將表達性寫作應用于術前乳腺癌患者，但未得出表達性寫作組優(yōu)于常規(guī)對照組的結論。相對于晚期乳腺癌患者，早期患者可能從干預中收益更多。但由于各研究的開展受地域、文化影響，且由于研究樣本量不一致、書寫主題不同、干預人群的各自特征不同等，所得出的結果也不一致。

5 表達性寫作對護理的啟示

表達性寫作是對癌癥患者積極有益的干預措施，可為患者提供一個抒發(fā)的窗口，鼓勵其表達壓力，通過讓患者參與認知過程，以促進其重新融入生活。護士應該更深入地了解患者潛在的認知過程，以便使用最有效的方式實施相關干預措施。也有研究表明，表達性寫作并不適用于所有的乳腺癌人群，如對晚期癌癥患者可能不可行，對于癌癥復發(fā)的患者可能無效［25］，且要求參與者要具有一定的書面表達能力等。除此之外，如何保證參與者遵從寫作范式、堅持書寫也是研究者需要思考的內(nèi)容。該干預措施從一定程度上可以加強腫瘤科護理人員和患者的溝通，對改善護患關系，加深對患者心理問題的了解也有所幫助?；诖?，對該干預的未來發(fā)展提出如下思考。

5.1 干預人群的選擇 根據(jù)Oh等［26］學者綜合多項對照試驗的薈萃分析結果，推薦完成治療的癌癥幸存者作為該干預在腫瘤學環(huán)境中的目標群體。Jensen-Johansen［25］等也指出，情感表達對于癌癥相關回避率低的女性可能更加適合。至于哪些乳腺癌群體更適合該項干預，還有待更多研究進行深入探索。

5.2 書寫主題的選擇 對于不同階段的乳腺癌群體，表達性寫作所選擇的書寫主題應具有針對性。表達性書寫在國外發(fā)展已經(jīng)比較成熟，但國內(nèi)研究尚較少。亞洲人群相比歐美人群更加含蓄內(nèi)斂，選擇適合的書寫主題可能會使亞洲人群收益更多。如Lu等［27］研究者認為，書寫內(nèi)容應重視參與者對自身形象改變和對疾病不確定感的體驗。具體書寫主題的確定應結合我國乳腺癌患者心理特點和應用心理學的相關知識。

5.3 書寫形式的選擇 以往書寫表達都是通過書信的形式來實施，目前網(wǎng)絡越來越成為一種更為方便的載體。2016年Przezdziecki等［28］報道了采用網(wǎng)絡來進行書寫表達，通過網(wǎng)絡的方式可以增加人們對于心理干預的接受性和積極性。不同的載體表達性寫作效果是否相同也將是未來研究的方向。

6 展望

表達性寫作克服了言語教育的很多障礙，如成本、社會制約、個人抑制等，具有成本較低、普及性較好等優(yōu)勢，可以讓參與者不受社會限制而自由表達出壓力相關的想法和感受。表達性寫作的應用研究目前國內(nèi)尚較少，可通過借鑒歐美國家經(jīng)驗，進行一些探索和嘗試，以進一步明確什么樣的書寫主題和書寫頻率更適合國內(nèi)乳腺癌患者，以及如何在乳腺癌患者中深入展開等。希望與國情及臨床實際相結合的表達性寫作干預可為乳腺癌患者的心理護理方式提供一種新的思路和參考。