范 萍，丁 敏

（南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

1 臨床資料

患者，徐某，男，39歲，于19:50左右因“突發(fā)言語不能，右側肢體無力，意識模糊1小時”送入我院急診，查顱腦CT平掃未見出血，診斷為“急性腦梗死”。既往有“房顫、高血壓”病史兩年，平素未抗凝治療。心電圖示房顫，S-T段改變?；颊呋杷?，立即收住NCU，格拉斯哥評分（GCS）10分，T 36.8℃，HR 112次/min，R 20次/min，NBP 192/113 mmHg，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分18分。體重：75 kg，瞳孔等大等圓光反射靈敏，肌力左側5級，右側0級。

2 護 理

2.1 靜脈溶栓護理

2.1.1 患者發(fā)病在溶栓時間窗內，5 min完成各項物品及藥品準備，對患者進行評估，同時予吸氧、心電監(jiān)護等，匯報醫(yī)生。

2.1.2 入室后NIHSS評分18分，右側肌力0級，測NBP 192/113 mmHg,予尼莫地平以1.4 mg/h靜脈泵入，根據(jù)血壓調整用量，半小時內血壓降至145～156/89～95 mmHg；家屬簽署知情同意，進行靜脈溶栓治療；患者75 kg，醫(yī)囑予rt-PA進行靜脈溶栓，0.9 mg/kg，其中10%的rt-PA原液在1 min內靜脈注射，剩余的rt-PA原液加入生理鹽水100 mL中在1 h內泵入。護士全程床旁監(jiān)護，每15 min監(jiān)測1次血壓、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度、意識、瞳孔、全身各處有無出血情況；該患者在開始使用溶栓治療40 min時，護士發(fā)現(xiàn)患者口腔牙齦少許滲血，匯報醫(yī)生后遵醫(yī)囑予繼續(xù)溶栓，立即予棉球按壓、口腔護理，觀察口腔黏膜；絕對臥床，減少搬動、穿刺；藥物在單位時間內完成泵入，24 h內未再出現(xiàn)口鼻腔粘膜出血。

2.2 動脈取栓護理

2.2.1 靜脈溶栓后NIHSS評分14分，右側肌力1級，與家屬詳細溝通病情，進行動脈取栓，做好心理護理。

2.2.2 動脈取栓一般要求在發(fā)病后8 h內進行[5]，故術前準備需在最短的時間內完成。靜脈溶栓后15 min內完成動脈取栓前的所有準備，包括常規(guī)的患者信息查對，備皮[6]及按照手術要求，核對醫(yī)療文書的簽署，填寫介入交接單；安全交接。

2.2.3 全腦血管造影提示大腦中動脈處閉塞，立即在全麻下行機械取栓術，術中取栓兩次，嚴密監(jiān)測血壓，BP波動在110～135/60～80 mmHg，取栓后造影顯示大腦中動脈開放，行頭顱CT未見出血，即返回NCU。

2.2.4 取栓后血壓的護理

為防止過度灌注綜合征的發(fā)生，閉塞血管開通后，血壓應控制比基礎血壓低20～30 mmHg，但不能低于90/60 mmHg，目標SBP 110～140 mmHg[7]。取栓回室后，患者處于嗜睡狀態(tài)，立即予床邊心電監(jiān)護，醫(yī)療目標收縮壓維持在120 mmHg，監(jiān)測T、HR、R、BP、意識、瞳孔，其中每15 min進行1次血壓測量和神經功能評估（如NIHSS），持續(xù)2 h，BP波動在125～145/68～92 mmHg，匯報醫(yī)生，醫(yī)囑予尼莫地平以0.6 mg/h靜脈泵入，根據(jù)血壓調整用量，增加監(jiān)測頻次；后測BP每30 min 1次，持續(xù)6 h，BP波動在112～128/72～89 mmHg，動脈取栓后，醫(yī)囑予75 mg的鹽酸替羅非班注射液加入生理鹽水250 mL中以3 ml/min持續(xù)泵入抗血小板聚集；監(jiān)測凝血指標；住院期間患者未發(fā)生過度灌注綜合征及血管再閉塞情況。

患者回室時鞘管已拔除，穿刺點處無滲血滲液，末梢血運、足背動脈搏動良好。

2.3 出血轉化護理

無論采取何種再通治療模式，均有1.5%～15%的缺血性腦卒中的介入治療患者出現(xiàn)顱內出血，其中約40%為癥狀性出血[4]。取栓后5 h，護士發(fā)現(xiàn)患者煩躁，處于模糊狀態(tài)，NBP 185/112 mmHg，瞳孔左側5 mm，右側3 mm，GCS評分為11分，立即匯報醫(yī)生，予急查頭顱CT，轉運前，選用轉運心電監(jiān)護儀繼續(xù)監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸及脈搏氧飽和度；醫(yī)生和護士共同護送，并攜帶好轉運相關設備、小型氧氣瓶、簡易呼吸器等，以防轉運途中出現(xiàn)意外；同時做好轉運的記錄，轉運過程中患者血壓波動在156～178/89～102 mmHg；復查頭顱CT示左側基底節(jié)區(qū)少量的出血，量約5 mL左右，遵醫(yī)囑暫停替羅非班，予氯吡格雷口服抗血小板聚集；甘露醇250 ml Q8H靜滴，速尿20 mg Q8H靜脈注射，觀察患者的意識、雙側瞳孔是否等大等圓、對光反射是否存在、是否靈敏，四肢肌力較前有無改變，呼吸節(jié)律是否規(guī)整、頻率是否正常，有無出現(xiàn)嘔吐及出入量情況，監(jiān)測腎功能、電解質；該患者經過治療護理后，生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生腦疝[8]。

2.4 預防DVT

該患者入院時Autar評分16分，予下肢血管超聲，未見血栓形成。抬高患側肢體20～30°，取栓后護士給予患者下肢被動活動，2次/d，15～20 min/次，避免在下肢靜脈穿刺；小幅度按摩，使用間歇性充氣壓力波治療儀，2次/d，20 min/次；意識清楚后予上肢Bobath握手鍛煉，至少3次/d，15～20 min/次；同時每班測量上肢、雙膝關節(jié)上下各10 cm周徑?；颊咦≡浩陂gB超檢查未見上、下肢靜脈血栓。

2.5 康復功能鍛煉

患者取栓后右側肌力2級，言語訥吃；良肢位的擺放，有助于改善患者臨床痊愈率、殘疾率與生活質量。我們制作良肢位的擺放圖譜，提高了良肢位擺放的正確率；右側肌力3級，NCU護士在專業(yè)康復師指導下，對患者實施早期康復訓練：時間選擇在上午執(zhí)行治療前、下午午睡后，這段時間患者精神狀態(tài)較好，能夠進行運動療法；保證患者的活動度；橋式運動，主要練習單橋；自主進行踝泵運動2～3次/d，20～30 min/次；循序漸進，協(xié)助離床鍛煉；利用手勢、帶圖小卡片、紙筆，語速放慢，重復關鍵詞，鼓勵患者，指導家屬陪伴時要有耐心與其交流；經過有效的康復鍛煉，患者出院時言語流利，右側肢體肌力恢復至4級，肌張力正常，肌肉無萎縮。

3 護理體會

（1）護士爭分奪秒完成了溶栓前和取栓圍手術前的各項準備，保證了溶栓及取栓過程的順利進行。在患者取栓后，嚴密監(jiān)測血壓，合理設定報警值，并及時反饋，維持目標血壓，使血壓得到了很好的控制。

（2）患者取栓后，護士及時發(fā)現(xiàn)了患者的病情變化，做好安全轉運，明確病情進展，密切觀察患者腦疝的前驅征兆，落實各項護理措施，有效防止了腦疝的發(fā)生。

（3）患者取栓后需抗凝，但此患者在取栓后發(fā)生了梗死區(qū)域的出血轉化，在護理此類患者時，應動態(tài)評估患者栓塞及出血的風險；在抗凝藥使用后，密切觀察患者出血指征及監(jiān)測血常規(guī)、凝血指標。

[1] 柯來順,董閩田,盧武生,等.56例心源性腦栓塞患者靜脈溶栓治療的療效觀察[J].卒中與神經疾病,2014,21(2):81-83.

[2] 王欣彤,楊 肖,王永生,等.房顫性腦栓塞100例辯證分析[J].陜西中醫(yī)學院學報,2013,36(4):43-45.

[3] 中國卒中學會科學聲明專家組.急性缺血性卒中靜脈溶栓中國卒中學會科學聲明.中華卒中雜志,2017,12(3):267-269.

[4] 中華醫(yī)學會神經病學分會,中華醫(yī)學會神經病學分會神經血管介入?yún)f(xié)作組.急性缺血性腦卒中早期血管內介入治療流程與規(guī)范專家共識[J].中華神經科雜志,2017,50(3):172-177.

[5] 重組組織型纖溶酶原激活劑治療缺血性卒中共識專家組.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識(2012版)[J].中華內科雜志,2012,51(12):1006-1010.

[6] 耿素萍,張 勤,呂朋華,等.靜脈溶栓橋接血管內取栓的護理配合[J].護理實踐與研究,2016,13(20):85-87.

[7] 楊紅燕,魏 慧,陳燕琴,等.急性腦梗死靜脈溶栓加動脈取栓術1例的護理[J].護理與康復,2015,14(9):889-891.

[8] 歐陽惠芳,陳劉珍,梁錦笑.預見性護理干預對腦出血急性期患者便秘的影響[J].護理實踐與研究,2014,11(2):28-29.