楊發(fā)輝，劉宇真，秦倩倩，朱 為，劉衍玲，郭 成，齊 樂，申荷永，殷瀟瀟

(1.北京師范大學心理學部心理健康服務中心，北京 100875；2.澳門城市大學人文社會科學學院，澳門 999078;3.重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院，重慶 402160；4.西南大學心理學部，重慶 400715 *通信作者：楊發(fā)輝，E-mail：251308527@qq.com)

在2008年的汶川大地震災后救援中，參與抗震救災的救援者因為目睹了大量創(chuàng)傷性場面而受到了很嚴重的影響[1]，這種情況被稱為替代性創(chuàng)傷(vicarious traumatization，VT)。Saakvitne等對替代性創(chuàng)傷做出明確的定義：一種助人者的內(nèi)在經(jīng)驗的轉(zhuǎn)變，是同理投入于當事人的創(chuàng)傷題材所產(chǎn)生的結(jié)果[2]。近年來，由于各種自然災害和人為災難的頻發(fā)，救援人員在目睹了創(chuàng)傷性事件和場景時也很容易出現(xiàn)替代性創(chuàng)傷[3]，進而出現(xiàn)職業(yè)倦怠、身心交瘁、家庭應激等問題[4]。

認知行為治療(Cognitive behavioral therapy，CBT)是一種短程、聚焦、高效、結(jié)構(gòu)化等的治療方式，使用“認知概念化模型”和來訪者進行工作，通過運用蘇格拉底式提問等技術(shù)以改變來訪者的自動思維、中間信念和核心信念[5]。采用CBT治療與存在替代性創(chuàng)傷的來訪者進行工作，有助于更快地聚焦并解決來訪者的癥狀，也有利于來訪者更好地適應社會。

1 基本情況

來訪者劉某(化名)，男，已婚，汶川大地震救援者。來訪者和妻子關(guān)系和諧，家庭幸福，妻子正處于懷孕階段。來訪者在工作中銳意進取，表現(xiàn)優(yōu)秀，與周圍同事關(guān)系良好。家族三代中無相關(guān)心理與精神疾病史。汶川大地震發(fā)生4天后，該救援者從外省隨團隊進入地震重災區(qū)北川開展救援工作，在一個垮塌的幼兒園，該救援者看到斷壁殘垣，到處都有幼兒園孩子的尸體與殘肢，頓時產(chǎn)生強烈的焦慮與無助，并感到自責內(nèi)疚，“覺得自己幫不了那些孩子，自己很沒用，一無是處”，故尋求心理援助。

2 案例分析

2.1 心理評估

根據(jù)《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition，DSM-5)，該來訪者在進行咨詢時，主要的癥狀表現(xiàn)為：急性焦慮，緊張，無助，無力感。精神檢查意識清楚，定向力完好，無幻覺、妄想，意志行為尚可，自知力較好。作為救援者目睹了大量創(chuàng)傷性場景，產(chǎn)生了同理投入，由此導致其出現(xiàn)了替代性創(chuàng)傷。初步評估為存在替代性創(chuàng)傷的急性應激障礙。

2.2 個案概念化

該救援者出現(xiàn)應激反應的原因在于當時的替代性創(chuàng)傷經(jīng)歷和場景的沖擊性。當其發(fā)現(xiàn)幼兒園內(nèi)的孩子都已經(jīng)失去存活的希望時，出現(xiàn)的自動思維是：“我救不了他們，我很沒用”，這種想法使他感到悲傷、無助、無力和自責，難以集中注意力進行下一次救援。在這個過程中會伴隨心慌、手心出汗等各種生理癥狀。

在面對逝去的受災兒童時，總是覺得“自己沒有用”，其背后的中間信念是“我必須要救活這些孩子，如果救不了，代表著自己很沒用”，核心信念是“我很沒用”，在這個救援者這里，他的核心信念與自動思維是同樣的。為此他發(fā)展出了一套補償措施，即過度負責、完美主義來包裹自身的無能信念，長期形成的自我圖式使得他在面臨負性生活事件時本能地選擇自己熟悉的思維模式進行反應。因此，當他在救災過程中遇到自己沒法成功助人的情況時，就會激活“我很沒用”的核心信念，而核心信念影響著他對事件的思考、感受和行動。

3 CBT治療過程

3.1 問題清單

在這次治療過程中，來訪者的問題及優(yōu)先級次序為：①急性焦慮狀態(tài)是比較嚴重和亟待解決的；②明顯的自責、沮喪、內(nèi)疚、無助無力的情緒。

3.2 治療目標

因救助者在半小時后又要進入災區(qū)，因此通過本次咨詢要達到的目標有：舒緩情緒，改善來訪者目前存在的焦慮、緊張、無助、無力、內(nèi)疚的情緒；矯正認知，識別自動思維與核心信念，通過蘇格拉底式提問的技術(shù)進行認知矯正和重建；強化其社會支持、自我保護與關(guān)照。

3.3 治療計劃

首先，與該來訪者之間建立信任與支持的咨詢關(guān)系，予以傾聽、共情、理解、積極關(guān)注、正常化；其次，在此基礎(chǔ)上進行心理健康教育，讓其意識到產(chǎn)生的心理反應是正常的，別人也會是這樣的反應；再次，識別負性自動思維，進行認知矯正和認知重建，利用蘇格拉底式提問和認知重建；最后是行為層面進行放松訓練，并主動強化聯(lián)結(jié)社會支持系統(tǒng)，討論如何進行自我保護與關(guān)照。

3.4 干預流程

整個干預過程是以良好的治療關(guān)系為基礎(chǔ)，在傾聽和共情等技術(shù)的使用和支持下，咨詢師不斷的理解來訪者，接納來訪者，之后使用蘇格拉底式提問來進行認知重建，達到改善來訪者的情緒，行為等目的。

3.4.1通過蘇格拉底式提問來改變自動思維、中間信念和核心信念

使用蘇格拉底式提問讓來訪者意識到既然改變不了事實，那就改變自己觀念以接受事實，順其自然，聚焦當下，為所當為，從而使來訪者的基本狀態(tài)得到改善。以下為部分咨詢內(nèi)容節(jié)選。

來訪者：我太煩了，自己很沒用，救不活那些孩子們。

咨詢師：所以你有很深的內(nèi)疚感，你渴望救活他們，但是做不到。

來訪者：是啊，我真的覺得自己很沒用。我怎么這么沒用！

咨詢師：除了你之外，還有誰能救活這些已經(jīng)死去的孩子們呢？

來訪者：人已經(jīng)死了，好像沒有人能救活他們/她們了。

咨詢師：也許神仙能。

來訪者：(笑)可是神仙不存在啊。

咨詢師：所以，你給了自己一個任務，“我必須要把這些已經(jīng)死去的孩子們救活”，而這個任務在這個世界上沒有人能完成，你把自己當神仙了，我以后可以稱呼你為“大仙”嗎？

來訪者：不敢擔了。(來訪者開始放松下來，眼睛開始明亮，比較輕松，笑容滿面)

咨詢師：那既然沒有人能救活他們，那是不是你沒做到就意味著你很沒用呢？

來訪者：不是。

咨詢師：那是什么樣子的呢？

來訪者：我真的已經(jīng)盡力了。

3.4.2 行為與社會功能恢復

咨詢師在充分理解了來訪者內(nèi)疚、無助、自責的基礎(chǔ)上，鼓勵來訪者和家庭進行接觸，讓來訪者體驗到被支持、被愛的感覺，并同時教授他腹式呼吸的放松技巧，以便及時緩解焦慮。以下為部分咨詢內(nèi)容節(jié)選。

咨詢師：那你可以做些什么讓自己感覺好一點呢？

來訪者：跟同事聊一聊。還可以跟家人打電話，確實也有些想他們，尤其是看到這種分離的時候，覺得自己很幸運，有一個很好的家庭。

3.5 阻礙

當時的環(huán)境具有特殊性，此次咨詢場景發(fā)生在汶川地震災后搜救工作過程當中，這也是造成來訪者出現(xiàn)急性應激障礙的主要誘發(fā)因素。而由于環(huán)境和場地的限制，救援者馬上要跟隨團隊進入汶川災區(qū)，所以整個咨詢過程只持續(xù)了30分鐘。

3.6 結(jié)果

經(jīng)過30分鐘左右的治療之后，治療初步達到了以下效果：①來訪者的焦慮、緊張狀態(tài)得到了明顯的緩解，不再懼怕回想當時的創(chuàng)傷性情景，并主動和咨詢師進行溝通；②來訪者的自責、無助、無力的情緒得到明顯改善，能夠及時檢驗自己的自動思維并做出適應性調(diào)整；③來訪者的社會功能得到一定的恢復，咨詢結(jié)束后，他可以跟隨其他救援者繼續(xù)進行接下來的搜救工作。

4 討 論

替代性創(chuàng)傷危險的原因在于它會影響個體對整個世界的認識[6]，導致來訪者出現(xiàn)不適應的認知反應和生活信念[1-3]，而這一點恰好是CBT工作的重點[5]。CBT通過把治療的焦點集中在來訪者當前所遇到的問題上，明確治療目標，高效聚焦地解決來訪者出現(xiàn)的不適應情緒、認知和行為[8]，可以把治療方法概括為認知重建治療、應對技巧治療和問題化解治療三種[9]。使用CBT治療替代性創(chuàng)傷的來訪者可以在建立了穩(wěn)定的咨詢聯(lián)盟的情況下較快地解決來訪者各種不合理的信念和認知[10]，而蘇格拉底式提問方法則有利于來訪者進行深入的思考并對自己固有觀念進行重新認知。

本案例中也存在一些不足之處。首先，案例發(fā)生于汶川地震的特殊時期，時間緊迫，對該來訪者的信息收集不夠全面，缺乏更系統(tǒng)性的評估；其次，本案例僅做了一次治療，未能對該救援者進行更系統(tǒng)的CBT治療。

參考文獻

[1] 李麗娜, 崔向軍, 高志華, 等. 赴川救災志愿者替代性創(chuàng)傷調(diào)查研究[J]. 中國全科醫(yī)學, 2011, 14(21): 2428-2430.

[2] 李麗娜, 張郢, 宴麗娟, 等. 社會支持對赴川救災醫(yī)護人員替代性創(chuàng)傷的影響[J]. 中國全科醫(yī)學, 2011, 14(28): 3282-3285.

[3] 馬君英. 替代性創(chuàng)傷研究述評[J]. 醫(yī)學與社會, 2010, 23(4): 91-93.

[4] 李序科. 災難性事件救助人員替代性創(chuàng)傷及其社會工作救助[J]. 中國公共安全(學術(shù)版), 2008(1): 75-78.

[5] 徐慊, 王建平, 余萌, 等. 1例適應障礙認知行為治療的個案概念化報告[J]. 中國心理衛(wèi)生雜志, 2017, 31(1): 64-71.

[6] McCann IL, Pearlman LA. Vicarious traumatization: a framework for understanding the psychological effects of working with victims[J]. J Trauma Stress, 1990, 3(1): 131-149.

[7] 李麗娜, 趙陽, 崔向軍, 等. 男性災難救助者替代性創(chuàng)傷及其影響因素研究[J]. 中國全科醫(yī)學, 2014, 17(13): 1554-1557.

[8] 樊雙義, 劉素剛. 認知行為療法概述[J]. 災害醫(yī)學與救援(電子版), 2015, 4(4): 264-267.

[9] Albert U, Aguglia A, Bogetto F, et al. Effectiveness of cognitive-behavioral therapy addition to pharmacotherapy in resistant obsessive-compulsive disorder: a multicenter study[J]. Psychother Psychosom, 2012, 81(6): 383-385.

[10] Nicholson SK. Trauma focused cognitive behavioral therapy and vicarious traumatization of social workers[D]. Connecticut: Southern Connecticut State University, 2014.