李進(jìn)元　焦妍

【摘要】 目的 分析可視喉鏡聯(lián)合光索在未能預(yù)料的困難氣管插管處理中的應(yīng)用效果。方法 38例

術(shù)前未能預(yù)料的困難氣管插管手術(shù)患者， 采用可視喉鏡聯(lián)合光索技術(shù)完成氣管插管， 觀察氣管插管成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 本組38例患者全部成功完成氣管插管， 一次插管成功31例， 二次插管成功7例， 插管時(shí)間最短100 s， 最長(zhǎng)680 s。拔管后未見(jiàn)牙齒松動(dòng)、脫落及口腔黏膜損傷患者， 咽部少量出血3例。術(shù)后隨訪咽喉部輕度不適5例， 輕度聲嘶2例， 未做特殊處理自然恢復(fù)， 未見(jiàn)吞咽困難或呼吸困難患者。結(jié)論 可視喉鏡聯(lián)合光索可安全應(yīng)用于未能預(yù)料困難氣管插管的處理中， 尤其適合基層醫(yī)院推廣。

【關(guān)鍵詞】 可視喉鏡；光索；氣管插管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.04.042

困難氣管插管的處理是臨床麻醉中最具有挑戰(zhàn)性的工作， 如果處理不當(dāng)可導(dǎo)致麻醉并發(fā)癥和嚴(yán)重后果。對(duì)于麻醉前評(píng)估未見(jiàn)困難氣道指征， 但在麻醉誘導(dǎo)后直接喉鏡聲門(mén)暴露不佳， 出現(xiàn)不可預(yù)知的困難氣管插管病例， 麻醉醫(yī)師更需迅速熟練采用困難氣道緊急處理措施， 以降低氣管插管失敗的發(fā)生率?？梢暫礴R和光索作為近年來(lái)處理困難氣管插管的簡(jiǎn)便有效手段， 但臨床應(yīng)用各有利弊， 兩者聯(lián)合應(yīng)用報(bào)道不多。本科室采用Truview-EVO2可視喉鏡聯(lián)合光索插管處理未能預(yù)料的困難氣管插管患者38例， 取得滿意的效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年1月～2016年12月本院術(shù)前未能預(yù)料的困難氣管插管手術(shù)患者38例， 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)， 其中男26例， 女12例， 年齡37～72歲， 體重43～83 kg。38例患者中頭面部手術(shù)3例， 腹部手術(shù)25例，

脊柱四肢手術(shù)6例， 泌尿外科手術(shù)4例。均為檢查合作者， 麻醉前評(píng)估無(wú)明顯困難氣道提示指征， Mallampati分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)， 麻醉誘導(dǎo)后直接喉鏡下聲門(mén)暴露Cormack-Lehane分級(jí)為Ⅲ或Ⅳ級(jí)， 顯示僅見(jiàn)會(huì)厭28例， 看不見(jiàn)會(huì)厭10例。

1. 2 插管方法 患者入室開(kāi)放靜脈輸液， 連接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、血壓（BP）、心率（HR）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。吸氧去氮3 min后， 常規(guī)麻醉誘導(dǎo)， 靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6～0.8 mg/kg。待患者意識(shí)消失， 下頜松弛后， 嗅花位下直接喉鏡暴露咽喉部， 出現(xiàn)看不到聲門(mén)， 分級(jí)為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)， 退出直接喉鏡， 繼續(xù)面罩通氣， 放棄直接喉鏡下盲目強(qiáng)行氣管插管， 改用提前準(zhǔn)備好的可視喉鏡重新暴露聲門(mén)， 同時(shí)助手將光索提前套入氣管導(dǎo)管， 并將前端5～7 cm折彎適當(dāng)角度， 光索前端與氣管導(dǎo)管前端斜面起始部平齊， 導(dǎo)管及光索前端均涂擦潤(rùn)滑劑。操作者右手打開(kāi)患者口腔， 左手將可視喉鏡沿舌正中置入， 在顯示器上觀察聲門(mén)顯示情況， 調(diào)整可視喉鏡位置， 如聲門(mén)顯示良好， 將帶有氣管導(dǎo)管的光索從口腔右側(cè)沿可視喉鏡通路推進(jìn)， 通過(guò)顯示器觀察調(diào)整氣管插管方向， 必要時(shí)重新對(duì)準(zhǔn)并在無(wú)明顯阻力下插入聲門(mén)。如可視喉鏡下只能看到會(huì)厭， 無(wú)法看到聲門(mén)時(shí)， 將光索和氣管導(dǎo)管前端送至?xí)捪拢?通過(guò)頸部光斑調(diào)整位置， 當(dāng)光斑位于頸部正中環(huán)甲膜處或向氣管方向延伸， 表明位置正確。右手扶持固定光索手柄， 兩手保持不動(dòng)， 由助手將氣管導(dǎo)管送入氣管內(nèi)， 然后退出光索， 再退出可視喉鏡。確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置正確后， 放置牙墊并固定氣管導(dǎo)管。連接麻醉機(jī)呼吸回路， 進(jìn)行機(jī)械通氣。

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄從第一次置入可視喉鏡至確認(rèn)氣管插管成功所需時(shí)間。插管過(guò)程中患者SpO2<90%時(shí)， 退出喉鏡重新面罩輔助呼吸， 通過(guò)追加麻醉藥后， 再進(jìn)行下一次插管?chē)L試。全部插管操作均由熟練掌握可視喉鏡和光索技術(shù)的高年資麻醉醫(yī)師實(shí)施。術(shù)畢拔管時(shí)檢查口腔內(nèi)有無(wú)損傷和出血， 術(shù)后隨訪詢問(wèn)患者是否有咽部不適、疼痛、聲音嘶啞等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

本組38例患者全部成功完成氣管插管， 實(shí)施全身麻醉。經(jīng)可視喉鏡暴露咽喉部后顯露聲門(mén)或部分聲門(mén)30例， 僅顯露會(huì)厭8例。經(jīng)可視喉鏡聯(lián)合光索引導(dǎo)氣管插管成功。其中一次插管成功31例， 二次插管成功7例， 插管時(shí)間最短100 s， 最長(zhǎng)680 s。拔管后未見(jiàn)牙齒松動(dòng)、脫落及口腔黏膜損傷患者， 咽部少量出血3例。術(shù)后隨訪咽喉部輕度不適5例， 輕度聲嘶2例， 未做特殊處理自然恢復(fù)， 未見(jiàn)吞咽困難或呼吸困難患者。

3 討論

在全身麻醉中， 氣管內(nèi)插管是一次關(guān)鍵步驟， 它的成功與否直接影響全身麻醉的成敗， 嚴(yán)重者可危及患者生命。眾所周知， 所有氣管插管前首先要進(jìn)行氣道評(píng)估， 術(shù)前盡可能早期識(shí)別， 充分準(zhǔn)備， 以便選擇恰當(dāng)?shù)牟骞芊绞?。困難氣管插管的處理理一直是麻醉醫(yī)師工作中的重中之重。盡管臨床上已經(jīng)有很多困難氣道預(yù)測(cè)指標(biāo)， 但是預(yù)測(cè)喉鏡暴露困難和插管困難的床旁篩查實(shí)驗(yàn)仍有一定的局限性， 針對(duì)國(guó)人較為理想的預(yù)測(cè)指標(biāo)尚無(wú)定論[1]。有時(shí)存在術(shù)前評(píng)估為正常氣道患者， 但在麻醉誘導(dǎo)直接喉鏡暴露后發(fā)現(xiàn)為聲門(mén)暴露欠佳， 出現(xiàn)氣管插管困難或失敗。此時(shí)需要根據(jù)科室自身?xiàng)l件， 在遵循困難氣道處理指南前提下， 提前做好準(zhǔn)備， 選擇適合的困難氣管插管處理方法和新型裝置。隨著各種新型氣道工具進(jìn)入臨床， 處理困難氣道的手段日益增多， 但困難氣道插管仍然是麻醉醫(yī)師時(shí)常遇到的問(wèn)題。迄今還沒(méi)有一種技術(shù)和設(shè)備能解決所有困難氣道的問(wèn)題[2]。各種針對(duì)困難氣道的工具各有其優(yōu)缺點(diǎn)。

近年來(lái)可視喉鏡和光索等技術(shù)的應(yīng)用， 顯著提高了氣管插管的成功率。可視喉鏡與傳統(tǒng)喉鏡相比， 增加了暴露聲門(mén)的成功率， 使氣管插管在完全可視的狀態(tài)下進(jìn)行[3]。可視喉鏡無(wú)需口、咽、喉三軸線一致即可窺見(jiàn)聲門(mén)， 能明顯改善聲門(mén)暴露程度， 有助于氣管插管成功。避免聲門(mén)暴露不良時(shí)盲插帶來(lái)的不確定性和損傷[4-7]。該可視喉鏡鏡片側(cè)方有一氧氣接口， 插管過(guò)程可以高流量持續(xù)供氧， 防止物鏡霧化， 維持氧飽和度， 為氣管插管爭(zhēng)取更多的時(shí)間。但其鏡片末端成角， 可導(dǎo)致一定視誤差， 加上可視喉鏡專用管芯塑形不佳， 往往出現(xiàn)通過(guò)聲門(mén)插入氣管導(dǎo)管發(fā)生困難， 有時(shí)出現(xiàn)看見(jiàn)聲門(mén)卻插不進(jìn)管的情況。光索在喉頭高， 聲門(mén)暴露困難的患者誘導(dǎo)后出現(xiàn)插管困難的緊急狀態(tài)下， 具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。但光索引導(dǎo)插管是一種“半盲探”技術(shù)， 麻醉狀態(tài)下患者肌肉松弛， 阻塞口咽部氣道， 頭端容易偏向一側(cè)， 舌下垂和會(huì)厭下垂也影響光索進(jìn)入聲門(mén)。臨床經(jīng)驗(yàn)啟示， 對(duì)于某些困難氣道， 采用單一方法往往不可能實(shí)現(xiàn)有效的氣管插管， 兩種甚至多種方法聯(lián)合應(yīng)用才可能插管成功[4， 8-10]。應(yīng)用可視喉鏡聯(lián)合光索處理未預(yù)知的困難氣管插管， 用光索取代插管管芯， 利用光索可塑性好的特點(diǎn)， 結(jié)合可視喉鏡與光索各自優(yōu)點(diǎn)與不足， 使光索引導(dǎo)插管通過(guò)可視喉鏡變得可視， 減少光索盲探插管的盲目性和損傷， 發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)， 相比以往直接喉鏡盲探插管并發(fā)癥少， 安全可行。endprint

綜上所述， 可視喉鏡聯(lián)合光索引導(dǎo)有助于困難氣管插管的處理， 插管成功率高， 損傷少， 技術(shù)容易掌握， 實(shí)用性強(qiáng)， 設(shè)備價(jià)格適中， 為聲門(mén)顯暴困難的患者進(jìn)行氣管插管提供了一種可行的方法， 比較適合基層醫(yī)院應(yīng)用。但對(duì)張口度較小的患者仍有一定局限性， 其在困難氣道的拓展應(yīng)用有待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1] 王曉陽(yáng)， 王常松， 李恩有. 困難氣道評(píng)估方法的研究進(jìn)展. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志， 2014， 35（6）：543-545.

[2] 姚尚龍. 重視圍術(shù)期氣道管理. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志， 2010， 31（1）：1-3.

[3] 張?jiān)戮? 可視化技術(shù)在困難氣道處理中的應(yīng)用進(jìn)展. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志， 2013， 13（2）：187-188.

[4] Niven AS， Doerschug KC. Techniques for the difficult airway. Current Opinion in Critical Care， 2013， 19（1）：9-15.

[5] 楊改生， 薛曉東， 夏舒萌， 等. Airtraq可視喉鏡和Macintosh喉鏡在困難氣管插管中的對(duì)比應(yīng)用. 徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2012， 32（1）：10-13.

[6] 陳鴻武， 陳琳莉， 江鳳煙. 可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)在困難氣管插管中的應(yīng)用價(jià)值分析. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥， 2016， 23（36）： 99-101.

[7] 倪燕， 朱莉莉， 蔣秀紅， 等. 光索聯(lián)合直接喉鏡在困難氣道插管中的應(yīng)用. 江蘇醫(yī)藥， 2014， 40（24）：2995-2997.

[8] 安杰， 王麗晶， 冀志林， 等. 間接喉鏡在困難氣管插管中的輔助應(yīng)用. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 43（7）：858-859.

[9] 陳順富， 陳雷， 陳棟梁. 可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡在困難氣道中的應(yīng)用. 浙江臨床醫(yī)學(xué)， 2016， 18（3）：565-566.

[10] 瞿慧， 嵇曉陽(yáng)， 楊蕓斌， 等. 可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡在聲門(mén)顯露困難患者雙腔支氣管插管中的應(yīng)用. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2017， 33（1）：26-28.

[收稿日期：2017-11-09]endprint