徐金柱+白紅華+余昆山

摘要：目的研究中藥（香術(shù)運(yùn)脾散）燙熨治療對(duì)慢阻肺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者胃腸并發(fā)癥及生活質(zhì)量的影響。方法將120例中醫(yī)辨證以肺脾腎虛為主的慢阻肺急性加重期患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組60例在常規(guī)治療、護(hù)理及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，實(shí)施香術(shù)運(yùn)脾散燙熨腹部，日1次，每次30min，療程10 d。對(duì)照組60例在常規(guī)治療、護(hù)理及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，采用棉質(zhì)布料作為安慰劑，填充于布袋內(nèi)作為燙熨包，燙熨腹部，日1次，每次30min。燙熨護(hù)理流程和規(guī)范及療程同觀察組。結(jié)果治療10 d后，觀察組與對(duì)照組比較，胃腸并發(fā)癥發(fā)生率、目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量達(dá)標(biāo)率、體質(zhì)指數(shù)、肺功能FEV1%占預(yù)計(jì)值的百分比、動(dòng)脈血氧飽和度、生活質(zhì)量（CAT評(píng)分）均有顯著性差異（P<0.05）。結(jié)論香術(shù)運(yùn)脾散燙熨腹部治療可以降低慢阻肺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸并發(fā)癥發(fā)生率，提高目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量達(dá)標(biāo)率，使患者體質(zhì)指數(shù)提高，從而使肺功能改善，動(dòng)脈血氧飽和度升高，生活質(zhì)量提高。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾??；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；胃腸并發(fā)癥；香術(shù)運(yùn)脾散；燙熨療法

中圖分類號(hào)：R256.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2018）01-0043-03

慢性阻塞性肺疾?。–OPD，簡(jiǎn)稱慢阻肺）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。其患病率及病死率高，目前居全球死亡原因的第4位，世界銀行/世界衛(wèi)生組織公布，至2020年慢阻肺將居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。慢阻肺患者易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)生率可達(dá)20%～60%[1]。其原因可能與病人主動(dòng)攝食減少，胃腸道吸收功能減退，慢性炎癥反應(yīng)及代謝率增加有關(guān)。慢阻肺患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的明顯標(biāo)志就是體重減輕。體重減輕是慢阻肺患者病情急性加重和死亡的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明，營(yíng)養(yǎng)支持可改善慢阻肺病人的肺功能、血?dú)庵笜?biāo)、呼吸肌力，縮短機(jī)械通氣時(shí)間[1]。因此，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善慢阻肺患者營(yíng)養(yǎng)狀況，增加體重，對(duì)于改善慢阻肺病人肺功能，降低急性加重和死亡風(fēng)險(xiǎn)，具有重要意義。本科應(yīng)用全國(guó)第五批名老中醫(yī)藥專家范德斌主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方香術(shù)運(yùn)脾散燙熨治療，通過溫?zé)嵝?yīng)、藥物效應(yīng)、穴位刺激效應(yīng)達(dá)到預(yù)防、減輕慢阻肺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸并發(fā)癥，提高目標(biāo)喂養(yǎng)量（25kcal/kg.d）達(dá)標(biāo)率，從而有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者生活質(zhì)量。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料120例受試病人來源于本院肺病科2015年1月～2017年10月住院病人。觀察組60例，男43例，女17例，年齡40～75歲，平均為66.3歲，病程3～28年，平均8.5年。對(duì)照組60例，其中男41例，女19例，年齡40～75歲，平均65.8歲，病程2～31年，平均8.1 a。 2組受試者GOLD分級(jí)均為2-4級(jí)，2組性別構(gòu)成、平均年齡及平均病程及觀察前2組氣流受限嚴(yán)重程度的GOLD分級(jí)無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)肺脹的診斷、證候分型標(biāo)準(zhǔn)：參照2012年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。慢阻肺診斷、分期標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[3]。

1.3方法

1.3.1藥物香術(shù)運(yùn)脾散：白術(shù)、小茴香、黃芪、刺五加、陳皮、肉桂，依次按4：2：2：2：2：1配制，具有益氣運(yùn)脾、補(bǔ)益肺腎、理氣和胃之功效。

1.3.2觀察組在常規(guī)治療、護(hù)理及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，實(shí)施香術(shù)運(yùn)脾散燙熨腹部治療，每日1次，每次30 min。

西醫(yī)常規(guī)治療方案：兩組按《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[3]所制定的慢阻肺推薦治療方案，給予規(guī)范化治療。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)物：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（能全力）；途徑：經(jīng)鼻胃管緩慢注射；目標(biāo)喂養(yǎng)量：25kcal/kg·d，等分成6次給完；注意事項(xiàng)：①開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的第1 d，只給目標(biāo)量的一半，②出現(xiàn)嘔吐或胃潴留量大于250ml的病人，暫停營(yíng)養(yǎng)液輸注，待潴留量小于250ml后再繼續(xù)。

常規(guī)護(hù)理：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《33個(gè)病種中醫(yī)護(hù)理方案（2014年修訂版）》[4]涉及病種中醫(yī)護(hù)理方案及《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)范》[5]涉及病種護(hù)理常規(guī)。包括護(hù)理評(píng)估、護(hù)理要點(diǎn)（一般護(hù)理、臨證施護(hù)、藥護(hù)理、飲食指導(dǎo)、情志調(diào)理）、健康指導(dǎo)。

1.3.3對(duì)照組在上述常規(guī)治療、護(hù)理及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，采用棉質(zhì)布料作為安慰劑，填充于布袋內(nèi)作為燙熨包，燙熨腹部，每日1次，每次30 min。燙熨護(hù)理流程和規(guī)范同觀察組。

1.3.4療程2組所有病例均在治療10 d后結(jié)束試驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)分析評(píng)定結(jié)果。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸并發(fā)癥發(fā)生率：誤吸、嘔吐、胃潴留量>250mL、腹瀉的發(fā)生率；（2）目標(biāo)喂養(yǎng)量（25kcal/kg·d）達(dá)標(biāo)率；（3）體質(zhì)指數(shù)：體重（kg）/身高（m2）；（4）動(dòng)脈血氧飽和度；（5）肺功能：第一秒呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1 % pred）；（6）生活質(zhì)量：采用慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試（CAT）進(jìn)行評(píng)分。

2結(jié)果

2.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸并發(fā)癥發(fā)生率見表1。

3討論

體重減輕是慢阻肺患者病情急性加重和死亡的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善慢阻肺患者營(yíng)養(yǎng)狀況，使患者體重增加，對(duì)于改善慢阻肺病人肺功能，降低急性加重和死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后，具有重要意義。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充途徑，臨床營(yíng)養(yǎng)支持分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與腸外營(yíng)養(yǎng)支持兩種方法。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低危重病人感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，且成本低于腸外營(yíng)養(yǎng)。因此，只要腸道還能使用就首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)存在誤吸、嘔吐、消化道出血、腹脹、腹瀉等胃腸并發(fā)癥，使其應(yīng)用受到一定限制。中醫(yī)藥療法在改善胃腸功能方面有肯定療效及特色優(yōu)勢(shì)。慢阻肺屬于中醫(yī)“肺脹”、“喘病”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病主要病位在肺，與脾腎關(guān)系密切。隨著病情遷延反復(fù)，逐漸加重，呈現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)。肺脾氣虛，肺失通調(diào)，脾臟轉(zhuǎn)輸無權(quán)，運(yùn)化失職，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，瘀阻血脈，日久累損脾、腎，導(dǎo)致肺、脾、腎諸臟氣虛，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短、喘息、食欲減退、體重下降，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，肺功能進(jìn)行性下降，嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)能力及生活質(zhì)量。近年來的研究顯示，中醫(yī)藥療法對(duì)慢阻肺防治具有優(yōu)勢(shì)，特別在改善慢阻肺患者胃腸功能障礙方面更具優(yōu)勢(shì)。因此，運(yùn)用中醫(yī)藥療法調(diào)理患者的胃腸功能，從而防治慢阻肺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥，是切實(shí)可行的。endprint

本課題研究為防治慢阻肺患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸并發(fā)癥，保證營(yíng)養(yǎng)支持的順利實(shí)施，改善慢阻肺患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量，從而改善預(yù)后，探索出一條簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)，廣大患者樂于接受的中藥燙熨治療新路子。香術(shù)運(yùn)脾散燙熨治療之所以能有效降低慢阻肺患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，分析其主要原因，有以下幾點(diǎn)。

一是科學(xué)配方。本課題是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，針對(duì)慢阻肺患者脾肺腎虛的根本，從后天脾胃著手，以益氣運(yùn)脾、補(bǔ)益肺腎、理氣和胃為治療原則，同時(shí)參考現(xiàn)代藥理研究的成果[6]，結(jié)合臨床應(yīng)用效果，擬定中藥燙熨方香術(shù)運(yùn)脾散的處方。方中白術(shù)健脾益氣，尤善運(yùn)脾，為君藥。黃芪補(bǔ)氣健脾，益肺固表；小茴香性辛溫，歸肝、腎、脾、胃經(jīng)，具理氣和胃，開胃進(jìn)食之功，對(duì)嘔吐食少、脘腹脹痛有良效，共為臣藥。刺五加益氣健脾，補(bǔ)腎安神；陳皮理氣健脾，燥濕化痰，均為佐藥。肉桂歸腎、脾、心、肝經(jīng)，散寒止痛，補(bǔ)火助陽，溫經(jīng)通脈，為佐使藥。諸藥合用，共奏益氣運(yùn)脾，補(bǔ)益肺腎，理氣和胃之功?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)：方中白術(shù)有明顯促進(jìn)胃排空及小腸推進(jìn)功能的作用；有強(qiáng)壯作用；能促進(jìn)細(xì)胞免疫功能。小茴香對(duì)腸蠕動(dòng)有促進(jìn)作用；對(duì)氣管平滑肌有松弛作用。黃芪能促進(jìn)機(jī)體代謝、抗疲勞、興奮呼吸；能增強(qiáng)和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。刺五加有明顯的抗疲勞、抗應(yīng)激、耐缺氧作用；能增加特異性和非特異性免疫功能；還有止咳祛痰、擴(kuò)張支氣管、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能紊亂、抗炎等作用。陳皮有擴(kuò)張支氣管及祛痰作用。肉桂有擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)、使血管阻力下降等作用；桂皮油能促進(jìn)腸運(yùn)動(dòng)，使消化道分泌增加，增強(qiáng)消化機(jī)能，排除消化道積氣，緩解胃腸痙攣性疼痛。如上所述，組方中的藥物能起到促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、加快胃排空、增加食欲、促進(jìn)消化、調(diào)節(jié)免疫、增強(qiáng)抗疲勞、耐缺氧等作用，為防治慢阻肺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的胃腸并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，提供了堅(jiān)實(shí)的藥理基礎(chǔ)。

二是選穴合理。本方案獨(dú)取任脈之神闕、氣海、關(guān)元穴，有其深刻奧義[7]。神闕，是奇經(jīng)八脈之一“任脈”上的一個(gè)重要穴位。神闕穴既與十二經(jīng)脈相連，也與五臟六腑和全身相通，為經(jīng)絡(luò)之總樞，經(jīng)氣之匯海，通過任、督、沖、帶四脈而連結(jié)全身經(jīng)絡(luò)、聯(lián)系五臟六腑。正常情況下，任督?jīng)_帶經(jīng)氣相通，陰陽相濟(jì)，調(diào)節(jié)各臟腑、經(jīng)脈的正常生理功能。若各部氣血陰陽發(fā)生病理改變，通過刺激神闕穴調(diào)整任督?jīng)_帶的功能，可達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”的目的。所選關(guān)元、氣海均為腹部任脈保健要穴，有強(qiáng)壯機(jī)體作用，刺激后可通過經(jīng)絡(luò)調(diào)整增強(qiáng)五臟六腑功能。其中關(guān)元尚屬小腸的“募”穴，是臟腑經(jīng)氣匯集于胸腹部的腧穴，發(fā)揮著舉足輕重的作用。

三是藥物燙熨，效佳快捷[8]。本方藥物以神闕、氣海、關(guān)元為中心，進(jìn)行腹部藥摩燙熨治療發(fā)揮效佳快捷作用。其原因是：（1）藥物通過穴位皮膚的滲透和吸收作用，使藥進(jìn)入血液，參與血液循環(huán)，發(fā)揮治療作用。同時(shí)通過藥物對(duì)腧穴的刺激，以激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，通過血管的吸收和輸送，發(fā)揮明顯的藥理作用。所選腧穴聯(lián)系全身經(jīng)脈，藥物經(jīng)腧穴皮膚吸收后可循經(jīng)絡(luò)貫穿全身，直達(dá)病所而起治療作用?，F(xiàn)代研究證實(shí)，臍部有豐富的靜脈網(wǎng)和皮下動(dòng)脈分支，其表皮角質(zhì)層薄，且臍下無脂肪組織，皮膚筋膜和腹壁直接相連，滲透性強(qiáng)，有利于中藥的吸收進(jìn)入血循環(huán)，發(fā)揮治療作用。此外，藥物分子通過臍部進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，彌散于血中，極少通過肝臟而免遭破壞和給肝臟帶來負(fù)擔(dān)，同時(shí)也減少藥物經(jīng)口服后被胃腸消化液等作用而削弱藥力，提高了藥物的利用率。（2）藥物燙熨治療，可借助熱力使血管擴(kuò)張，血液循環(huán)加快，促使藥物更快更好地吸收，從而提高療效。

本臨床研究表明：香術(shù)運(yùn)脾散燙熨腹部治療可以降低慢阻肺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸并發(fā)癥發(fā)生率，提高目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量達(dá)標(biāo)率，使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利實(shí)施，保證患者能量供給，使患者體質(zhì)指數(shù)提高，體重增加，營(yíng)養(yǎng)不良得到改善，從而使患者肺功能改善，動(dòng)脈血氧飽和度升高，生活質(zhì)量提高。其效果肯定，臨床應(yīng)用安全，值得推廣。

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（收稿日期：2017-11-20）endprint