臧軍

【摘要】 目的 觀察內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）及金屬夾治療較大結(jié)直腸無(wú)蒂息肉的臨床價(jià)值。

方法 166例較大結(jié)直腸無(wú)蒂息肉患者， 采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)進(jìn)行治療， 將切除組織均送病理檢查， 對(duì)于創(chuàng)面較大及出血者給予金屬夾夾閉， 觀察創(chuàng)面有無(wú)出血、穿孔等急性并發(fā)癥發(fā)生， 并在治療后3個(gè)月

復(fù)查內(nèi)鏡進(jìn)一步確定有無(wú)息肉組織殘留及腸腔狹窄腸梗阻發(fā)生。結(jié)果 132例直徑在1.0～2.9 cm結(jié)直腸無(wú)蒂息肉一次性切除， 24例息肉直徑3.0～5.0 cm患者采用分片黏膜下切除術(shù)切除， 10例息肉直徑

>5.0 cm患者一次切除無(wú)法完成， 隔1個(gè)月再次進(jìn)行殘余病灶切除， 再次切除率為6.02%；本組患者創(chuàng)面較大深大者給予金屬夾夾閉， 視具體創(chuàng)面大小給予數(shù)個(gè)金屬夾治療， 患者均無(wú)出血和穿孔并發(fā)癥發(fā)生。3個(gè)月后給予患者結(jié)腸鏡復(fù)查均未見有殘留息肉組織存在， 可見2例腸腔狹窄， 其他患者無(wú)腸腔狹窄梗阻。息肉病病理檢查約90%為腺瘤性息肉， 其中約10%伴有腺上皮輕度及中度不典型性增生。

結(jié)論 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)及金屬夾治療較大結(jié)直腸無(wú)蒂息肉有效、安全， 操作簡(jiǎn)單， 可以檢出常規(guī)活檢不足以做出診斷的某些病變， 又可以進(jìn)行癌前病變的切除， 可以作為較大結(jié)直腸無(wú)蒂息肉的首選治療方法。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)；高頻電；金屬夾；無(wú)蒂息肉

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.04.019

伴隨著內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）逐漸推廣， 對(duì)于較大扁平無(wú)蒂息肉越來(lái)越以黏膜下切除術(shù)為首選， 并結(jié)合金屬夾應(yīng)用有效減少術(shù)后出血及腸穿孔發(fā)生。本院自2013年1月～2016年1月采取內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療較大結(jié)直腸無(wú)蒂息肉166例， 現(xiàn)將治療情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2016年1月所治療的166例較大結(jié)直腸無(wú)蒂息肉患者作為研究對(duì)象， 患者均經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查及病理組織學(xué)檢查確診， 按息肉個(gè)數(shù)分為單發(fā)息肉者75例， 多發(fā)息肉者91例， 按息肉直徑大小分為1.0～

1.9 cm 73例、2.0～2.9 cm 59例、3.0～5.0 cm 24例、>5.0 cm 10例。

1. 2 方法 本組患者均采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)進(jìn)行治療， 將切除組織均送病理檢查， 對(duì)于創(chuàng)面較大及出血者給予金屬夾夾閉（息肉直徑≥3.0 cm均使用金屬夾）， 具體方法及設(shè)備如下。①術(shù)前腸道準(zhǔn)備：術(shù)者手術(shù)前1 d素食避免進(jìn)食帶顏色蔬菜水果， 可進(jìn)食豆腐、土豆、米飯面條等， 晚8：00以后禁食， 手術(shù)當(dāng)日凌晨2：00開始口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.5 g， 在2 h內(nèi)飲清水≥2000 ml， 直到排大便至澄清水樣， 對(duì)于便秘者口服瀉藥排軟便及稀便后再行腸道準(zhǔn)備。②設(shè)

備：奧林巴斯H260型電子腸鏡、奧林巴斯ERBE型高頻電

刀、奧林巴斯型圈套器、HX-610-135金屬夾子， NM-200U注射針。③手術(shù)方法：常規(guī)予以全結(jié)腸內(nèi)鏡檢查， 退鏡逐個(gè)切除所見息肉。首先將內(nèi)鏡前端帶有透明帽的鏡頭調(diào)整至息肉的下方或右下方， 用0.4%腚胭脂溶液5～10 ml經(jīng)鉗道噴灑在病變區(qū)， 觀察病變的范圍及相關(guān)開口形態(tài)， 判斷病變的性質(zhì)是否有癌的存在， 將內(nèi)鏡注射針從內(nèi)鏡活檢孔插進(jìn)， 在病變邊緣的前方將注射針刺入黏膜下層， 注入生理鹽水2～4 ml，

使息肉表面完全形成隆起或已于黏膜下層分離， 然后退出注射針， 插入圈套器并見圈套器的開口完全置于隆起的黏膜壓緊， 輕吸氣時(shí)病變的部分黏膜一并套入， 稍收緊圈套器至有抵抗感， 此時(shí)將病變應(yīng)完全在所切除的黏膜范圍內(nèi)， 同時(shí)將圈套器上舉以防止固有肌層夾入， 接通高頻電發(fā)生器， 選擇電切電流直至息肉切除， 觀察創(chuàng)面有無(wú)出血， 如有少量滲血通?？刹槐靥幚恚?如滲血較多可用氬氣刀凝固止血， 創(chuàng)面較大可給予金屬夾縫合止血。病灶較大時(shí)不能一次完全切除直徑3.0～5.0 cm， 可采用分片黏膜下切除術(shù)， 切除時(shí)可先從容易切除的部位開始， 病灶過(guò)大直徑>5.0 cm一次切除無(wú)法完成， 同時(shí)患者痛苦較大、操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)， 可以隔1個(gè)月再次進(jìn)行殘余病灶切除。術(shù)后禁食24 h， 補(bǔ)液支持及術(shù)后抗炎治療3～5 d。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察本組患者手術(shù)效果， 記錄創(chuàng)面有無(wú)出血、穿孔等急性并發(fā)癥發(fā)生， 并在治療后3個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡進(jìn)一步確定有無(wú)息肉組織殘留及腸腔狹窄腸梗阻發(fā)生。此外， 觀察切除組織病理結(jié)果。

2 結(jié)果

132例直徑在1.0～2.9 cm結(jié)直腸無(wú)蒂息肉一次性切除，

34例息肉直徑3～5 cm患者采用分片黏膜下切除術(shù)切除， 10例

息肉直徑>5 cm患者一次切除無(wú)法完成， 隔1個(gè)月再次進(jìn)行殘余病灶切除， 再次切除率為6.02%；本組患者創(chuàng)面較大深大者給予金屬夾夾閉， 視具體創(chuàng)面大小給予數(shù)個(gè)金屬夾治療， 患者均無(wú)出血和穿孔并發(fā)癥發(fā)生。3個(gè)月后給予患者結(jié)腸鏡復(fù)查均未見有殘留息肉組織存在， 可見2例腸腔狹窄， 其他患者無(wú)腸腔狹窄梗阻。息肉病病理檢查約90%為腺瘤性息肉， 其中約10%伴有腺上皮輕度及中度不典型性增生。

3 討論

大腸息肉是一類從黏膜表面突出道腸腔內(nèi)蒂隆起狀病變的臨床診斷， 從病理上分為腺瘤性息肉， 炎性息肉， 錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉， 其他化生性息肉及黏膜肥大贅生物均屬于上皮

性[4-6]。大腸息肉約半數(shù)無(wú)臨床癥狀， 當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)或行結(jié)腸鏡檢查才被發(fā)現(xiàn)， 其表現(xiàn)為腸道刺激癥狀， 腹瀉后排便次數(shù)增多， 繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)黏液膿血便。腺瘤屬于癌前病變已被公認(rèn)， 其癌變潛能與腺瘤的組織學(xué)類型、腺瘤的異性程度、腺瘤的大小有關(guān)[7-9]， 絨毛狀腺瘤蒂癌變率最高， 為25%～40%， 管狀腺瘤蒂癌變率最低， 為3%～8%， 混合性腺瘤的癌變率居中， 為11%～22%。腺瘤隨著體積的增大癌變率也隨之增加， 直徑<1 cm時(shí)其癌變率為0.3%～1.3%， 當(dāng)腺瘤直徑1～2 cm時(shí)其癌變率為3.6%～9.5%， 當(dāng)腺瘤直徑>2 cmendprint

時(shí)其癌變率為6.8%～46.0%， 早期切除大腸息肉能降低大腸癌發(fā)生率， 同時(shí)可使大腸癌的病死率降低>90%， 同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)術(shù)后患者隨訪， 第一次內(nèi)鏡隨訪通常在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后2～6個(gè)月， 因?yàn)榇蠖鄶?shù)腺瘤復(fù)發(fā)在此期間可以發(fā)現(xiàn)。晚期復(fù)發(fā)腺瘤指的是第一次隨訪內(nèi)鏡陰性結(jié)果后出現(xiàn)的腺瘤， 這種情況較少見（約占4%）。因此， 一旦發(fā)現(xiàn)腺瘤息肉時(shí)無(wú)論其大小應(yīng)盡可能內(nèi)鏡下切除， 第一次發(fā)現(xiàn)腺瘤并給予切除處理后， 通常在6個(gè)月～1年復(fù)查結(jié)腸鏡；若無(wú)新的腺瘤發(fā)生， 以后可2年后復(fù)查[10]。由于內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是一種在內(nèi)鏡下對(duì)于無(wú)蒂隆起性病變和平坦或凹陷性腫瘤病變進(jìn)行切除治療的一種介入治療技術(shù)， 采用黏膜下注射生理鹽水， 使黏膜與肌層完全分離， 因此在電切治療中可使切割電流作用局限黏膜下層， 避免破壞肌層以下組織， 同時(shí)由于高頻電流有良好的止血作用， 結(jié)合金屬夾夾閉創(chuàng)面從而減少創(chuàng)面過(guò)大難于愈合情況， 在臨床應(yīng)用中具有安全、有效、病變切除完整無(wú)并發(fā)癥發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)， 可取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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[收稿日期：2017-11-09]endprint