楊佳平+楊興堂+李曉軍

摘要：目的評(píng)價(jià)60歲以上老年人接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（PPV23） 的效果。方法在上海市寶山區(qū)17個(gè)社區(qū)中抽取6個(gè)社區(qū)的13個(gè)村/里委，共抽取2014年4—6月的接種對(duì)象950名及未接種對(duì)象1 000名。通過隊(duì)列研究，調(diào)查接種PPV23后1年中肺炎、其他呼吸道感染的患病及抗生素使用情況。結(jié)果利用傾向評(píng)分匹配法將調(diào)查對(duì)象進(jìn)行匹配，最終保留接種組和未接種組各875例。隨訪滿1年，兩組人群肺炎患病率分別為0.91%和3.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=13.020，P<0.01），接種疫苗對(duì)人群患肺炎的保護(hù)率為73.47%；兩組人群支氣管炎患病率分別為2.40%和7.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=26.988，P<0.01），疫苗的保護(hù)率為69.71%；慢性支氣管炎急性發(fā)作的患病率分別為0.11%和1.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=11.364，P<0.01），疫苗的保護(hù)率為93.13%；上呼吸道感染患病率分別為18.63%和27.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=19.114，P<0.01）。兩組人群抗生素使用率分別為4.46%和10.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=21.767，P<0.01）。 結(jié)論老年人接種PPV23后可以降低發(fā)生呼吸道感染和患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，并減少抗生素的使用。

關(guān)鍵詞： 老年人；23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗；效果中圖分類號(hào)： R186文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

Abstract：ObjectiveTo evaluate the effectiveness of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine（PPV23） inoculated among people over 60 years old.MethodsFrom 13 villages/committees of 6 among 17 communities in Baoshan District of Shanghai were drawn 950 vaccinated and 1 000 unvaccinated objects in April - June 2014. Through cohort study were investigated the situation of the use of antibiotics and the incidence of pneumonia and other respiratory disease during one year after inoculation of PPV23.ResultsBy tendencies score matching method were matched the objects. Finally， there were 875 cases in both vaccinated and unvaccinated groups. After one year of follow-up， the pneumonia incidence in vaccination and unvaccinated groups were 0.91% and 3.43%， and the difference between the two groups was statistically significant（ χ2=13.020，P<0.01）. The vaccine efficacy of PPV23 was 73.47%. The acute bronchitis incidences of the two groups were 2.40% and 7.89% respectively， whose difference was of statistical significance（ χ2=26.988，P<0.01），with the vaccine efficacy being 69.71%. And the acute exacerbation rate of chronic bronchitis were 0.11% and 1.60%， whose difference was statistically significant（ χ2=11.364，P<0.01），with vaccine efficacy being 93.13%. The incidences of upper respiratory tract infection were 18.63% and 27.43% respectively， the difference being statistically significant （ χ2=19.114，P<0.01）. The usage rates of antibiotics in the two groups were 4.46% and 19.29%， the difference being statistically significant（ χ2=21.767，P<0.01）.ConclusionPPV23 vaccination can reduce risks of pneumonia and other respiratory tract infection for elderly people，and reduce usage rate of antibiotics.

Keywords： elderly people；23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine；effectiveness

肺炎球菌是世界范圍內(nèi)引起疾病和死亡的重要原因。肺炎球菌感染性疾病主要指肺炎雙球菌引起的多種疾病，如中耳炎、菌血癥、肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎等[1-2]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2002年的評(píng)估，全世界每年約有160萬肺炎球菌性疾病的嚴(yán)重病例，絕大多數(shù)是兒童和老人[3]。接種疫苗是目前預(yù)防該類疾病的最有效方式。上海市于2013年將“上海市60歲以上戶籍老年人接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）”作為本市新增重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目，免費(fèi)為60歲及以上且無接種禁忌的戶籍老年人接種PPV23。寶山區(qū)于2013年第三季度開始啟動(dòng)戶籍老年人接種PPV23項(xiàng)目。為評(píng)估接種 PPV23對(duì)老年人健康的保護(hù)效果，2014年7月采用隊(duì)列研究對(duì)老年人接種PPV23后的臨床效果進(jìn)行了觀察。endprint

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

在全區(qū)17個(gè)社區(qū)中隨機(jī)抽取大場(chǎng)三、顧村、菊泉、楊行、友誼、淞南等6個(gè)社區(qū)，每個(gè)社區(qū)抽取2～3個(gè)村/里委，抽取其中2014年4—6月接種PPV23的戶籍老年人為接種組，共950人，同時(shí)，抽取符合本項(xiàng)目的適種條件、5年內(nèi)未接種過PPV23且本次并無接種意愿的60歲以上戶籍老年人為未接種組，共1 000人。

1.2方法

設(shè)計(jì)統(tǒng)一調(diào)查表，培訓(xùn)調(diào)查員，采用入戶調(diào)查方式，調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性別、職業(yè)、文化程度、婚姻等基本信息及過去1年罹患呼吸道疾病的患病史、抗生素使用情況等。入組之后，每季度對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行1次隨訪，了解期間呼吸道相關(guān)疾病及肺炎的患病情況。

上呼吸道感染（以下簡稱“上感”）是指就診后醫(yī)生診斷為感冒、急性咽炎、喉炎、急性皰疹性咽峽炎、扁桃體炎等。肺炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎、氣管炎及哮喘以醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷為準(zhǔn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，并設(shè)置邏輯檢錯(cuò)； 運(yùn)用易侕X64統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)調(diào)查對(duì)象按照性別和年齡進(jìn)行匹配，用SPSS 22.0軟件進(jìn)行流行病學(xué)描述和統(tǒng)計(jì)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1基本情況

所有觀察對(duì)象均應(yīng)隨訪滿1年，期間接種組死亡6人，未接種組死亡7人，另有失訪、拒絕配合等28人，最終完成隨訪者接種組930人，未接種組979人。接種組男387人，女543人，平均年齡（67.9±6.1）歲；未接種組男456人，女523人，平均年齡（70.3±7.4）歲。

2.2基線資料的處理

將接種組與未接種組的年齡和性別進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組人群的性別（P<0.05）和年齡（P<0.01）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，接種組平均年齡小于未接種組。

利用傾向評(píng)分匹配法，以接種組為基準(zhǔn)，以年齡和性別為協(xié)變量，卡鉗值取0.05，采用最小毗鄰法1∶1匹配后，接種組有55人沒有找到與其匹配的未接種組對(duì)象，匹配成功875對(duì)，舍棄沒有匹配成功的，對(duì)接種組、未接種組各875例進(jìn)行流行病學(xué)描述和統(tǒng)計(jì)分析。

匹配后的對(duì)象中，接種組男387人，女488人，平均年齡（68.4±5.9）歲；未接種組男403人，女472人，平均年齡（68.8±6.2）歲。兩組人群的性別和年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.44，P=0.15）。

2.3既往呼吸道相關(guān)疾病發(fā)生情況

將兩組人群在過去1年的呼吸道相關(guān)疾病發(fā)生情況進(jìn)行比較，兩組上感、肺炎、急性支氣管炎、氣管炎及慢性支氣管炎急性發(fā)作的患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.4入組后1年的呼吸道相關(guān)疾病發(fā)生情況

隨訪1年中，兩組人群上呼吸道感染、肺炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作的患病率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，接種組患病率低于未接種組；接種組無氣管炎和哮喘病例發(fā)生，未接種組各有1例發(fā)生（表2）。

接種組相對(duì)于未接種組，患上呼吸道感染、肺炎、急性支氣管炎、氣管炎及慢支急性發(fā)作的相對(duì)危險(xiǎn)度均小于1，接種疫苗的保護(hù)率分別為32.08%、73.47%、69.71%、93.13%。

2.5抗生素使用情況

接種組在1年中因呼吸道感染使用抗生素39人次，使用率為4.46%，未接種組因呼吸道感染使用抗生素90人次，使用率為10.29%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.767，P<0.01）。接種疫苗對(duì)于抗生素使用的保護(hù)率為56.66%。

3討論

通過疫苗預(yù)防肺炎鏈球菌病已有30多年歷史。PPV23于20 世紀(jì)80年代初上市，是目前唯一用于預(yù)防2 歲以上兒童及高危人群肺炎球菌感染的多糖疫苗[4]。1988年起WHO建議所有≥60歲老年人接種肺炎球菌疫苗[5]。盡管幾十年間進(jìn)行了大量研究，PPV23的效果和有效性仍然是爭論的焦點(diǎn)。主要原因?yàn)椋鹤钐禺愋越Y(jié)局（侵襲性肺炎球菌感染）的發(fā)生率低；一般性結(jié)局（肺炎球菌性肺炎）的診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確[6]。

上海市自2013開始實(shí)施60歲以上戶籍老年人免費(fèi)接種肺炎疫苗的項(xiàng)目，項(xiàng)目的開展為進(jìn)行觀察研究提供了足夠的樣本。在此基礎(chǔ)上，本研究將研究結(jié)局?jǐn)U展到上呼吸道感染和肺炎、急性支氣管炎、氣管炎等下呼吸道感染。但由于疫苗接種依據(jù)自愿的原則，使得本研究同大多數(shù)的觀察性研究一樣，無法進(jìn)行完全隨機(jī)對(duì)照的設(shè)計(jì)。本研究在最終描述和統(tǒng)計(jì)分析之前，進(jìn)行了傾向評(píng)分匹配，以期消除或盡可能減少年齡、性別對(duì)于結(jié)果的影響。在匹配后，兩組人群基線的呼吸道疾病患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過1年的跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)接種組在接種PPV23后1年中，肺炎患病率與未接種組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，接種PPV23對(duì)于肺炎是一個(gè)保護(hù)因素，其保護(hù)率為73.47%。此保護(hù)率比靜安區(qū)觀察到的結(jié)果略低[7]。兩組人群的支氣管炎和慢性支氣管炎急性發(fā)作患病率的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，疫苗的保護(hù)率分別為69.71%和93.13%。氣管炎和哮喘的患病數(shù)太少而無法進(jìn)行比較。兩組人群在上呼吸道感染方面的差異雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但疫苗的保護(hù)率不高。

雖然目前有多種抗生素能有效治療肺炎球菌感染，但由于近年來抗生素的大量使用，肺炎球菌的耐藥性菌株在世界范圍內(nèi)越來越常見，使得肺炎球菌感染的治療難度增加[8]。尤其是發(fā)現(xiàn)≥65歲老年人易發(fā)生耐藥肺炎球菌感染[9]。本研究觀察到接種組與未接種組在患呼吸道感染疾病后抗生素的使用率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，接種疫苗后減少了老年人使用抗生素的頻率，這與徐英等[10]的研究相同。

綜上所述， 老年人在接種PPV23后1年內(nèi)，減少了上呼吸道疾病和肺炎、支氣管炎等下呼吸道相關(guān)疾病的發(fā)生，減少了老年人使用抗生素的頻率。本研究的局限性在于，上呼吸道感染僅記錄了去醫(yī)院就診并經(jīng)醫(yī)生診斷過的病例，而部分未就診的患者則未被包括在內(nèi)，相對(duì)低估了上呼吸道感染的患病率。而兩組人群患病后就診率是否一致則有待于進(jìn)一步研究。另外，本研究還將繼續(xù)延長觀察時(shí)間，為評(píng)估PPV23對(duì)人群的現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)保護(hù)效果獲取更多的數(shù)據(jù)支持。endprint

致謝感謝大場(chǎng)三、顧村 、菊泉、楊行、友誼、淞南6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員的大力支持和辛苦工作

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2017-09-05）endprint