沈秋明+程海銘+陸彧

摘要：目的了解上海市部分社區(qū)骨質(zhì)疏松患者對(duì)骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知、骨質(zhì)疏松的防治動(dòng)機(jī)、骨質(zhì)疏松預(yù)防的健康管理行為，以及社區(qū)規(guī)范診療和管理的干預(yù)效果。方法在20家參與試點(diǎn)項(xiàng)目的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用方便抽樣的方法，分別在干預(yù)前后抽取597例和606例骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松知識(shí)、信念和自我管理行為的問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果經(jīng)社區(qū)規(guī)范診療和管理干預(yù)，患者骨質(zhì)疏松知識(shí)平均得分由（15.9±6.2）分（總分32分）上升至（22.8±5.9）分（P<0.01）；骨質(zhì)疏松信念平均得分由（147.1±18.0）分（總分210分）上升至（156.0±17.1）分（P<0.01）；骨質(zhì)疏松自我管理行為平均得分由（40.5±10.5）分（總分65分）上升至（48.0±10.5）分（P<0.01）。結(jié)論社區(qū)規(guī)范診療和管理干預(yù)促進(jìn)了患者骨質(zhì)疏松自我管理行為的形成，干預(yù)效果明顯。

關(guān)鍵詞： 骨質(zhì)疏松；患者；知識(shí)；信念；自我管理中圖分類(lèi)號(hào)： R58文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

Abstract：ObjectiveTo ascertain the knowledge， attitude and self-management behavior of osteoporosis patients in Shanghai communities and investigate the effect of community intervention and management.MethodsBy convenience sampling， a total of 597 and 606 osteoporosis patients were investigated by questionnaires on their knowledge， attitude and self-management behavior of osteoporosis in 20 community health service centers.ResultsAfter intervention， the average score of osteoporosis knowledge rose from 15.9±6.2 to 22.8±5.9 （P<0.01） （a total score of 32）. The average score of osteoporosis attitude rose from 147.1±18.0 to 156.0±17.1 （P<0.01） （a total score of 210）. The average score of self-management behavior of osteoporosis rose from 40.5±10.5 to 48.0±10.5 （P<0.01） （a total score of 65）.ConclusionAfter community intervention and management， the knowledge， attitude and self-management behavior level of osteoporosis patients significantly increased， which proved the obvious effectiveness of osteoporosis intervention and management.

Keywords： osteoporosis；patient；knowledge；attitude；self-management

隨著人口的老齡化，骨質(zhì)疏松已成為一個(gè)全球性的公共健康問(wèn)題。骨質(zhì)疏松即骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP），是一種以骨量減少、骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，導(dǎo)致骨脆性增加和易發(fā)生骨折為特征的全身性疾病[1]。一項(xiàng)全國(guó)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示，全國(guó)范圍內(nèi)50歲以上人群中以椎體L1-4、股骨頸和大轉(zhuǎn)子骨密度值為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松總患病率為15.7%（男性8.8%，女性30.8%）[2]。骨質(zhì)疏松對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大且治療收效很慢，在社區(qū)對(duì)患者開(kāi)展健康管理和行為干預(yù)是預(yù)防骨折，提高生活質(zhì)量的重要策略。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，對(duì)于慢性非傳染性疾病，通過(guò)健康知識(shí)、觀念的轉(zhuǎn)變，可以有效預(yù)防或延緩其發(fā)生和發(fā)展[3]。骨質(zhì)疏松的發(fā)生發(fā)展與自我管理密切相關(guān)，掌握骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)是患者進(jìn)行有效自我管理的基礎(chǔ)，擁有積極的信念是形成骨質(zhì)疏松自我管理行為的動(dòng)力[4]。本研究以“知信行（KAP）”行為轉(zhuǎn)變模式為理論基礎(chǔ)，對(duì)上海市部分社區(qū)骨質(zhì)疏松患者開(kāi)展社區(qū)規(guī)范診療和管理的干預(yù)，觀察其對(duì)患者骨質(zhì)疏松知識(shí)、信念和自我管理行為的影響。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選取上海市20家參與“上海市骨質(zhì)疏松社區(qū)診療管理規(guī)范試點(diǎn)項(xiàng)目”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心骨質(zhì)疏松專病門(mén)診的患者，所有患者需滿足以下入選標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)雙能X線骨密度測(cè)量，骨密度峰值骨量低于正常參考人群值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差及以上。② 意識(shí)清楚、有閱讀能力或可用語(yǔ)言表達(dá)，與調(diào)查人員溝通無(wú)障礙。③ 對(duì)本研究知情同意。

1.2樣本量計(jì)算

本研究以骨質(zhì)疏松患者自我管理行為量表的得分為主要觀察指標(biāo)。假設(shè)干預(yù)前平均得分為40分（即每一種行為都選擇中間頻率），預(yù)期干預(yù)后患者的自我管理行為量表得分上升3分，即平均得分為43分，干預(yù)前后標(biāo)準(zhǔn)差都假設(shè)為15分。設(shè)a=0.05（雙側(cè)），把握度=0.90。利用PASS 11軟件計(jì)算得到干預(yù)組和對(duì)照組各需要526例患者。假定研究對(duì)象的無(wú)應(yīng)答率為10%，則干預(yù)前后各需要579例患者。因此，每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在干預(yù)前后各選取約30例骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，共計(jì)干預(yù)前后各調(diào)查600例左右骨質(zhì)疏松患者。

1.3基線調(diào)查endprint

2016年12月—2017年1月，在20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的骨質(zhì)疏松專病門(mén)診采用方便抽樣方法，抽取約600例骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行基線調(diào)查，每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心約30例患者。由各專病門(mén)診的臨床醫(yī)生協(xié)助患者一對(duì)一填寫(xiě)問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容包括：一般人口學(xué)信息、骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)、骨質(zhì)疏松健康信念、骨質(zhì)疏松自我管理行為。

1.3.1一般人口學(xué)信息包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、工作狀況、月收入、骨質(zhì)疏松家族史和骨質(zhì)疏松病史等。

1.3.2骨質(zhì)疏松知識(shí)問(wèn)卷（Osteoporosis Knowledge Tests， OKT）OKT由Kim于1991年編制[5]，本研究采用的OKT量表為2012年修訂版[6]，由骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素知識(shí)、運(yùn)動(dòng)知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和其他知識(shí)組成。問(wèn)卷共32題，每題答對(duì)為1分，答錯(cuò)或不知道為0分，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)累計(jì)即為總分，總分范圍為0～32分，得分越高表明對(duì)骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平越高（α=0.857）。每個(gè)維度下各題答對(duì)率的均值被定義為平均答對(duì)率。

1.3.3骨質(zhì)疏松健康信念量表（Osteoporosis Health Belief Scale，OHBS）OHBS由Kim于1991年編制[7]，包括骨質(zhì)疏松易感性、嚴(yán)重性、運(yùn)動(dòng)益處、攝鈣益處、運(yùn)動(dòng)障礙、攝鈣障礙和健康動(dòng)機(jī)。問(wèn)卷共42題，采用likert 5級(jí)評(píng)分，很不同意、不同意、中立、同意和很同意分別計(jì)l～5分，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)累計(jì)即為總分，總分范圍為42～210分，得分越高表明健康信念越高（α=0.912）。易感性、嚴(yán)重性、運(yùn)動(dòng)益處、攝鈣益處和健康動(dòng)機(jī)維度各自得分≥24分（該維度下每一題都選擇同意或很同意）者被定義為正向信念。運(yùn)動(dòng)障礙和攝鈣障礙維度各自得分≤12分（該維度下每一題都選擇不同意或很不同意）者被定義為正向信念。

1.3.4骨質(zhì)疏松預(yù)防的自我管理行為量表骨質(zhì)疏松預(yù)防的自我管理行為量表為自編量表，包括生活方式自我管理行為和診療相關(guān)自我管理行為。問(wèn)卷共13題，采用likert 5點(diǎn)計(jì)分法，患者根據(jù)自己過(guò)去30 d內(nèi)完成各種行為的頻率勾選得分，1～5分分別代表從不、極少、時(shí)不時(shí)、大部分、經(jīng)常，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)累計(jì)即為總分，總分范圍為13～65分，得分越高表明骨質(zhì)疏松自我管理行為越好（α=0.903）。生活方式自我管理行為得分≥32分（該維度下每一題都選擇大部分或經(jīng)常）者被定義為高頻率生活方式自我管理行為。診療相關(guān)自我管理行為得分≥20分（該維度下每一題都選擇大部分或經(jīng)常）者被定義為高頻率診療相關(guān)自我管理行為。

1.4干預(yù)方法

每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成約30例患者的基線調(diào)查后，由專病門(mén)診醫(yī)護(hù)人員對(duì)所有來(lái)就診的患者開(kāi)展統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范診療和管理干預(yù)，包括定期健康宣教和個(gè)性化的健康管理指導(dǎo)，每例患者接受干預(yù)的頻率約為每月1次。社區(qū)規(guī)范診療和管理的干預(yù)內(nèi)容包括骨質(zhì)疏松患者實(shí)現(xiàn)健康管理和健康行為的知識(shí)和技能，如骨質(zhì)疏松的相關(guān)知識(shí)、正確的飲食營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方法、鈣劑等藥物的補(bǔ)充方式、規(guī)律運(yùn)動(dòng)和合理運(yùn)動(dòng)技能等，從而輔助培養(yǎng)骨質(zhì)疏松患者實(shí)現(xiàn)健康管理技巧的能力。

1.5干預(yù)后調(diào)查

2017年5—6月，采用方便抽樣的方法，在20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各抽取約30例參加過(guò)規(guī)范診療和管理干預(yù)的骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行二次調(diào)查，調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容和調(diào)查方法與基線調(diào)查一致。

1.6質(zhì)量控制

除骨質(zhì)疏松預(yù)防的自我管理行為量表外，問(wèn)卷中的其他量表都選取標(biāo)準(zhǔn)量表，信度、效度評(píng)價(jià)穩(wěn)定、可信，結(jié)構(gòu)合理，語(yǔ)言表述通俗易懂，可用于該領(lǐng)域相關(guān)研究。調(diào)查人員為每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心骨質(zhì)疏松專病門(mén)診的臨床醫(yī)生，進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查前均經(jīng)過(guò)本項(xiàng)目的統(tǒng)一培訓(xùn)。問(wèn)卷填寫(xiě)前，充分說(shuō)明調(diào)查的目的和要求，并反復(fù)強(qiáng)調(diào)調(diào)查的匿名性，打消被調(diào)查者的顧慮，取得充分合作；問(wèn)卷由臨床醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)解釋問(wèn)卷內(nèi)容及填寫(xiě)方法，一對(duì)一協(xié)助患者填寫(xiě)。不能自行填寫(xiě)者，由調(diào)查人員向其逐條解答，并予以記錄。問(wèn)卷填寫(xiě)完成后當(dāng)場(chǎng)回收，并由醫(yī)生檢查問(wèn)卷填寫(xiě)的完整性。缺項(xiàng)、漏項(xiàng)超過(guò)總題數(shù)20%的問(wèn)卷被判為廢卷。問(wèn)卷回收后剔除廢卷，對(duì)有效問(wèn)卷進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

原始問(wèn)卷經(jīng)審核合格后由EpiData 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，用SPSS 23.0軟件對(duì)研究對(duì)象的一般資料、骨質(zhì)疏松知識(shí)問(wèn)卷、骨質(zhì)疏松健康信念量表和骨質(zhì)疏松預(yù)防的自我管理行為量表總分、各維度得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。干預(yù)前后兩組比較采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1基本情況

干預(yù)前共發(fā)放問(wèn)卷602份，回收有效問(wèn)卷597份，有效回收率為99.2%，無(wú)問(wèn)卷被判為廢卷；干預(yù)后共發(fā)放問(wèn)卷610份，回收有效問(wèn)卷606份，有效回收率為99.3%，無(wú)問(wèn)卷被判為廢卷。干預(yù)前被調(diào)查患者的平均年齡為（68.8±10.1）歲，干預(yù)后被調(diào)查患者的平均年齡為（69.8±17.6）歲。干預(yù)前后被調(diào)查患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、工作狀況、月均收入、骨質(zhì)疏松家族史和骨質(zhì)疏松病史長(zhǎng)度等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2干預(yù)前后骨質(zhì)疏松患者的知識(shí)、信念和自我管理行為

干預(yù)后骨質(zhì)疏松患者知識(shí)總得分和各維度得分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在信念各維度中，除嚴(yán)重性和運(yùn)動(dòng)障礙外，干預(yù)后信念總得分和其他各維度得分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后生活方式自我管理行為總得分和各維度得分也均高于干預(yù)前（表2）。

干預(yù)后，患者骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素知識(shí)、運(yùn)動(dòng)知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和其他知識(shí)（篩檢、治療、骨發(fā)育相關(guān)知識(shí)）的平均回答正確率均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）；骨質(zhì)疏松易患性、嚴(yán)重性、運(yùn)動(dòng)益處、食鈣益處、運(yùn)動(dòng)障礙、食鈣障礙和健康動(dòng)機(jī)的正向信念比例干預(yù)后均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患者骨質(zhì)疏松預(yù)防的各項(xiàng)自我管理行為中高頻率的比例干預(yù)后均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。endprint

3討論

隨著我國(guó)人口不斷老齡化，骨質(zhì)疏松已然成為一個(gè)影響公眾健康的新負(fù)擔(dān)。骨質(zhì)疏松患者較一般人群而言更容易發(fā)生骨折。患者在骨折后往往因?yàn)榛顒?dòng)能力受限、生活不能自理、長(zhǎng)期臥床而并發(fā)其他疾病等原因生活質(zhì)量明顯降低[8]，給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9-10]。因此，在骨質(zhì)疏松患者中進(jìn)行社區(qū)規(guī)范診療和管理的干預(yù)，引導(dǎo)患者做好骨質(zhì)疏松的自我管理，延緩骨質(zhì)疏松的病程進(jìn)展就顯得尤為重要。

與先前研究結(jié)果相似[11-12]，本次研究也顯示骨質(zhì)疏松患者普遍對(duì)骨質(zhì)疏松癥的知識(shí)缺乏。本研究中，被調(diào)查患者的骨質(zhì)疏松癥知識(shí)維度的總體得分率為49.6%，低于石倩等[13]對(duì)骨密度異常人群的調(diào)查結(jié)果（57.3%）。干預(yù)前上海市社區(qū)骨質(zhì)疏松患者對(duì)骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素知識(shí)和運(yùn)動(dòng)知識(shí)回答正確率較低，都不足50%；營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和其他知識(shí)（篩檢、治療、骨發(fā)育相關(guān)知識(shí)）掌握程度相對(duì)較好，但正確率仍然處于較低水平。經(jīng)過(guò)社區(qū)規(guī)范診療和管理的干預(yù)后，超過(guò)2/3的患者都能正確回答骨質(zhì)疏松各項(xiàng)知識(shí)，各維度得分和知識(shí)總分較干預(yù)前都有了明顯提升，提示了社區(qū)規(guī)范診療和管理的干預(yù)對(duì)于骨質(zhì)疏松患者知識(shí)提升的有效性。但本研究中知識(shí)的提升仍然比較有限，分析其原因可能是因?yàn)楸敬握{(diào)查的患者大多為老年人群，患者的認(rèn)知能力及學(xué)習(xí)能力均明顯下降[14]，另外，宣教內(nèi)容過(guò)于枯燥或宣教形式不夠生動(dòng)也會(huì)導(dǎo)致干預(yù)效果不及預(yù)期。

本次調(diào)查的結(jié)果顯示，干預(yù)前骨質(zhì)疏松信念的總體得分處于中等水平，與王曉婭等[15]在社區(qū)圍絕經(jīng)期婦女中的調(diào)查結(jié)果類(lèi)似。本研究中，嚴(yán)重性的平均得分最低，其次為障礙性和易感性，再次為利益性和健康動(dòng)機(jī)。計(jì)算正向信念的比例后，結(jié)論也與此類(lèi)似。骨質(zhì)疏松作為一種慢性、進(jìn)展性疾病，雖然短期內(nèi)不會(huì)對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生巨大的影響，但長(zhǎng)遠(yuǎn)影響卻不容忽視。研究結(jié)果提示，干預(yù)前大多數(shù)患者對(duì)骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)還不夠，在日常的生活中并未引起足夠重視；干預(yù)后認(rèn)識(shí)到骨質(zhì)疏松嚴(yán)重性的患者比例雖有上升，但總體得分未顯示出與干預(yù)前不同，這可能是因?yàn)槭茉L者均為骨質(zhì)疏松患者，更傾向于接受患病的現(xiàn)狀，因此嚴(yán)重性的得分改變并不明顯。此外，干預(yù)前后患者運(yùn)動(dòng)障礙的得分也未顯示差異，這可能是由于骨質(zhì)疏松患者受身體條件的限制（如疼痛）[16]、心理因素的影響（如害怕跌倒）[17]，在患病后不愿意或不敢嘗試運(yùn)動(dòng)。

自我管理行為得分和高頻率自我管理行為比例的結(jié)果都顯示，被調(diào)查患者診療行為的自我管理要好于生活方式的自我管理。診療行為的自我管理更好，這可能是因?yàn)樵\療行為與醫(yī)生聯(lián)系更緊密，患者普遍對(duì)醫(yī)生的依從性較好，因此診療行為的自我管理也做得比較好。而生活方式的自我管理往往因?yàn)榛颊呷狈琴|(zhì)疏松的相關(guān)知識(shí)、沒(méi)有足夠的防治動(dòng)機(jī)等各種原因，沒(méi)有很好地開(kāi)展。干預(yù)后，各維度自我管理行為得分和高頻率自我管理行為比例都顯著提高，但生活方式維度的得分和頻率還處在較低水平，這也呼應(yīng)了骨質(zhì)疏松信念的部分結(jié)論。本研究中，食鈣和運(yùn)動(dòng)的利益性雖然高于其障礙性，但由于利益性的整體水平較低，可能還不足以促使患者做出攝入足夠鈣量、積極參與運(yùn)動(dòng)等骨質(zhì)疏松預(yù)防行為。提示進(jìn)一步的干預(yù)可能對(duì)患者各項(xiàng)自我管理行為的提升仍有作用，這就需要醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行社區(qū)規(guī)范診療和管理干預(yù)的過(guò)程中，注重骨質(zhì)疏松知識(shí)的普及，加強(qiáng)患者防治骨質(zhì)疏松的信念，從而最終改變患者的自我管理行為。

本次研究還存在一些局限性。首先，本次調(diào)查并不是完全遵循嚴(yán)格的前后匹配對(duì)照原則；此外，本次調(diào)查只能觀察到骨質(zhì)疏松社區(qū)規(guī)范診療和管理的近期效果，如自我管理行為的改變，無(wú)法觀測(cè)到骨折率等遠(yuǎn)期效果，因此仍然需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

社區(qū)作為健康管理的基層單位和前沿陣地，將骨質(zhì)疏松的預(yù)防和患者管理納入社區(qū)健康管理的流程中來(lái)，是預(yù)防及管理骨質(zhì)疏松的有效手段[18]。通過(guò)本次項(xiàng)目的干預(yù)，骨質(zhì)疏松患者的知識(shí)正確率、防止骨質(zhì)疏松的正向信念和骨質(zhì)疏松自我管理行為都有了明顯提高，骨質(zhì)疏松社區(qū)干預(yù)試點(diǎn)在骨質(zhì)疏松患者中取得了一定成效。未來(lái)可以進(jìn)一步通過(guò)社區(qū)規(guī)范診療和管理提高骨質(zhì)疏松患者的知識(shí)水平、防治動(dòng)機(jī)，從而促進(jìn)患者骨質(zhì)疏松的自我管理。

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（收稿日期：2017-10-18）endprint