★ 劉建成 董寶強(qiáng) 張文靜 林星星

(1.南平市第二醫(yī)院 福建 南平 354200；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 沈陽 110847)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)又稱膝骨關(guān)節(jié)病、膝退行性骨關(guān)節(jié)炎，是一種骨關(guān)節(jié)類疾病，病理特征主要有關(guān)節(jié)軟骨破壞、變性及骨質(zhì)增生等，好發(fā)于中老年人，且女性多于男性[1]。近年來膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率隨著中國(guó)人口老齡化的進(jìn)展也呈逐年上升趨勢(shì)[2]。筆者基于傳統(tǒng)經(jīng)筋理論，采用銀質(zhì)針治療KOA取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2015年5月—2016年5月在我院中醫(yī)骨傷科就診的106例KOA患者，根據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各53例。對(duì)照組：男26例，女27例，年齡最小者45歲，最大者70歲，病程最短者2個(gè)月，最長(zhǎng)者20年；觀察組：男24例，女26例，年齡最小者43歲，最大者68歲，病程最短者1.5月，最長(zhǎng)者19年。兩組患者的基線資料(性別、年齡、病程)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛；②站立或負(fù)重位下X線片示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液清亮、黏稠，白細(xì)胞<2000個(gè)/mL；④中老年患者(40～70歲)；⑤晨僵≤30min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥，可診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)診斷確診為KOA中老年患者(40～70歲)；②3個(gè)月內(nèi)未服用非甾體抗炎藥、激素，未采用局部封閉及介入等治療；③治療期間未使用其他方法治療，并簽署知情同意書同意參與本研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有關(guān)節(jié)脫位、骨折、其他骨關(guān)節(jié)病(痛風(fēng)、膝關(guān)節(jié)骨腫瘤、神經(jīng)源性膝關(guān)節(jié)功能障礙、膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷、髕骨軟骨軟化癥、大骨節(jié)病、膝關(guān)節(jié)特發(fā)骨壞死等)者；②孕婦及哺乳期婦女；③合并有較嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎等系統(tǒng)的器質(zhì)性疾病者；④患有精神或神志疾病不配合治療及觀察期間使用其他療法者。

2 方法

2.1 治療方法 觀察組：采用銀質(zhì)針針刺。操作方法：患者仰臥體位，膝部后方墊薄枕以此來保持輕度屈曲狀態(tài)，以指腹尋找膝部前、后側(cè)的深淺層結(jié)筋病灶點(diǎn)(區(qū))，按標(biāo)準(zhǔn)針距布局[4]，有計(jì)劃地選擇多個(gè)結(jié)筋病灶點(diǎn)(區(qū))為進(jìn)針點(diǎn)群并用龍膽紫標(biāo)記。常規(guī)消毒皮膚后鋪無菌巾，在每個(gè)標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)用0.25%利多卡因皮內(nèi)注射(形成直徑1cm大的皮丘)。選用高壓消毒過的1.1mm×130mm銀質(zhì)針，對(duì)標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行直刺、斜刺布針，針尖刺達(dá)骨骼附著的病變軟組織，用小幅度提插法引出強(qiáng)烈酸脹感后并留針。針刺操作完畢后在針與針之間空隙墊滿棉布，在針柄上端裝2cm×1.5cm艾灸1柱，點(diǎn)燃至艾柱完全燃盡，針身熱退后將針逐一拔出，用碘伏對(duì)所有針眼進(jìn)行消毒，針眼有出血者需按壓數(shù)分鐘，并用無菌紗布敷貼創(chuàng)面24h，3天內(nèi)防水浸潤(rùn)污染。1次/周，連續(xù)治療4周。

對(duì)照組：采用毫針針刺。取穴足三里、陰陵泉、陽陵泉、承山、委陽、犢鼻、膝關(guān)等[5]。采用樂灸牌0.40mm×60mm毫針進(jìn)行針刺，待得氣后施平補(bǔ)平瀉手法，留針30min。5次/周，連續(xù)治療4周。

2.2 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)疼痛程度分值(VAS)。視覺模擬評(píng)分卡由中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)監(jiān)制，對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行尺度評(píng)價(jià)。分值越高代表疼痛越明顯。②記錄兩組患者治療前后的骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分(WOMAC)分值。依據(jù)患者臨床癥狀及體征來進(jìn)行評(píng)估，采用國(guó)際通用的膝關(guān)節(jié)生命質(zhì)量調(diào)查問卷WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)價(jià)體系，通過膝部疼痛、膝關(guān)節(jié)僵硬程度、膝關(guān)節(jié)功能三個(gè)方面來評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)的總體功能狀況，分值越高代表功能障礙越明顯。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用VAS和WOMAC分值的改善百分率進(jìn)行臨床癥狀測(cè)定評(píng)分，即改善值/治療前值×100% (注：改善值為治療前值-治療后值)，將各指標(biāo)的改善值百分率計(jì)算平均百分率后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，分四個(gè)等級(jí)。治愈：改善百分率≥90%；顯效：改善百分率為90%～50%；好轉(zhuǎn)：改善百分率為50%～30%；未愈：改善百分率≤30%。

3 結(jié)果

3.1 兩組VAS分值的比較 治療前兩組患者VAS分值比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組患者VAS分值較本組治療前明顯降低(P<0.05)；組間比較，觀察組VAS分值低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

3.2 兩組WOMAC分值的比較 治療前兩組患者WOMAC分值比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組患者WOMAC分值較本組治療前明顯降低(P<0.05)；組間比較，觀察組WOMAC分值低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組治療前后VAS分值比較 分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。

表3 兩組治療前后WOMAC分值比較 分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。

3.3 兩組療效的比較 觀察組治愈5例、顯效25例、有效20例、無效3例，總有效率為94.34%。對(duì)照組治愈3例、顯效12例、有效26例、無效12例，總有效率為77.36%。觀察組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

從學(xué)習(xí)興趣來看，絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)這門課后對(duì)學(xué)習(xí)英語的興趣有所提升。絕大多數(shù)的學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)這門課會(huì)促進(jìn)課后的英語學(xué)習(xí)，學(xué)生更加傾向于通過觀看英語電影和學(xué)唱英文歌曲來學(xué)習(xí)。

表4 兩組療效比較(n=53) 例

4 討論

根據(jù)膝骨性關(guān)節(jié)炎的解剖學(xué)原理及發(fā)病特征，可以認(rèn)為其損傷的根本在于膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的病變[7]。而軟組織在中醫(yī)學(xué)中被總稱為“筋”，于是“在筋守筋”“病在筋調(diào)之筋”則成為本病最基本的治則。經(jīng)筋理論對(duì)于如何守筋、治筋、調(diào)筋有詳細(xì)的論述。

經(jīng)筋理論出自《靈樞·經(jīng)筋》。經(jīng)筋的病變主要表現(xiàn)為筋肉組織出現(xiàn)攣急、轉(zhuǎn)筋、痹痛、掣引、強(qiáng)直甚或肢體不用等[8]，即所謂“寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用”。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病譜來看，臨床上大部分肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)、神經(jīng)等病變，如急性腰扭傷、面肌痙攣、膝骨性關(guān)節(jié)炎、急慢性踝關(guān)節(jié)扭傷等皆屬此列[9]。KOA的臨床表現(xiàn)主要是關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙和關(guān)節(jié)僵硬畸形[10]，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”或者“經(jīng)筋病候”的范疇，即所謂的“痹在于骨則重，在于脈則血澀而不流，在于筋則屈不伸”(《素問·痹論》)。痹者，閉也。筋急不舒，“迫切為沫”，血澀不留，不通則痛。

《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)?！苯?jīng)脈閉塞而不通，是有非常重要的器質(zhì)性因素——“橫絡(luò)”。這里的“橫絡(luò)”就是引起氣血痹阻的器質(zhì)性病變[11]。人之十四經(jīng)著藏于經(jīng)筋之中，與之并行，經(jīng)筋的舒、縮、急、馳無時(shí)無刻不在影響著經(jīng)脈。故如果二者同時(shí)作病，法當(dāng)先刺經(jīng)筋，再調(diào)經(jīng)脈[10]。也就是說，在以針調(diào)治膝骨性關(guān)節(jié)炎之前，首先要松解經(jīng)筋病變結(jié)聚之處，以解除卡壓，之后才能“視其寒溫盛衰而調(diào)之”，否則終如“門未開鎖，行而無路”。故經(jīng)筋損傷，尤其是經(jīng)筋的攣縮迫切，沫痰瘀滯必然阻礙膝部氣血往來流利，從而發(fā)病。更何況“膝為筋之府”，經(jīng)筋匯聚最豐富、結(jié)構(gòu)復(fù)雜的膝部，當(dāng)然也更易受損害。

《靈樞·刺節(jié)真邪》針對(duì)此“深邪遠(yuǎn)痹”提出“破而散之”“視而瀉之”治法，也就是說，針對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍形成的結(jié)筋病灶點(diǎn)，要采用“解結(jié)”的針刺手法進(jìn)行治療。“解結(jié)法”是古代針灸理論中的一個(gè)重要治則——其目的是解除經(jīng)筋粘連、痙攣，松解強(qiáng)加于經(jīng)脈之上的結(jié)絡(luò)、條索[12]。因此，“解結(jié)法”的應(yīng)用正逐漸擴(kuò)大，包括膝骨性關(guān)節(jié)炎[13]以及其他疾病[14]。

毫針治療講求“刺之要，氣至而有效”，而遇到經(jīng)脈通暢之時(shí)，“氣速至而速效”；遇到經(jīng)脈被“橫絡(luò)”卡壓的時(shí)候，“氣遲至而不治”，故針刺取效緩慢甚至不得治[19]。由于毫針針體偏小，難以達(dá)到解結(jié)的目的，故“針刺”的信號(hào)難以迅速傳達(dá)至人體自身的修復(fù)系統(tǒng)；而銀質(zhì)針針體粗可起到鈍性分離的作用，結(jié)筋病灶點(diǎn)被“消灶”，卡壓經(jīng)脈的經(jīng)筋病變組織被松解，故能起到比毫針治療更為顯著的降低KOA患者VAS分值、改善WOMAC評(píng)分以及優(yōu)化療效的作用。因此，采取基于經(jīng)筋理論的銀質(zhì)針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎針對(duì)性較強(qiáng)，起效快，能迅速緩解疼痛等臨床癥狀，有效延緩膝關(guān)節(jié)退變，改善膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。

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