★ 鄒衛(wèi)兵 黃菊萍 劉慧君 伍桂珍 譚禾英 付小剛

(新余市人民醫(yī)院 江西 新余338025)

功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)是一種持續(xù)性或間歇性的上腹部疼痛或不適(包括惡心、嘔吐、早飽、燒心或上腹部飽脹)的臨床癥候群。FD為臨床常見病、多發(fā)病，患者的內(nèi)鏡檢查結(jié)果大致正常, 病因及發(fā)病機制與胃腸動力紊亂、內(nèi)臟感覺異常及精神心理因素有關。隨著社會生活節(jié)奏的加快和生物醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，社會心理因素在FD中的發(fā)病作用已逐漸被人們認識和重視。本研究采用中醫(yī)藥辨證論治結(jié)合心理疏導治療FD，療效明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月—2017年5月我院消化內(nèi)科門診符合納入標準的FD患者200例，隨機分為觀察組和對照組。其中：觀察組100例，男23例、女77例，平均年齡(42.28±11.22)歲，平均病程(17.71±10.08)月；對照組100例,男21例、女79例，平均年齡(43.40±10.18)歲，平均病程(17.35±10.27)月。兩組病例的性別、年齡、病程、治療前焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)數(shù)據(jù)及癥狀評分等一般資料無顯著性差異(P>0.x05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照羅馬Ⅲ功能性消化不良診斷標準[1]。符合以下一項或多項即可診斷：餐后飽脹、早飽，上腹痛，上腹部燒灼感，無可能解釋癥狀的器質(zhì)性疾病證據(jù)，過去3個月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，且診斷前癥狀應出現(xiàn)不少于6個月者, 給予焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)測評,存在焦慮、抑郁情緒障礙者。SAS標準：按中國常模結(jié)果，抑郁評定的分界值標準分為50分，低于50分，心理狀況正常；50～59分，輕度焦慮；60～69分，中度焦慮；>70分，重度焦慮。SDS標準：按中國常模結(jié)果，抑郁評定的分界值標準分為53分，低于53分，心理狀況正常；53～62分，輕度抑郁；63～72分，中度抑郁；>72分，重度抑郁。

1.3 納入標準 就診于我院，經(jīng)內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)胃、十二指腸糜爛、潰瘍、腫瘤等器質(zhì)性疾病，排除肝膽胰及腸道器質(zhì)性疾病，無糖尿病、風濕病等全身性疾病，無腹部手術史。

1.4 中醫(yī)證候觀察方法 參照中國中西醫(yī)結(jié)合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會2003年通過的《功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合診斷方案(草案)》[2]，結(jié)合本院常見證型，本研究將功能性消化不良分為三種證型：①肝郁脾虛氣滯證：癥見脘腹痞滿，納呆易飽，食后胃脘悶痛，飽脹不舒，舌質(zhì)淡，苔薄白或薄黃，脈弦細。②脾胃氣虛證：癥見脘腹痞滿隱痛，勞累后加重或饑餓時疼痛，納差而飽，大便溏軟，舌質(zhì)淡，舌體胖有齒痕，苔薄白或白膩，脈細弱。③濕熱滯胃證：癥見脘腹痞滿，悶脹不舒，惡心欲吐或嘔吐，納呆食少，噯氣不爽，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等。

1.5 治療方法 觀察組：經(jīng)兩名中級職稱以上有經(jīng)驗的中醫(yī)師同時辨證診斷，服用中藥4周。(1)肝郁脾虛氣滯證(56例)。治法：健脾理氣，疏肝和胃。選方：柴胡疏肝散。處方：柴胡10g，白芍10g，黨參15g，茯苓15g，陳皮7g，法半夏10g，枳殼10g，香附10g，谷麥芽各15g，甘草7g；(2)脾胃氣虛證(24例)。治法：補虛緩急，補中健脾，溫中散寒。選方：大建中湯或理中湯。處方：黨參15g，白術10g，干姜10g，甘草7g；(3)濕熱滯胃證(20例)。治法：清熱化濕，理氣和中。選方：連樸飲。處方：黃連10g，蒼術10g，厚樸10g，藿香10g，佩蘭10g，砂仁6g，石菖蒲10g，蘇葉5g。噯氣不爽者，加法半夏10g、神曲15g、炒谷麥芽各15g。同時有兩名二級心理咨詢師對患者實施個體化治療，分別采用放松訓練、認知療法、簡快療法、交互分析等心理疏導治療，每周1次，觀察4周。

對照組：(1)口服雷貝拉唑膠囊(江蘇濟川制藥有限公司，國藥準字H20061220)，10mg/次，2次/日；(2)口服多潘立酮(西安楊森制藥有限公司，國藥準字H10910003)，10mg/次，3次/日。療程4周。

1.6 療效評價標準 兩組治療前后均給予SAS、SDS測評記錄數(shù)據(jù)。同時根據(jù)餐后飽脹、早飽，上腹痛，上腹部燒灼感給予癥狀評分，按嚴重程度分別計0～3分(0分：無癥狀；1分：輕度，稍加注意感到有癥狀；2分：中度，自覺有癥狀，不影響工作；3分：重度，明顯影響生活和工作)，各癥狀分總和為患者癥狀積分。療效評價：療效指數(shù)(EI)=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。EI≥ 75%為顯效；75%>EI≥50%為有效；EI<50%為無效。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后SAS、SDS及癥狀評分的比較 見表1。兩組患者治療前SAS、SDS及癥狀評分均無顯著性差異(P>0.05)；治療4周后，與本組治療前比較有顯著性差異(P<0.01)，兩組間比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組臨床療效的比較 觀察組優(yōu)于對照組，見表2。觀察組顯效22例，有效58例，總有效率為80%；對照組顯效14例，有效49例，總有效率為63%，兩組間比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組治療前后SAS、SDS及癥狀評分比較 分

注: 與本組治療前比較，*P﹤0.01；與對照組治療后比較，△P﹤0.05。

表2 兩組臨床療效比較(n=100) 例

3 討論

近30年來，心理因素在胃腸動力紊亂發(fā)病中的作用越來越引起胃腸病學家的注意。臨床中返流性胃食管病(GERD)和FD病人是最多的，其中FD占胃腸病?？崎T診患者的50%。FD病情反復難愈，影響患者的工作和生活，造成高額醫(yī)療費用，患者生活質(zhì)量較差，內(nèi)鏡檢查結(jié)果僅能解釋近一半病人的癥狀。FD病人87%有精神病學方面的診斷[3]，其中大多數(shù)為重度抑郁癥、焦慮障礙和軀體化癥狀[4-5]，此外還有疑病癥、神經(jīng)衰弱等。有研究表明，F(xiàn)D患者存在神經(jīng)質(zhì)、精神質(zhì)、倔強的個性特點[6]。臨床上FD患者的心理因素與疾病常互為因果，造成病情反復，遷延不逾，多表現(xiàn)為“逛醫(yī)”行為。

中醫(yī)在數(shù)千年前就已領悟到情志(即精神心理)因素對FD的影響。多數(shù)學者認為其發(fā)病與脾、胃、肝的關系非常密切。脾胃運化功能正常與否的一個極其重要環(huán)節(jié)是脾的升清與胃的降濁之間是否協(xié)調(diào)平衡，而肝疏泄功能則直接影響脾升胃降的生理功能?！端貑枴毭握摗氛J為“土得木而達”，同時肝的疏泄功能具有調(diào)暢情志的作用。FD病位在胃，與肝的關系至為密切，正如葉天士所言：“肝為起病之源，胃為傳病之所?！边@正是今日之精神因素致病FD的中醫(yī)認識。

中醫(yī)學的獨到之處在于辨證論治。歷年來國內(nèi)眾多學者對FD有不同的辨證分型，其中以肝胃不和、脾胃濕熱證型多見[7]。本研究在參照中國中西醫(yī)結(jié)合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會2003年通過的《功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合診斷方案(草案)》基礎上，結(jié)合本院常見證型，將功能性消化不良伴有情緒障礙病例分為肝郁脾虛氣滯證、脾胃氣虛證、濕熱滯胃證三型進行觀察治療。觀察組中肝郁脾虛氣滯證患者56例，給予柴胡疏肝散健脾理氣、疏肝和胃；脾胃氣虛證患者24例，給予大建中湯或理中湯加減，補虛緩急、補中健脾、溫中散寒；濕熱滯胃證患者20例，給予連樸飲清熱化濕、理氣和中。結(jié)果對照組總有效率為63%，觀察組總有效率為80%，表明兩組治療均有效果，但觀察組療效優(yōu)于對照組，其遠期復發(fā)率是否低于對照組，有待進一步觀察。觀察組中肝郁脾虛氣滯證56例，可見FD患者伴有心理情緒障礙者以肝郁脾虛氣滯證居多。

本研究特點為個體化、多學科整合治療。觀察組根據(jù)每位患者的不同癥狀給予辨證分型，遣方用藥，治療過程中隨癥加減用藥。心理治療方面，除傳統(tǒng)的放松訓練、認知療法、交互分析等方法，還采用了簡快療法。簡快療法是李中瑩[8]研發(fā)的，是一套能夠幫助心理工作者更快取得效果的心理輔導技巧，它避免了傳統(tǒng)心理治療認為的必須的、冗長的性格或功能失調(diào)的審定過程，治療師更關心如何盡可能簡快及省力地介入，引導來訪者注意改變的可能性，并致力于發(fā)揮來訪者自身具有的能力去實現(xiàn)這些可能性。中醫(yī)藥的辨證論治結(jié)合簡快等心理疏導治療，標本兼治，能短期內(nèi)緩解患者癥狀，療效優(yōu)于常規(guī)質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合多潘立酮，副作用小，并有可能獲得長期穩(wěn)定療效，值得臨床推廣。

[1]孫菁,袁耀宗.對功能性消化不良羅馬Ⅲ標準的淺識[J].中華消化雜志,2006,26(11),764-765.

[2]張萬岱,危北海,陳治水,等.功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2004,13(1):42.

[3]Minidis K,Tack J.Pathogenesis of dyspepsia[J].Dig Dis 2008(26):194-202.

[4]Lee KJ, Kindt S, Tack J.Pathophysiology of functional dyspepsia[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2004(18):707-716.

[5]Magni G, di Mario F, Bernasconi G, et al.DSM-III diagnoses associated with dyspepsia of unknown cause[J].Am J Psychiatry 1987,144(9):1 222-1 223.

[6]左國文,覃江,梁列新,等.個性精神心理因素對功能性消化不良的影響[J].廣西醫(yī)科大學學報,2004,21(3):344-346.

[7]劉輝,劉柏炎.功能性消化不良的中醫(yī)證型研究進展[J].湖南中醫(yī)藥大學學報,2011,31(9):79-80.

[8]李中瑩.簡快身心積極療法[M].北京:世界圖書出版公司,2012:3-7.