Albert Mulley及其同事提出：我們需要采用更好的工具，推進(jìn)下一輪改革，這關(guān)乎患者的醫(yī)療照護(hù)，至關(guān)重要。

關(guān)鍵點(diǎn)

● 過度使用昂貴的急性病醫(yī)療照護(hù)和低效使用初級(jí)醫(yī)療照護(hù)，會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，無利于可持續(xù)發(fā)展

● 需要開發(fā)新的評(píng)估與管理方法，以推進(jìn)下一輪改革，這種新方法將以公眾和患者需求作為深度整合醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要學(xué)習(xí)來源

● 新型評(píng)估方法應(yīng)幫助深度整合的醫(yī)療衛(wèi)生體系實(shí)現(xiàn)其戰(zhàn)略目標(biāo)，即從研究群體水平的差異到共同創(chuàng)造能夠反映個(gè)體目標(biāo)與意愿的價(jià)值

● 新型管理方法應(yīng)促進(jìn)所有利益相關(guān)者共同承擔(dān)決策責(zé)任，制定決策應(yīng)考量個(gè)體和群體的需求與希望

未能在合適的時(shí)間、合適的地點(diǎn)，為患者提供合適的醫(yī)療服務(wù)1-3，其結(jié)果是浪費(fèi)了40%的醫(yī)療照護(hù)支出費(fèi)用4-8。

正因?yàn)檎J(rèn)識(shí)到醫(yī)療資源的這種浪費(fèi)常以損害患者利益為代價(jià)，所以才掀起了全球醫(yī)療衛(wèi)生政策改革的浪潮。

改革在某些設(shè)施配置改善上已顯見成效，但對(duì)于緩解個(gè)性化醫(yī)療難題或促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體系可持續(xù)發(fā)展，目前還未在任何地方取得成功經(jīng)驗(yàn)。深度整合的醫(yī)療衛(wèi)生體系致力于提供人們所需要和所希望的醫(yī)療服務(wù)——不多不少，恰到好處，并且把患者和公眾的利益置于其他所有利益相關(guān)者之上12。在本文的分析中，我們討論下一輪改革在邁向整合醫(yī)療衛(wèi)生體系的進(jìn)程中，將需要采取新型評(píng)估和管理方法，以指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生體系的運(yùn)行與創(chuàng)新。

質(zhì)疑三種假說

我們選擇了3個(gè)頗具影響力的、當(dāng)前阻礙醫(yī)療衛(wèi)生政策改革的假說12。

第一個(gè)假說是，提供的醫(yī)療服務(wù)越多，人們?cè)浇】敌腋！?/p>

我們知道在高收入國家，醫(yī)療對(duì)人群健康或個(gè)體全生命過程中健康幸福的貢獻(xiàn)相對(duì)較小。而教育機(jī)會(huì)、個(gè)人與社會(huì)因素、人們的行為以及生活改變則具有更重要的作用13-14。

第二個(gè)假說是，僅憑臨床證據(jù)足以確定最佳治療方案及確保其實(shí)施。

深度整合型醫(yī)療衛(wèi)生體系則明確提出制定臨床方案應(yīng)尊重患者的意愿與目標(biāo)。這一觀點(diǎn)正逐漸成為政府制定政策的內(nèi)核，但仍需在日常實(shí)踐中推行。

支持患者參與醫(yī)療照護(hù)的管理和臨床決策已經(jīng)減少了那些可以避免的患者無知、醫(yī)療資源浪費(fèi)和對(duì)患者的損傷，但這一舉措尚未在任一國家大規(guī)模推行4-18。

第三個(gè)假說是，只有醫(yī)學(xué)專業(yè)人士才能提供有效的醫(yī)療保健。

下一輪改革將引入醫(yī)療服務(wù)新模式，它由那些能夠辨清醫(yī)學(xué)技術(shù)干預(yù)利弊的團(tuán)隊(duì)提供服務(wù)。這些團(tuán)體尊重患者及其照顧者在臨床決策中的專業(yè)知識(shí)、能力和創(chuàng)造力，并且能夠設(shè)身處地地優(yōu)先考慮患者的處境，包括來自患者的家庭、朋友以及更廣泛社區(qū)的支持。為一線患者參與臨床決策設(shè)置一套原則是深度整合型醫(yī)療衛(wèi)生體系的基本任務(wù)17-20。

圖1 從“想什么”到“怎么做”

——英國國家健康體系的新型醫(yī)療照護(hù)模式的實(shí)施情況

2016年，有6個(gè)團(tuán)隊(duì)齊心協(xié)力創(chuàng)建了基于地理區(qū)域的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)（PBCN）31。其目標(biāo)是促進(jìn)全英開展新型醫(yī)療照護(hù)模式的學(xué)習(xí)與交流。在6個(gè)多月的時(shí)間里，6個(gè)團(tuán)隊(duì)完成了以下任務(wù)：

● 他們首先將如何更好地滿足特殊群體的需求和希望作為首要學(xué)習(xí)內(nèi)容，如虛弱的老年人、行為異常的兒童以及青少年40

● 通過展示實(shí)施過程的變化3，他們發(fā)現(xiàn)了改善結(jié)局與降低成本的機(jī)會(huì)，并且把共享決策和共同制定醫(yī)療方案作為一種“微觀調(diào)節(jié)”形式，通過這種方式可以把那些用于群體的購買決策告知利益相關(guān)者19，從而提高價(jià)值

● 他們實(shí)施了簡單的患者報(bào)告制度，以評(píng)估臨床醫(yī)護(hù)人員在了解患者最大的需求上付出的努力

● 他們制作了“價(jià)值羅盤”，以滿足那些既負(fù)責(zé)群體醫(yī)療質(zhì)量與成本，又持續(xù)關(guān)注患者價(jià)值取向的人的需求33-41

● 他們?yōu)椤案纳茖?shí)踐操作”和“實(shí)施創(chuàng)新”探索了不同的管理方法，并嘗試研究兩項(xiàng)工作齊頭并進(jìn)的意義29

● 他們檢驗(yàn)了在整個(gè)醫(yī)療和社會(huì)照護(hù)中，人們的健康幸福與政府投資急性病醫(yī)療照護(hù)和社區(qū)配置經(jīng)濟(jì)回報(bào)關(guān)系的假說39

● PBCN試點(diǎn)項(xiàng)目表明，臨床醫(yī)護(hù)人員、管理人員和服務(wù)購買方正逐步接受以指導(dǎo)新型醫(yī)療模式為目的的整體評(píng)估與管理方法。我們還需進(jìn)一步證明這種整體方法與分項(xiàng)評(píng)估管理方法在不同條件下的可接受度和效果

設(shè)置原則

整合型醫(yī)療衛(wèi)生體系的核心戰(zhàn)略目標(biāo)是：從群體中學(xué)習(xí)并向個(gè)體傳遞價(jià)值觀。我們通過群體獲悉技術(shù)干預(yù)的效率和效益，我們到臨床一線了解個(gè)體審慎權(quán)衡結(jié)局并抉擇的價(jià)值取向。

在深度整合型醫(yī)療衛(wèi)生體系中，人們共同參與維護(hù)群體健康，這是我們了解個(gè)體價(jià)值取向的重要途徑。整合型醫(yī)療衛(wèi)生體系的成功建立需要制定新的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和方法，以促進(jìn)人們共同承擔(dān)決策責(zé)任，從臨床一線醫(yī)護(hù)人員到醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的領(lǐng)導(dǎo)，在制定決策時(shí)應(yīng)知曉對(duì)于患者來說什么是最重要的。

評(píng)估什么是重要的

評(píng)估和透明的報(bào)告能夠清晰地揭示結(jié)局和成本差異背后的變化過程。鼓勵(lì)和幫助患者了解自己的需求和希望，可以增進(jìn)患者參與決策的效果。然而，一些平臺(tái)的搭建卻為了洞悉變化，如美國的達(dá)特茅斯阿特拉斯項(xiàng)目和英格蘭的國家健康體系（NHS）阿特拉斯項(xiàng)目。一些決策輔助工具的研制是為了了解個(gè)體患者及其做出的選擇，而這些選擇尚未被醫(yī)務(wù)人員接受，也未被臨床服務(wù)的支付方認(rèn)可2-3。目前，尚無一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)能夠有規(guī)模地成功掌握患者群體的所有需求和希望。

對(duì)一線臨床實(shí)踐的簡單評(píng)估策略可以向醫(yī)務(wù)人員和患者實(shí)時(shí)反饋服務(wù)信息，并且?guī)椭麄兘⒐蚕頉Q策、醫(yī)療照護(hù)方案，以及彼此聯(lián)合協(xié)同醫(yī)療照護(hù)的責(zé)任。例如：患者是否認(rèn)為他們?cè)诶斫庾陨聿∏榉矫娴玫搅藥椭?？他們是否被鼓?lì)說出自己的目標(biāo)并且解釋他們的最大希望是什么？醫(yī)護(hù)人員是否認(rèn)為患者積極參與制定能夠反映其目標(biāo)的醫(yī)療方案？患者的臨床決策和醫(yī)療方案的質(zhì)量是否被審查，以確?；颊咧橐约罢麄€(gè)管理過程符合患者的目標(biāo)與意愿34-38？

探索新型評(píng)估方法或者有效利用既有方法，是評(píng)價(jià)改革成敗的主要指標(biāo)29-38。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)正將一些評(píng)估方法和工具，用于團(tuán)隊(duì)合作與協(xié)同醫(yī)療、平衡人群健康指標(biāo)（包括患者、醫(yī)護(hù)人員和支付方重視的指標(biāo)）、改善與創(chuàng)新管理、使服務(wù)能力與專業(yè)服務(wù)行為相適、檢驗(yàn)假說，以確保國家醫(yī)療衛(wèi)生投入的回報(bào)數(shù)量與時(shí)間合乎預(yù)期29-39。這些工具可能促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)與患者、社區(qū)及其他（包括教育、就業(yè)和社會(huì)照護(hù)）為人類健康幸福提供服務(wù)的專業(yè)人士之間建立更加深厚、互相了解的伙伴關(guān)系。有關(guān)引進(jìn)該方法以推進(jìn)英格蘭NHS改革目標(biāo)的描述見圖1。

英國醫(yī)學(xué)雜志（BMJ）的倡議

為激發(fā)有關(guān)建構(gòu)整合醫(yī)療衛(wèi)生體系的討論，BMJ正計(jì)劃發(fā)表一系列文章，引發(fā)人們關(guān)注新的協(xié)作辦法，以促進(jìn)不同社會(huì)、文化背景的人群，在成本與其國家經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展相適的政策下，改善健康和增進(jìn)幸福。

我們誠摯地邀請(qǐng)全世界讀者，如果有任何以改善全人類健康為目的的創(chuàng)新服務(wù)范例或案例研究，都可以將論文網(wǎng)上提交給我們雜志，或者與我們?cè)诰€討論論文的觀點(diǎn)。我們的目標(biāo)是建立一個(gè)涵蓋所有相關(guān)領(lǐng)域的全球社區(qū)，致力于通過探索和研究新型工作方法來改善人類健康。