楊巾夏，張文燕，王 新

（蘇州大學附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州 215025）

隨著兒科危重癥學的發(fā)展，機械通氣等侵入性診療方法在危重患兒中的使用急劇增加［1］。研究顯示，出于對抗焦慮和選擇性遺忘、方便護理和安全的需求，90%的機械通氣患兒需要接受鎮(zhèn)靜治療［2-3］。對于行機械通氣的患兒，鎮(zhèn)靜不足與非計劃性拔管等潛在危險并發(fā)癥的發(fā)生密切相關［4］。有研究認為，長期、大劑量、持續(xù)靜脈內鎮(zhèn)靜用藥與戒斷綜合征的發(fā)生存在一定相關，并延長了患兒停止輔助通氣的時間［5-7］。由此可見，鎮(zhèn)靜不足和過度鎮(zhèn)靜都會增加重癥監(jiān)護患者家庭的經濟負擔和社會醫(yī)療資源成本。2006年美國兒科學會（American academy of pediatrics，AAP）和美國小兒牙科學院（American academy of pediatric dentistry，AAPD）發(fā)布的《兒科患者鎮(zhèn)靜診療的監(jiān)測管理指南》指出，兒童安全鎮(zhèn)靜的實踐需要一個系統(tǒng)化的途徑，其中包括鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估與監(jiān)測等重點環(huán)節(jié)［1］。因此，有效可靠的鎮(zhèn)靜評估工具和標準化的鎮(zhèn)靜護理程序是危重癥患兒鎮(zhèn)靜管理的關鍵環(huán)節(jié)。本文對國內外危重癥患兒的鎮(zhèn)靜評估工具和鎮(zhèn)靜護理進行疏理，旨在為危重癥患兒的鎮(zhèn)靜管理提供一定的參考。

1 危重癥患兒鎮(zhèn)靜護理的重要性

確?；純菏孢m是危重患兒護理的重點。疼痛、生理失衡和環(huán)境壓力等均已被證明與患兒的舒適度相關。鎮(zhèn)靜管理即通過監(jiān)測鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛狀態(tài)以確保危重患兒處于充分的舒適狀態(tài)，這一針對重癥患兒生理與心理舒適治療的新方向具有一定挑戰(zhàn)性［1，8］?！秲嚎苹颊哝?zhèn)靜診療的監(jiān)測管理指南》指出，危重癥患兒診療過程中鎮(zhèn)靜的最佳目標是使患兒獲得一種避免自我傷害、提供遺忘和緩解焦慮的平靜狀態(tài)，具體的措施包括：①守衛(wèi)患兒的安全和幸福；②最小化身體的不舒適和疼痛；③控制焦慮、最小化心理創(chuàng)傷、最大化潛在遺忘；④控制行為和／或移動以確保安全地完成診療過程；⑤出院后促進患兒回歸自我。此外，Curley等［8］認為不同患兒對鎮(zhèn)靜程度的需求不同，如采用同步模式機械通氣的患兒較適宜深度鎮(zhèn)靜，采用非同步模式機械通氣的患兒較適宜淺度鎮(zhèn)靜。Jonghe［9］指出，鎮(zhèn)靜不足易導致躁動、心肌缺血、缺氧、人機對抗、非計劃拔管等不良后果；鎮(zhèn)靜過度則可能會引起創(chuàng)傷后應激障礙、機械通氣和ICU住院時間延長、病死率增高等。2010年德國醫(yī)學科學聯(lián)合會（association of scientific medical societies of germany，AWMF）和2013年美國危重病醫(yī)學會（society of critical care medicine，SCCM）發(fā)布的《鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛相關治療指南》均強調了適度鎮(zhèn)靜管理策略的重要性［10-11］。所以，采用有效、可靠的鎮(zhèn)靜評估工具標準化地描述患兒的行為狀態(tài)，有效避免鎮(zhèn)靜不足和過度鎮(zhèn)靜，可以減輕患兒鎮(zhèn)靜不良感覺和經歷，對優(yōu)化鎮(zhèn)靜管理、改善患者預后是非常重要的［8，12］。

2 危重癥患兒鎮(zhèn)靜評估工具

國外對患兒鎮(zhèn)靜評估工具的研究較多，包括舒適度量表、Hartwig鎮(zhèn)靜量表、密西根大學鎮(zhèn)靜量表、溫哥華鎮(zhèn)靜恢復量表、行為狀態(tài)評估量表、美國重癥協(xié)會鎮(zhèn)靜量表、Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表、腦電雙頻指數(shù)和感覺神經動作電位指數(shù)等［13-19］。國內自主研制鎮(zhèn)靜評估工具的研究較少，大多是將認可度較高的國外量表進行漢化再使用。以下將介紹幾種目前在國內外危重患兒鎮(zhèn)靜評估中應用較為廣泛的工具。

2.1 主觀評估工具 ①舒適度量表（Comfort Scale，CS）：由 Ambuel等［14］于 1992年研制，該量表最初用于評估氣管插管患兒是否處于舒適狀態(tài)，后來被普遍用于兒科重癥監(jiān)護室以評估患兒的躁動和疼痛狀態(tài)。該量表通過行為狀態(tài)和生理指標共同評估患兒的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，包括5項行為指標（反應機敏度、平靜或躁動、軀體活動情況、肌肉緊張度、面部表現(xiàn)）和3項生理指標（平均動脈壓、心率、呼吸情況）。量表中除了“肌肉緊張度”，其余項目均不需要刺激患兒，并能在2 min內完成評估。每項指標計1～5分，總分在8～40分之間；8～16分為深度鎮(zhèn)靜，17～26分為淺度鎮(zhèn)靜，27～40分為鎮(zhèn)靜不足。CS在85例機械通氣患兒評估中Cronbach’sα系數(shù)為0.90，在兒科護士中信度為0.84。Ista等［15］研究建議臨床上應使用舒適量表來評估患兒是否處于最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)，且認為17～26分為最佳鎮(zhèn)靜范圍。馮裕廣等［16］對簡化版舒適度量表進行研究認為，13～20分為機械通氣患兒的鎮(zhèn)靜適度范圍。該量表是兒科鎮(zhèn)靜評估中應用最廣泛的量表，但量表中同時包含了鎮(zhèn)靜評估和鎮(zhèn)痛評估，而有學者指出，將鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜評估分開更有利于目的性的治療管理［17］。②Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）：由 Sessler等［18］于 2002年編制，用來評估包括NICU在內的重癥患者的意識和躁動行為的程度。評分從-5分至＋4分共10級，共包括3個評估階段。第1步：觀察患者狀態(tài)，是否是鎮(zhèn)靜狀態(tài)（0分）、是否有焦慮或躁動（1～4分）；第2步：如患者無反應，呼叫患者名字，與評估者對視（-1～-3分）；第3步：如患者對語言刺激無反應，對患者進行身體刺激（-4～-5分）。經對192例患者的測評顯示，有良好的信效度［9］。Nassar等［19］基于對重癥患者的 136次觀察發(fā)現(xiàn)，RASS與成人鎮(zhèn)靜-煩躁量表（Sedation-Agitation Scale，SAS）有良好的相關性（r＝0.91）。RASS的缺陷在于其評估是依靠患者對視覺和聽覺刺激的反應，如患者存在視覺或聽覺障礙則會影響評估結果的準確性［20］。③行為狀態(tài)評分（State Behavioral Scale，SBS）：是由波士頓兒童醫(yī)院的Martha等于2006年在兒科重癥監(jiān)護室研究護士對煩躁的描述中形成的［21］，結合了鎮(zhèn)靜-煩躁量表（SAS）、運動活動評估量表（Motor Activity Assessment Scale，MASS）和兒科麻醉學者、兒科重癥護理專家的意見。該量表包括了8個維度，即呼吸做功、呼吸機反應、咳嗽、刺激反應、對照護者的關注、對照護的耐受度、安撫度以及安撫后的肢體運動，每個維度包含3～6個水平逐步描述鎮(zhèn)靜-煩躁的連續(xù)狀態(tài)。研究者在2000—2004年間收集了91例6周～6歲的機械通氣患兒資料，并配對觀察護士對其進行396次評估，最終將原量表的“呼吸做功”和“呼吸機反應”維度合并，形成7個維度。量表評分從-3～＋2分共6個層次，每個評分層次包含了多種描述以增加對患兒行為評估的正確性及該量表用于臨床決策的可行性。其中，負分反映過度鎮(zhèn)靜狀態(tài)；正分反映煩躁狀態(tài)；0分即無鎮(zhèn)靜也無煩躁，代表清醒并能夠喚醒的臨床狀態(tài)。該量表的評估方式在危重癥臨床中是較合理的，類似于神經系統(tǒng)測試時表現(xiàn)出的刺激性反應。且運用該量表評估患兒的鎮(zhèn)靜水平時可以不刺激患兒，既避免了過度鎮(zhèn)靜又可獲得必要的護理鎮(zhèn)靜資料［22］。

2.2 客觀評估工具 ①腦電雙頻指數(shù) （bispectra lindex，BIS）：將EEG的功率和頻率經雙頻分析得出的混合信息擬合成一個最佳數(shù)字，能反映大腦皮層的功能狀況，被認為是評估患者意識狀態(tài)的敏感、準確的客觀指標［23］。Malviya等對246例1個月到18歲年齡不等的患兒進行研究，發(fā)現(xiàn)BIS很容易受到一些藥物的影響，如在使用氯胺酮和阿片類藥物及中等鎮(zhèn)靜程度治療時，BIS不能很好反映鎮(zhèn)靜深度［24］。BIS反映的是意識復雜的自然狀態(tài)，而單靠BIS來達到評定鎮(zhèn)靜的目的是遠遠不夠的，必須結合其他評定項目才能對鎮(zhèn)靜這一個復雜問題有更綜合、全面的評定［13］。一項META分析研究顯示，BIS與RASS存在良好的相關性，因此在臨床評估鎮(zhèn)靜深度時BIS可作為輔助手段，但同時BIS值可能會受到患者肌電活動、性別、年齡等因素以及BIS分析軟件的影響，因此如把BIS作為唯一的評價工具時應當慎重［25］。②感覺神經動作電位指數(shù)（sensory nerve action potentials，SNAPⅡ）：該參數(shù)不像BIS，只包含了低頻腦電圖片段，SNAPⅡ使用一種同時包含高頻腦電圖元素的算法，該算法在識別清醒與無意識狀態(tài)中被廣泛應用，主要是通過腦電圖描記機在高、低頻譜范圍計算出相關參數(shù)去識別鎮(zhèn)靜程度。參數(shù)范圍在0～100分，100分為反應正常或能明確依從口令及目的；99～71分為清醒到淺度鎮(zhèn)靜；≤71分為淺度鎮(zhèn)靜到深度鎮(zhèn)靜；0分為等位腦電圖，F(xiàn)ederico研究推薦50～65分為患兒最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)。Federico等在1家開放19張床位的多學科高等兒科重癥監(jiān)護室進行研究，通過對11例患兒分別進行113次數(shù)據(jù)的收集，比較該參數(shù)與舒適度量表評估的結果，發(fā)現(xiàn)SNAPⅡ與舒適度量表評分的回歸分析顯示兩者間存在線性相關性，相關系數(shù)為0.62，ROC曲線下面積顯示精度為0.91，說明SNAPⅡ在兒童鎮(zhèn)靜評估中具有一定的適用性［26］。

3 危重癥患兒的鎮(zhèn)靜護理

3.1 程序化鎮(zhèn)靜護理 程序化鎮(zhèn)靜是以鎮(zhèn)痛為基礎，以患兒適度鎮(zhèn)靜為目標，并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜操作。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesiologists，ASA）2018年發(fā)布的《溫和鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛程序實踐指南》提出，在鎮(zhèn)痛的基礎上鎮(zhèn)靜、建立針對每例患者的鎮(zhèn)靜治療目標、進行規(guī)律的鎮(zhèn)靜評估并根據(jù)評估結果及時調整藥物劑量、長期鎮(zhèn)靜者撤藥前逐漸減量及建立以指南為基礎的鎮(zhèn)靜策略等建議［27］。陶然總結得出程序化鎮(zhèn)靜給藥護理方案可使患者鎮(zhèn)靜深度適宜，并縮短患者住院時間，對鎮(zhèn)靜治療的過程指標及結局指標均有良好改善［28］。夏英華等［29］指出，危重患兒程序化鎮(zhèn)靜護理包括制訂鎮(zhèn)靜目標、評估鎮(zhèn)靜狀態(tài)（病史評估、風險分級、健康體檢）、監(jiān)測鎮(zhèn)靜效果，其中鎮(zhèn)靜評估與監(jiān)測、用藥護理、鎮(zhèn)靜干預和實施是重點；同時在總結國內外研究的基礎上指出，程序化鎮(zhèn)靜可以減輕PICU患兒的疼痛、焦慮，降低疾病應激，減少機體代謝和氧耗，保障患兒安全。

3.2 護士主導型鎮(zhèn)靜護理 近年來，越來越多的學者提出護士參與并主導鎮(zhèn)靜護理，很多研究都認為加強護士的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛知識培訓對鎮(zhèn)靜方案的實施至關重要。由床位護士參與的個性化鎮(zhèn)痛護理方案一方面可使護士增加臨床評估技巧和經驗，另一方面能夠根據(jù)患兒病情變化和目標調整藥物劑量和輸注速度，避免藥物的不良反應、防治并發(fā)癥等，并能結合患兒的實際通過提供“個體化”的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，以提高舒適度。Schorr等［30］研究證實多學科醫(yī)療團隊制定和執(zhí)行鎮(zhèn)靜方案有助于縮短患兒機械通氣時間和重癥監(jiān)護室的住院時間并減少相關住院費用。Reinaker等認為由于工作制度等限制，醫(yī)師不能24 h在患者床旁進行輔助藥物的調節(jié)與監(jiān)控，而由護士主導的安全鎮(zhèn)靜管理方案可以由護士根據(jù)標準鎮(zhèn)靜評估結果來高效地監(jiān)測患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并實時調整和維持鎮(zhèn)靜藥物用量［31］。所以，護士主導型的鎮(zhèn)靜方案成為近年來鎮(zhèn)靜研究的重點。

4 小結

危重癥患兒的鎮(zhèn)靜護理在確保患兒舒適和安全中至關重要。目前，國外研制的危重癥患兒鎮(zhèn)靜評估工具各有特色和針對性，而選擇并引入一種適合我國臨床背景的評估工具則是兒科鎮(zhèn)靜研究的方向。