張玉俠

（復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

編者按：護理質(zhì)量是醫(yī)院服務質(zhì)量的重要組成部分，護理質(zhì)量水平的高低關(guān)乎醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量水平。護理質(zhì)量評價是護理質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，選擇客觀、科學、敏感的質(zhì)量評價指標，對提升護理質(zhì)量、保障患者安全具有重要意義。本期特邀復旦大學附屬中山醫(yī)院護理部主任張玉俠教授就護理質(zhì)量指標建立與評價應用做一綜述，以期為我國護理敏感性指標的選取、體系構(gòu)建及臨床應用提供參考。

護理質(zhì)量是醫(yī)院服務質(zhì)量的重要組成部分，護理質(zhì)量水平的高低直接決定醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量水平。護理質(zhì)量評價是護理質(zhì)量管理的中心環(huán)節(jié)，如何選擇客觀、科學、敏感的質(zhì)量評價指標，提升患者安全和護理質(zhì)量，從而形成良好的護理環(huán)境是每位護理管理者需要思考的問題。本文通過結(jié)合國內(nèi)外實踐，就護理質(zhì)量評價的相關(guān)概念、理論框架及發(fā)展趨勢進行綜述，以期為我國護理敏感性指標的選取、體系構(gòu)建及臨床應用，提供理論依據(jù)及臨床實踐依據(jù)。

1 護理敏感性質(zhì)量指標的概念

護理質(zhì)量評價指標目前使用最廣泛的是JCAHO對護理質(zhì)量指標的定義，即臨床護理質(zhì)量指標是對護理質(zhì)量數(shù)量化的測定，是用做評價臨床護理質(zhì)量及其所實施護理活動的工具［1］。隨著人們對護理質(zhì)量研究的深入，美國護士協(xié)會（American Nurses Association，ANA）首次提出了護理敏感性質(zhì)量指標的概念，其定義為評估護理服務的過程和結(jié)局，定量評價和監(jiān)測影響患者結(jié)局的護理管理、臨床實踐等各項功能的質(zhì)量，指導護士照顧患者感知及組織促進的監(jiān)測評價標準。護理敏感性指標的特征即為由護士提供的，反映護理結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)局的，可直接測量并有護理特異性的指標。護理敏感性指標旨在評價整個護理過程，體現(xiàn)護理對于患者的價值和意義。

2 護理質(zhì)量評價指標體系的理論框架

目前全球應用最廣泛的是1969年美國學者Donabedian提出“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式，該模式成為20世紀80—90年代各國建立護理質(zhì)量標準與評價的主要理論基礎。該模式認為可以從護理結(jié)構(gòu)、護理過程及護理結(jié)果3個方面對護理質(zhì)量進行全面評價，護理結(jié)構(gòu)是指醫(yī)療機構(gòu)中基本的情況，護理過程是指健康服務人員按照工作或技術(shù)的要求與規(guī)范執(zhí)行實際活動的過程；護理結(jié)果是指健康服務人員在為服務對象提供各種干預后，服務對象呈現(xiàn)出的反應與結(jié)果。美國、英國、泰國等國家相繼以Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式建立了符合各國國情的護理質(zhì)量評價指標；近年來，我國也有大量研究根據(jù)Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式構(gòu)建了護理質(zhì)量評價指標體系，例如NICU、婦產(chǎn)科、ICU以及普適性護理范疇內(nèi)等。

3 護理敏感性指標評價體系的建立

3.1 護理質(zhì)量指標的分類 Idvall等［2］研究認為，指標主要分為警訓事件類指標（sentinel event indicators）和基于率的指標（rate-based indicators）。警訓事件類指標通常發(fā)生率較低，極少有人希望其發(fā)生；基于率的指標其發(fā)生可以在有控制的范圍內(nèi)，指標發(fā)生情況可以作為日后工作提供臨床分析依據(jù)。也有研究認為，對于選擇護理質(zhì)量敏感性指標的范疇可以歸納為兩大類，一是通用的護理質(zhì)量評價指標，二是專科護理質(zhì)量評價指標［3］。

3.2 護理敏感性指標的選取方法

3.2.1 基于循證法選取護理敏感性指標 楊蘇［4］、陳林［5］等通過制訂詳盡的檢索策略，采用相關(guān)的證據(jù)等級評定方法對檢索的文獻進行質(zhì)量評定，得到相關(guān)的護理質(zhì)量敏感性指標，通過德爾菲法對篩選出的指標進行專家意見的匯總，最終總結(jié)成為護理敏感性質(zhì)量指標。

3.2.2 質(zhì)性訪談法聯(lián)合德爾菲法篩選護理敏感性指標 田梅梅等通過選取相關(guān)領域的專家，采用現(xiàn)象學分析法和比例法來確定護理敏感性指標。其具體方法為根據(jù)訪談中某關(guān)鍵指標出現(xiàn)率的高低進行賦值，最終篩選出護理敏感性指標［6］。此種篩選護理敏感性指標的方法與選擇的專家有密切的相關(guān)性，在其他研究中質(zhì)性訪談大多作為篩選指標的輔助方法。

3.2.3 美國護理質(zhì)量指標國家數(shù)據(jù)庫的篩選方法美國護理質(zhì)量指標國家數(shù)據(jù)庫（National database of nursing quality indicators，NDNQI）制訂了確定護理敏感性指標的步驟如下：①回顧同行評審文獻，確定已被證明的，有可靠研究基礎的護理敏感性質(zhì)量指標；②專家討論；③制訂數(shù)據(jù)收集和報告計劃；④征求參與機構(gòu)關(guān)于數(shù)據(jù)收集和報告計劃的可行性和實用性的意見；⑤開展試點研究，檢測數(shù)據(jù)收集指南和相關(guān)量表；⑥修訂數(shù)據(jù)收集和報告計劃；⑦開發(fā)網(wǎng)絡收集系統(tǒng)；⑧公布新指標；⑨進行數(shù)據(jù)分析和季度報告。NDNQI從全美900多個醫(yī)療機構(gòu)收集護理質(zhì)量評價指標的相關(guān)數(shù)據(jù)，并且每季度公布護理質(zhì)量情況和患者結(jié)局。Hart等［7］認為NDNQI提供的數(shù)據(jù)是其開展臨床決策和質(zhì)量提升的重要證據(jù)。目前國內(nèi)構(gòu)建護理質(zhì)量評價指標體系的研究雖然較多，但仍停留在構(gòu)建的質(zhì)量評價體系的初步階段，指標體系被大范圍應用較少。

4 ?？谱o理敏感性指標的相關(guān)研究

4.1 國內(nèi)相關(guān)研究

4.1.1 護理質(zhì)量指標體系的構(gòu)建 劉林霞等的根據(jù)Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式并結(jié)合德爾菲法構(gòu)建了新生兒危重癥的護理質(zhì)量評價指標體系，主要包括要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量；要素質(zhì)量中包括了6個二級指標，例如人員要素、NICU的布局與環(huán)境、藥品及設備管理等；13個三級指標，例如床護比、?？浦R培訓時數(shù)、床間距、聲音等；環(huán)節(jié)指標包括3個二級指標，例如護理操作技術(shù)、護理評估及護理措施及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測；18個三級指標，例如基礎護理合格率、吸痰操作合格率、空氣培養(yǎng)合格率等；終末指標包括4個二級指標，例如滿意度、患者結(jié)果、護理人員結(jié)果等；20個三級指標，例如外周靜脈炎的發(fā)生率、輸血反應發(fā)生率、母乳喂養(yǎng)率、護士職業(yè)傷害發(fā)生率等。張艷紅等根據(jù)Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論并結(jié)合德爾菲法構(gòu)建了兒科危重癥護理質(zhì)量敏感性指標評價體系，包括3個一級指標，10個二級指標和34個三級指標，例如床／護比、患者危重度、呼吸機使用、非計劃拔管率等［8］；于秀榮［9］根據(jù) Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論并結(jié)合德爾菲法構(gòu)建了產(chǎn)科護理敏感性質(zhì)量指標評價體系，包括3個一級指標，要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量；7個二級指標包括護士素質(zhì)、床護比例、助產(chǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量、工作質(zhì)量等；21個三級質(zhì)量包括中級職稱以上護士構(gòu)成比、床位與護士之比，產(chǎn)婦入院評估及時率、產(chǎn)程異常率、會陰切口感染率等；錢慧玲等［10］采用相同的方法構(gòu)建了手術(shù)室專科護理質(zhì)量的評價體系，包括3個一級指標，21個二級指標，如人員配備、護士教育與培訓、環(huán)境管理、職業(yè)防護、物品管理等；92個三級指標，如護士年資分布、設備的監(jiān)測與維修、職業(yè)暴露的處理等。

4.1.2 護理敏感性指標的選取 湯磊雯等［11］通過借鑒NDNQI選取7個護理敏感性指標應用臨床并進行監(jiān)測，包括壓瘡、跌倒或墜床，醫(yī)院獲得性感染、職業(yè)保健、非計劃性拔管、疼痛評估及約束具應用和應用率，可以使護理質(zhì)量得到有效的改進。馮志仙等［12］通過循證的方法選取了護患比、疼痛評估符合率、約束具使用率、手衛(wèi)生執(zhí)行率、患者護理滿意度、給藥錯誤發(fā)生率、非計劃拔管發(fā)生率、導管相關(guān)性血流感染發(fā)生率、壓瘡、VAP發(fā)生率及護士離職率等16個護理敏感性指標，并給出明確的定義及監(jiān)測方式，提出了從信息系統(tǒng)獲取原始數(shù)據(jù)的方式可以更加便捷有效地提升護理質(zhì)量。

4.2 國外相關(guān)研究

4.2.1 美國的研究 美國對于護理敏感性質(zhì)量指標的研究一直處于領先的地位。美國護士協(xié)會自20世紀70年代開始對護理質(zhì)量進行監(jiān)測以來，歷經(jīng)多年對護理質(zhì)量的不斷探索與研究，2014年NDNQI甄選出的護理敏感指標中，結(jié)構(gòu)指標包括護理人員技術(shù)組成結(jié)構(gòu)、患者日護理時數(shù)、注冊護士教育與認證、護士離職率、注冊護士調(diào)查；過程指標包括精神病患者傷人率、約束具的使用率、兒科疼痛的評估干預再評估循環(huán)；結(jié)果指標包括跌倒與跌倒伴損傷、壓瘡、兒科外周靜脈滲出率、醫(yī)院獲得性感染等。美國醫(yī)療健康研究與質(zhì)量管理機構(gòu)（agency for healthcare research and quality，AHRQ）推薦的兒科質(zhì)量指標包括3項新生兒指標與13項兒童指標，如意外傷害發(fā)生率、壓瘡、中心靜脈相關(guān)血流感染發(fā)生率、輸血反應發(fā)生率等。

4.2.2 澳洲的研究 澳洲的一項“兒科國際護理研究”中提出了用“以患兒為中心”的主要敏感指標來衡量兒科醫(yī)院的服務水平。該研究橫跨澳洲、英國及丹麥等國，其主要研究理念關(guān)注的是患兒及其家屬的護理體驗。在該研究中共總結(jié)了8個主要敏感指標包括：①持續(xù)提供的護理服務與已確定的患者需要之間的矛盾；②患兒／家屬對護士知識和技能的信心；③患兒／家屬在獲得護理服務時的安全感；④患兒／家屬參與其護理服務的決策；⑤護士與患兒／家屬相處的時間；⑥對患兒／家屬抉擇的尊重；⑦護士對于患兒自我護理的支持；⑧護士知曉什么對于患兒來說最重要［13］。

5 國內(nèi)外?？谱o理質(zhì)量評價的差別

5.1 國內(nèi)外?？谱o理質(zhì)量評價的理念 縱觀國內(nèi)近幾年對于護理質(zhì)量評價的相關(guān)研究不難發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)側(cè)重的是構(gòu)建各專科的護理質(zhì)量評價體系，用數(shù)量較多的“指標群”來評價某一專科的護理質(zhì)量，嚴格依照Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的三維結(jié)構(gòu)理論構(gòu)建指標體系。該研究方法科研思路嚴謹而科學，但是在收集數(shù)據(jù)時由于指標較多，對臨床護理人員而言工作量較大。而國外對于護理質(zhì)量的評價以采用幾個敏感性護理指標來評價居多，且其偏重的方向不僅在于對護理過程及護理結(jié)局的質(zhì)量評價，其更關(guān)注的是患者及其家屬在整個就醫(yī)過程中的真實體驗，從人文關(guān)懷的角度去體現(xiàn)護理的價值。

5.2 專科護理質(zhì)量評價的應用方式 國內(nèi)對于護理質(zhì)量評價的研究還停留在構(gòu)建各?？谱o理質(zhì)量評價體系的階段，開始有小部分研究將指標體系應用到臨床或者借鑒NDNQI的模式選取護理敏感性指標進行監(jiān)測，但是這些研究都存在一定的不足，如所選取的敏感性指標是否可以覆蓋護理的整個過程以及數(shù)據(jù)收集的真實性的問題［11］。美國的護理質(zhì)量指標國家數(shù)據(jù)庫已運行數(shù)十年，在全美范圍內(nèi)由1 000多個醫(yī)療機構(gòu)上報數(shù)據(jù)，每季度進行數(shù)據(jù)的分析和公示［14］。此外，各醫(yī)療機構(gòu)對各層級護理人員就護理敏感性指標的含義以及監(jiān)測的意義進行培訓。Mangold等［15］采用Benner的新手到專家理論體系將護理人員進行分層培訓護理敏感性指標，使不同層級的護理人員知曉護理敏感性指標的重要性及護理人員實施的護理措施對于患者結(jié)局的重要性。

5.3 專科護理質(zhì)量評價結(jié)果的驗證 護理敏感性指標的監(jiān)測結(jié)果作為評價護理質(zhì)量和指導護理質(zhì)量提升的有價值工具，結(jié)局指標的可靠性研究就顯得尤為重要。Hart等［7］通過對“壓瘡”這一護理敏感性指標采用評判間信度（inter-rater reliability）的方法對臨床護理人員對壓瘡的確認和壓瘡分期兩方面進行可靠性分析，發(fā)現(xiàn)通過NDNQI收集的有關(guān)壓瘡的數(shù)據(jù)是真實可信的；Shirley等采用相同的方法，即評判間信度對36家醫(yī)院的120名評判者（rater）與主評判者在壓瘡風險評定和干預措施的實施等方面進行評判間信度分析，發(fā)現(xiàn)11個干預措施中的8個干預措施兩者的評判相同，但其余3個方面的措施存在差異，有待進一步研究及關(guān)注［16］。而國內(nèi)對于護理質(zhì)量評價指標應用后的驗證或可靠性分析還沒有開展，還停留在數(shù)據(jù)收集和分析的階段。

5.4 ?？谱o理質(zhì)量評價結(jié)果的應用 Waugh等［17］通過對NDNQI收集的有關(guān)疼痛指標的數(shù)據(jù)進行匯總分析，開展了多中心的患者疼痛管理質(zhì)量的項目，收到非常好的效果。收集護理質(zhì)量評價結(jié)果的目的不在于通報哪家醫(yī)療機構(gòu)的哪個指標做得不好，而是通過數(shù)據(jù)分享使全國的護理質(zhì)量得到持續(xù)改進。通過建立指標收集中心，可以便捷有效地開展各類原始研究，為臨床提供質(zhì)量持續(xù)改進的依據(jù)。

6 小結(jié)

我國護理質(zhì)量評價體系的研究正在從大體系構(gòu)建逐步轉(zhuǎn)向敏感性指標篩選應用的過程中，建立區(qū)域化護理指標庫概念還未完全形成，護理指標的收集、分析、驗證及反饋機制尚在建立之中。單一的醫(yī)療機構(gòu)雖然已經(jīng)在開展相關(guān)護理質(zhì)量的評價工作，但是就某一?？贫?，還未形成成熟的、統(tǒng)一的護理評價體系或護理敏感性指標。因此，專科護理質(zhì)量的評價亟待建立一套統(tǒng)一的、成熟的護理質(zhì)量評價體系或護理敏感性指標，創(chuàng)建區(qū)域化乃至全國性的監(jiān)測指標收集中心，開展相關(guān)的驗證性研究以及相關(guān)指標的原始研究，以期能夠使該指標收集中心能夠最大化的利用，最終使護理質(zhì)量能夠得到持續(xù)化的改進，從而達到提升臨床護理質(zhì)量的最終目的。