陳 梅，陸建英

（宜興市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214200）

在當前，PICC作為臨床廣泛應用的靜脈通路，其應用率逐漸提升，但因部分患者本身為過敏體質，因此部分患者無法對導管材料進行耐受，因此過敏現象頻發(fā)。[1]PICC導管相關性皮膚過敏常發(fā)生在導管、膠布或透明敷貼、消毒液與皮膚接觸部位，有一定形態(tài)，表面發(fā)紅，高于皮膚的皮疹、水泡等，若處理不當可能引發(fā)皮膚感染、脫管等及其他嚴重并發(fā)癥。 本案例患者置入巴德4Fr導管后，先后使用不同貼膜，均出現皮膚瘙癢難忍，出現水泡、滲出、大面積紅腫，面積大于10cm*10cm,導管滑脫出5cm，導致病人夜間不能入睡，嚴重影響生活質量，屬于重度皮膚過敏。[2]經換藥等處理，病人癥狀好轉，并成功帶管至完成化療的全部過程?，F將其治療及護理措施報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男性，70歲，因“確診急性非淋巴細胞白血病M2七月，再次化療”收治入院，既往曾化療多個療程,無PICC置管禁忌證,予依托泊苷0.1gqdd1-d3+阿糖胞苷0.1gq12bd1-d5方案化療,2017年5月5日經右上肢貴要靜脈行PICC 穿刺置管術, 選擇美國巴德公司4Fr 靜脈導管, 內置導管41 cm, 外露7cm( 包括接頭連接處導管), 置管過程順利,測得臂圍為28 cm, 置管后予3M 透明敷貼固定導管。置管24 h 后按常規(guī)更換3M透明敷貼及肝素帽，患者皮膚未見異常。5月8日，患者主訴貼膜下皮膚瘙癢明顯, 查看貼膜下皮膚有少許紅斑,PICC導管脫出1cm，改用IV3000透明貼膜使用，未有其他護理干預措施。5月10日患者出現貼膜接觸皮膚處出現大片紅斑滲液，導管痕跡水泡排列，局部皮膚紅、腫，面積為10cm*12cm。導管脫出4cm。瘙癢難忍、疼痛,長海痛尺評分4分, 嚴重影響夜間睡眠及病人生活質量。

1.2 方法

患者在置管當日及置管后24小時使用3M透明貼膜，三日后出現皮膚瘙癢后改用可以減少PICC置管患者局部皮膚過敏發(fā)生的IV3000貼膜，[3]后該患者皮膚過敏癥狀未見好轉，5月10日患者出現貼膜接觸皮膚處出現大片紅斑滲液，導管痕跡水泡排列，局部皮膚紅、腫，面積為10cm*12cm。導管脫出4cm。5月11日起改用生理鹽水清潔局部皮膚，應用酒精殺毒過的紗布進行固定處理。具體方法為：使用生理鹽水棉球代替酒精清洗創(chuàng)面后,用碘伏棉球以穿刺點為中心由內而外消毒皮膚三遍, 順序為順時針- 逆時針- 順時針方向交替進行, 消毒范圍以穿刺點為中心，半徑〉12cm，再使用碘伏紗布濕敷30分鐘，后再使用硼酸溶液濕敷30分鐘，充分待干后,使用鋅氧油加地塞米松外涂，范圍超過皮膚紅腫處。戴無菌手套,使用紗布覆蓋穿刺點，將導管與皮膚隔開。外用彈力繃帶包扎以防管道脫出。每2 d 換藥一次,如此方法處理局部皮膚后,5月17日表現為局部水皰、滲出減少, 瘙癢減輕,兩周后滲出停止, 丘疹、紅斑消退80%，皮膚破潰處愈合, 局部皮膚色素樣沉著, 導管固定良好, 未有導管脫出，無再次新發(fā)皮疹。由于導管脫出長度較長，所以PICC管直至保持到本次化療結束，出院前予拔管。

2 原因分析

2.1 患者因素：

首先，這例患者為在我院進行化療的70歲老年人，在臨床中，因老年人機體能力較差，免疫力逐漸降低，同時老年患者的表皮障礙再生速度逐漸緩慢，因此產生過敏幾率可能性更大，救治此類患者需要的時間越久。化療藥物也會導致細胞分裂延遲，從而干擾正常表皮細胞的形成。[4]再次，該患者的依從性也不容忽視，患者在接受治療期間，自身清潔能力差、護理人員沒有普及健康教育也會造成皮膚過敏情況發(fā)生。

2.2 導管因素分析

導管因素主要為在進行置管前對消毒液進行合理選擇，同時選擇合適的導管固定材料，該患者首次換藥使用的 PICC 的皮膚消毒劑為乙醇或0.5%洗必泰溶液，有研究指出，洗必泰溶劑會引起刺激性接觸性皮炎，消毒劑的刺激性可導致患者皮膚過敏。[5]皮膚過敏的另外一個主要原因是由于透明敷貼的應用，這類患者過敏的位置被敷貼大范圍抱住，在其他位置并沒有出現過敏的反應。采用密閉性質的敷貼會造成身體表皮水分流失，繼而皮膚屏障受損，造成皮膚消毒液滲透到了角質層。[6]該患者對導管的材質也有過敏現象，在該患者的導管固定中，未將導管與皮膚分隔開，導致導管痕跡處大量水泡排列。

2.3 日常維護不佳

此例患者在進行治療的階段，因進行護理的相關人員、知識技能有所差別，護理方法沒有得到專業(yè)培訓，培訓不到位導致維護中缺乏對患者的早期評估,早期未能加強對皮膚的觀察，傾聽病人的主訴。當患者出現輕微癥狀時，未及時作出有效的干預措施。

3 討 論

3.1 注重評估

置管前應詳細評估患者的過敏情況，對有嚴重過敏的患者，應選取恰當的換藥方式、消毒溶液及導管固定方式，對輕癥的過敏患者，應循證使用防過敏的產品。如3M水膠體敷料，3M的HB透明貼膜或IV3000貼膜，或者使用皮膚保護劑，以避免不必要的護理糾紛。該患者在出現皮膚瘙癢及皮膚發(fā)紅時，護理干預只采用了更換貼膜的方法，對局部皮膚過敏現象未予仔細觀察其特征，對其并發(fā)癥的發(fā)展未有更深的認識，在維護過程中護理人員相關知識不足, 對該患者未能實施主動有效的干預。

3.2 強化培訓

對護理人員進行技術性指導，強化對臨床PICC維護人員的技能考核，同時針對常出現的并發(fā)癥進行集中培訓。操作的規(guī)范化能夠顯著減少過敏的發(fā)生。[7]護理期間，對患者局部皮膚變化進行密切觀察，重視主訴，選擇合適的換藥方式及敷料。

3.3 心理護理

進行PICC置管后，患者局部皮膚位置出現了過敏的反應會造成患者出現心理性的病癥情況，如患者出現了抑郁、恐懼、焦躁等心理不安的狀態(tài)，同時過度瘙癢以及痛感加重會造成患者生活質量受到影響，所以，護理人員應態(tài)度溫和的對患者講述治療中可能存在的各種問題，及時對患者進行心理指導，以此降低患者的不安感，提升患者治療依從性。

3.4 健康護理

叮囑患者在飲食過程中，應多食用綠色蔬菜或者水果，對極易引起過敏的筍尖、韭菜以及芒果等避免食用，患者可以多服用金銀花等消腫解毒等食物，強化機體盡快對毒素排出。

4 結 論

在本案例中，通過對一例嚴重PICC導管相關性皮膚過敏的患者使用碘伏消毒，無菌紗布全紗布固定配合藥物治療的方法，使該患者癥狀痊愈，并順利完成化療過程。也認識到PICC 導管的維護需專業(yè)人員進行維護，需做好早期評估，及時干預，正確處理并發(fā)癥。護士需給患者做好宣教，使患者知道PICC 管維護的重要性，提高依從性，使PICC 真正意義上給患者帶來的是方便而不是帶來煩惱。