范江燕，張佳佳，王錦雪

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)十三師紅星醫(yī)院，新疆 哈密 839000）

1 臨床資料

我院從2009年至2016年收治的透析病人留置透析導(dǎo)管的患者共有32人，其中有糖尿病腎病的患者19名，高血壓腎病和腎臟自身疾患患者占13名。經(jīng)統(tǒng)計(jì)32名患者中常規(guī)維護(hù)導(dǎo)管的患者只有8名，其余24名除常規(guī)透析日外，只有導(dǎo)管出現(xiàn)流量不足或感染的情況下才進(jìn)行維護(hù)。8名常規(guī)維護(hù)患者中7年來只有1名患者出現(xiàn)流量不足，此患者為糖尿病腎病患者；24名非常規(guī)維護(hù)患者中7年來有18名患者先后發(fā)生感染及流量不足情況，其中有11名為糖尿病腎病患者，7名為其他基礎(chǔ)病，其中四名已死亡。

2 方 法

首先要了解中心靜脈在解剖學(xué)上的位置、走向及周圍組織結(jié)構(gòu)情況。穿刺方法：患者取仰臥位，頭偏向左側(cè)，確定進(jìn)針部位于胸鎖乳突肌三角部位內(nèi)，進(jìn)針過程嚴(yán)格觀察患者變化，導(dǎo)管穿過皮下，進(jìn)入頸內(nèi)靜脈至右心房，穿刺部位敷料包敷好后，使用純肝素按導(dǎo)管長(zhǎng)度封管。置管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，最大無(wú)菌屏障是杜絕導(dǎo)管相關(guān)感染的關(guān)鍵。之后必須進(jìn)行x線胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置是否正確。隨后進(jìn)行血液透析，觀察導(dǎo)管流量是否充足。

2.1 透析設(shè)備:

本次治療中所使用主要設(shè)備為瑞典金寶AK95和AK96，選用透析液為碳酸氫鹽透析液。

2.2 透析方法:

在進(jìn)行透析治療中，需要將透析頻率控制在3次/周左右，單次透析時(shí)間控制在4小時(shí)左右。

2.3 操作前的用物準(zhǔn)備:

在治療車過程中，需要準(zhǔn)備無(wú)菌透析消毒包，數(shù)量為1個(gè)。同時(shí)需準(zhǔn)備2個(gè)10ml無(wú)菌注射器。并配備好無(wú)菌手套等常規(guī)設(shè)備。

2.4 機(jī)器準(zhǔn)備:

在進(jìn)行檢查前，需要預(yù)先進(jìn)行自檢，按照規(guī)定完成對(duì)各類管道的連接工作。隨后，在確保無(wú)異常情況后 ，借助肝素鹽水對(duì)管道進(jìn)行沖洗，并完成對(duì)各方面參數(shù)的準(zhǔn)確設(shè)置。

2.5 心理護(hù)理:

結(jié)合實(shí)際可以發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行透析治療的過程中，該部分患者多存在有各種負(fù)面心理，將在一定程度上影響該方面治療。借由存在有多年臨床經(jīng)驗(yàn)護(hù)理人員，對(duì)患者詳細(xì)解釋該治療方案的有效性，幫助患者對(duì)透析治療技術(shù)有更加清晰的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，針對(duì)患者在治療過程中存在的各方面疑問，護(hù)理人員更需要詳細(xì)進(jìn)行解答，幫助患者以更加積極的心態(tài)面對(duì)各方面治療。避免患者在治療中處于較為緊張的狀態(tài)，防止因過度緊張等導(dǎo)致患者血管過度收縮。同時(shí)，針對(duì)急診患者，因大部分未接受過透析治療，在進(jìn)行該治療時(shí)多存在有緊張等心理，護(hù)理人員更需要對(duì)心理疏導(dǎo)工作加以重視。幫助患者對(duì)該治療方案的作用以及原理等進(jìn)行準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)，以積極心態(tài)接受各方面治療，確信在該治療對(duì)策的幫助下，可幫助其恢復(fù)[1]。

2.6 患者體位:患者仰臥位或半臥位。

2.7 導(dǎo)管消毒:

鋪治療巾，取下包裹導(dǎo)管的紗布，先消毒導(dǎo)管根部呈順時(shí)針螺旋式向外消毒，不可逆向消毒，面積大于10cm，抬起管根部徹底清除分泌物及血污；取下動(dòng)靜脈導(dǎo)管帽，各取1根碘伏棉簽消毒，用注射器抽取導(dǎo)管內(nèi)的抗凝劑及血液，至少4ml，然后推注所需抗凝劑等待10-15分鐘全身肝素化，等待上機(jī)。

3 觀察護(hù)理

3.1 在透析的過程中要嚴(yán)密觀察患者導(dǎo)管使用情況，注意流量是否充足，不足情況下及時(shí)查找原因：a管路扭曲折疊，及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管應(yīng)對(duì)插管方向b導(dǎo)管貼壁囑患者深呼吸調(diào)整體位使導(dǎo)管口漂浮可使流量充足c動(dòng)脈端抽吸阻力大但推注鹽水順暢說明有纖維鞘膜的形成d如果出現(xiàn)抽推都有阻力的的情況說明有血栓的形成需要使用尿激酶溶栓，溶栓時(shí)一定注意切不可用力向管腔內(nèi)推注藥液，防止血栓脫落引起栓塞[2]。

3.2 透析導(dǎo)管并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及處理：

a.導(dǎo)管口周圍皮膚或隧道表面皮膚呈紅、腫、熱、痛，并有膿性分泌物溢出。 治療:局部定時(shí)消毒，更換敷料或口服抗生素，一般炎癥即可消退[3-4]。

b. 皮下隧道腫脹，出口處可見膿性分泌物。治療須使用有效抗生素2周，嚴(yán)重者要拔管。

c.血源擴(kuò)散性感染表現(xiàn)血透開始15分鐘-1小時(shí)左右，出現(xiàn)畏寒、重者全身顫抖，隨之發(fā)熱。治療:立即查血常規(guī)、血培養(yǎng)、全身應(yīng)用抗菌素。

3.3 透析導(dǎo)管的日常維護(hù)

我院從2009年至2016年收治的透析病人留置透析導(dǎo)管的患者共有32人，其中有糖尿病腎病的患者19名，高血壓腎病和腎臟自身疾患患者占13名。其中只有8名患者透析次日?qǐng)?jiān)持進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)（周日除外），7年來只有1名患者出現(xiàn)流量不足，此患者為糖尿病腎病患者；余24名除常規(guī)透析日外，只有導(dǎo)管出現(xiàn)流量不足或感染的情況下才進(jìn)行維護(hù)，24名非常規(guī)維護(hù)患者中7年來有18名患者先后發(fā)生感染及流量不足情況（大多因家庭經(jīng)濟(jì)原因），其中有11名為糖尿病腎病患者，7名為其他基礎(chǔ)病，其中四名已死亡。

人數(shù) 不良癥狀 糖尿病腎病常規(guī)維護(hù)導(dǎo)管 8 1 5未常規(guī)維護(hù)導(dǎo)管 24 18 14 32 19 19

充分說明常規(guī)維護(hù)導(dǎo)管是能夠預(yù)防血栓的發(fā)生，降低感染率。保證順利透析[5]。