文/葛建一

隨著分級診療的推進(jìn)，三甲大醫(yī)院取消門診的消息時有耳聞，成為業(yè)內(nèi)關(guān)心的話題。這是否能夠真正促進(jìn)分級診療體系的建立，最終需要實踐檢驗。但不可否認(rèn)的是，在堅定推進(jìn)分級診療這項改革過程中，一定要正視問題，用實際行動積極探索完善制度。

基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動是分級診療堅持的總原則。大醫(yī)院一旦限制或取消門診，對這四方面的要求將更高。預(yù)防分級診療出現(xiàn)“瘀滯”癥，需要在仔細(xì)評估的基礎(chǔ)上，精準(zhǔn)開方。

培養(yǎng)基層醫(yī)生隊伍要有的放矢

普通患者看病不再首選大醫(yī)院，需要基層醫(yī)生挑起門診重任。業(yè)內(nèi)人士周知，門診醫(yī)生的職責(zé)在于有能力嚴(yán)格執(zhí)行首問、首診負(fù)責(zé)制，不推諉患者，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。要達(dá)到這樣的水準(zhǔn)，一般須具有五年左右的臨床實踐經(jīng)驗，不但熟悉當(dāng)?shù)丶膊∽V，還能夠掌握常見病多發(fā)病的臨床表現(xiàn)和診斷要點，進(jìn)行必要的鑒別診斷。

如果是承擔(dān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，要求就會更高。因為醫(yī)生進(jìn)入居民家庭看病，面對的是整個的家庭成員，一般會出現(xiàn)多人看病的情景：多種化驗單求解、多種藥品求選、多種治療方案求優(yōu)，診斷治療、康復(fù)護(hù)理、心理咨詢、養(yǎng)生保健等多方面的服務(wù)需求一擁而上。

所以基層首診，不僅要面臨初步診斷的任務(wù)，更要求醫(yī)生具備全科醫(yī)生的資質(zhì)，會處理各種常見病、多發(fā)??；會使用基本藥物目錄，為患者出具處方；會與患者進(jìn)行溝通，滿足心理咨詢等需求；也要把握地區(qū)分出疑難雜癥，避免漏診、誤診，及時有效地轉(zhuǎn)診，不耽誤大病患者的及時診治。

因此，要達(dá)到這樣的目標(biāo)，就要通過有針對性地培訓(xùn)使首診醫(yī)生具備基本醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)。參與分級診療的醫(yī)生、上崗醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)和考核，只有合格者才能進(jìn)入各級崗位。再配置以適宜的診療設(shè)備，提供必要的條件和保障，才能為群眾提供就近的、受歡迎的、行得通的門診及其他均等化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

否則，如果基層醫(yī)生能力不足，不能滿足患者的基本醫(yī)療需求，老百姓還是會“舍近求遠(yuǎn)”，讓分級診療陷入尷尬境地。

值得注意的是，在強調(diào)醫(yī)生同質(zhì)化的同時，也要對參加分級診療的醫(yī)生隊伍，進(jìn)行實事求是的評價，調(diào)動一些會看病醫(yī)生的積極性，創(chuàng)造條件讓其發(fā)揮作用，而不是用行政的手段，限制醫(yī)生發(fā)揮專業(yè)作用。

雙向轉(zhuǎn)診須明確流程與條件

雙向轉(zhuǎn)診是分級診療推行成功與否的試金石。不推諉患者、不拒收患者是雙向轉(zhuǎn)診順暢的重要標(biāo)志之一。

在“上轉(zhuǎn)”方面，雙方要建立轉(zhuǎn)診制度，明確轉(zhuǎn)診流程。啟動轉(zhuǎn)診時，須符合雙方的約定。在實際轉(zhuǎn)診中，除了重視轉(zhuǎn)診過程的安全以外，更要保障有接診專家接手，對需要住院的患者有床位可供安排。若要上轉(zhuǎn)順利或成功，除了預(yù)約專家“留號”以外，關(guān)鍵在于有“床位”可轉(zhuǎn)，上級醫(yī)院要為分級診療留有通道和資源。

“下轉(zhuǎn)”一般是患者經(jīng)過上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，病情穩(wěn)定尚未達(dá)到出院指征，需要提供護(hù)理、康復(fù)等服務(wù)。下轉(zhuǎn)的關(guān)鍵在于基層接得住，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要熟悉下轉(zhuǎn)患者的情況，提供有效的護(hù)理、康復(fù)以及其他進(jìn)一步的診療。

在分級診療模式中，雙向轉(zhuǎn)診是體現(xiàn)資源下沉的重要一環(huán)，要經(jīng)得起患者的選擇和認(rèn)可，從質(zhì)量到優(yōu)化流程服務(wù)，要不斷提高患者滿意度。

急慢分治須明確職責(zé)

急慢分治要求準(zhǔn)確分診，本質(zhì)上屬于業(yè)務(wù)分工與合作，這一過程需要明確各級職責(zé)。盡快實現(xiàn)分級診療的目標(biāo)，可選擇合適的急性、慢性病種作為試點，分工進(jìn)行診療。

一般來說，急診突出“急”字，發(fā)病急來勢洶，時間是關(guān)鍵，就近解決為“王”，縣級醫(yī)院要留住90%的縣域患者，急診患者也不能例外，真正發(fā)揮龍頭醫(yī)院的實質(zhì)性作用。

常見病、多發(fā)病總數(shù)只有幾十種，全國各地可以因地制宜確定試點病種，制定分治目錄。由于患者疾病具有個性化的特征，疾病變化多端，目錄是原則性目錄，可不斷調(diào)整。

急慢分治需要各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)積累經(jīng)驗，形成有普遍意義和個性特征的分治方案，經(jīng)過不斷實踐和總結(jié)，以及持續(xù)改進(jìn)，逐步走向成熟。廈門以“慢病先行，三師共管”形成“醫(yī)防融合”，是一項有價值的探索。

產(chǎn)權(quán)利益分配為聯(lián)動基礎(chǔ)

上下聯(lián)動旨在聚焦功能協(xié)同。聯(lián)動實施起來，一定會涉及產(chǎn)權(quán)利益分配。體制內(nèi)的聯(lián)動比較單一，可以納入主管單位統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，在政府搭建的平臺上進(jìn)行聯(lián)動，聯(lián)動制度實施的關(guān)鍵是構(gòu)建服務(wù)共同體、責(zé)任共同體、利益共同體和管理共同體的集成，形成資源整合與共享機(jī)制。

體制外的上下聯(lián)動情況更為復(fù)雜，如何進(jìn)行產(chǎn)權(quán)一致化運行，是業(yè)內(nèi)關(guān)心和關(guān)注的焦點。通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改制，或者是合作經(jīng)營，可以讓產(chǎn)權(quán)發(fā)揮聯(lián)動的基礎(chǔ)作用。

此外，經(jīng)營理念分歧、管理服務(wù)文化差異，也會在聯(lián)動中成為障礙，這就要求相關(guān)制度在改革中完善，上下溝通，互相理解補臺，協(xié)同攻克難關(guān)。

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)乎患者的生命健康，上下聯(lián)動，關(guān)鍵在于環(huán)環(huán)相扣，無縫隙地解決患者的需求，做好了強基層與功能定位工作，患者信任度問題也能迎刃而解。

三甲醫(yī)院是分級診療的龍頭，將在業(yè)務(wù)領(lǐng)域產(chǎn)生資源賦能、技術(shù)賦能、學(xué)科賦能、信息賦能等輸出功能，樹立大局意識十分重要，應(yīng)該具備大度胸懷和大家風(fēng)范。

與下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動交往，主動領(lǐng)導(dǎo)、建立共同理念、傳授方法技能、傳承行業(yè)文化；縣級醫(yī)院是分級診療的樞紐，既要聯(lián)絡(luò)上級醫(yī)院，又要帶領(lǐng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分工合作，也可以運用市場機(jī)制，進(jìn)行分級診療的體制機(jī)制改進(jìn)。