周立群

（武漢大學中南醫(yī)院，湖北 武漢 436000）

白血病是一類造血干細胞惡性克隆性疾病。克隆性白血病細胞因為增殖失控、分化障礙、凋亡受阻等機制在骨髓和其他造血組織中大量增殖累積，并浸潤其他非造血組織和器官，同時抑制正常造血功能。據(jù)報道，我國各地區(qū)白血病的發(fā)病率在各種腫瘤中占第六位。目前治療白血病較有效的方法是聯(lián)合化療和骨髓移植，移植前也需做大劑量化療進行預處理。化療后患者會出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制，免疫力下降，導致感染，感染是白血病患者重要死亡原因之一。百病從口入，口腔因自身特殊的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，極易發(fā)生細菌入侵，加上內(nèi)環(huán)境濕潤，溫度恒定舒適，為細菌寄居、生長以及繁殖創(chuàng)造了有利條件[1-2]?；熾m能夠殺傷白血病細胞，改善患者的臨床癥狀以及緩解不適，但同時也會破壞口腔黏膜屏障，造成口腔防御能力下降，極易發(fā)生口腔感染[3]。急性白血病患者化療期間及化療后骨髓抑制期口腔感染發(fā)生率高達75%[4]。表現(xiàn)為口腔粘膜損害，尤其是急性單核細胞白血病口腔粘膜損害更為普遍，成為早期全身癥狀的一部分。潰瘍多發(fā)生在牙齦、口唇黏膜、頰粘膜、舌根部[5]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月～4月本科室進行大劑量聯(lián)合化療后骨髓抑制期的白血病患者作為觀察對象，分2組，每組25人，A組患者年齡37-54（41.88±3.57）歲歲，B組患者年齡39-53（42.21±3.07）歲，化療前口腔黏膜均完整，唾液及鼻咽拭子培養(yǎng)均正常。

1.2 護理干預

1.2.1 對A組患者采取常規(guī)護理干預

三餐前后囑患者用清水漱口，后含漱0.9%氯化鈉溶液，每次10-15ML，鼓腮法持續(xù)含漱3-5分鐘。中性粒細胞降至0.5×109/L時，進行口腔護理，早中晚各一次。

1.2.2 對B組患者實施集束化管理

遵循循證護理學的證據(jù)查閱參考指南和文獻，總結(jié)出預防患者骨髓抑制期口腔感染的集束化干預措施。具體如下：加強層流病區(qū)環(huán)境管理，空氣消毒2次／周，以空氣培養(yǎng)和物體表面微生物的培養(yǎng)來判斷層流環(huán)境質(zhì)量是否達標；入倉用物均為無菌物品；人員組成均是N1級以上責任護士，通過授課和床旁操作考核方式進行崗前培訓；落實家屬和患者的健康宣教，制定統(tǒng)一模板，入倉食物均嚴格微波消毒，杜絕快餐；加強口腔護理，每班床邊交接，詳細記錄；指導患者不同階段正確使用漱口液。

2.1 預防口腔感染的集束化管理具體措施

2.1.1 落實層流病房環(huán)境管理

加強健康宣教，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，杜絕感染源?；颊呷雮}行保護性隔離前，護士做好層流病房消毒隔離工作。1000ML20%的過氧乙酸溶液熏蒸30分鐘，密閉2小時后開風機，空氣培養(yǎng)合格后方可鋪床收治患者，非一次性用物嚴格打包消毒后使用。護士嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，進房間前必須佩帶乳膠手套。患者飲用水二次加熱至100℃，洗漱及衛(wèi)生用水均用冷開水?；颊呙坎惋嬍橙肟谇疤?層保鮮袋，放置在專用餐具內(nèi)微波高溫加熱3-5分鐘，水果洗凈去皮，微波加熱后方可食用。

2.1.2 加強口腔護理

落實床邊交接班，做好詳細記錄，包括患者舒適感、滿意度以及口腔局部情況。密切關注患者血象結(jié)果和主觀感受。骨髓抑制期患者中性粒細胞持續(xù)降低，免疫力不斷下降，感染幾率不斷上升。當中性粒細胞絕對值＜2×109/L，在落實常規(guī)口腔護理基礎上，加用O.12%～0.2%氯已定溶液含漱，預防菌斑，減少感染?；颊呱嗵Τ霈F(xiàn)白色黏膜附著或口腔黏膜發(fā)白，用2.5-5%碳酸氫鈉溶液含漱，未見好轉(zhuǎn)可同時含服甲硝唑口頰片，餐后漱口結(jié)束30分鐘含服一片，每日三次。發(fā)現(xiàn)口腔感染或者由于血小板減少，凝血機制障礙導致黏膜血腫甚至出現(xiàn)糜爛出血。囑患者漱口次數(shù)增加，間斷交替使用2種以上漱口液交替漱口，間隔時間大于1小時。出血創(chuàng)面及時涂擦云南白藥粉，破潰創(chuàng)面涂擦碘甘油。當中性粒細胞絕對值＜0.5×109/L，配置0.9%氯化鈉100ML加重組人粒細胞刺激因子50ug-100ug漱口液進行漱口。每次漱口后半小時測口腔PH值，pH顯示中性：用生理鹽水漱口；偏酸：用2%碳酸氫鈉或3%雙氧水漱口；偏堿:用2%硼酸與生理鹽水交替漱口。及時對患者進行心理護理，充分調(diào)動患者自我防護意識。鼓勵患者正常進食，由溫熱流質(zhì)飲食向半流質(zhì)過度，當PLT＞20G/L，中性粒細胞絕對值＞0.5×109/L時，恢復普通飲食，加強營養(yǎng)，保證攝入充足的高蛋白、高維生素。

3 結(jié) 果

A組實施常規(guī)口腔護理干預，14位患者發(fā)生口腔感染，感染率56%.B組實施預防口腔感染的集束化管理，3位患者發(fā)生口腔感染，感染率12%，其中一例因牙套磨損導致口腔破潰。同時，A組患者的舒適感和滿意度低于B組患者。

4 護理體會

化療是血液科急性白血病患者最主要的治療手段之一，大劑量應用化療藥物治療后，患者由于自身疾病因素和化療藥物毒副作用影響，導致骨髓抑制，自身免疫力降低、飲食習慣改變、營養(yǎng)狀況欠佳、口腔環(huán)境改變等因素，極其容易引起口腔黏膜的改變和損害，因此口腔感染成為化療患者常見多發(fā)的并發(fā)癥[6]。臨床護理人員要重視化療患者的口腔護理，給予早期干預和正確指導，選擇合適的口腔護理液，避免和減少口腔感染的發(fā)生。通過對白血病患者骨髓抑制期進行預防口腔感染的集束化管理，在一定程度上大大降低了患者發(fā)生口腔感染的幾率，同時提高了患者的舒適感和滿意度。