吳文秀，邵蒙蒙，黃 璐，鄭 躍，張曉曉

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江 溫州 325000）

肩關(guān)節(jié)半脫位是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]， 通常在腦卒中病發(fā)后3周內(nèi)出現(xiàn)，特別是在軟癱期上肢松弛狀態(tài)下發(fā)生，其發(fā)生率為17%-81%[2]。肩關(guān)節(jié)半脫位并伴有不同程度肩痛，嚴(yán)重影響腦卒中患者生活質(zhì)量， 故及時(shí)有效的臨床治療可改善患者生活現(xiàn)狀， 提高患者的生活質(zhì)量；目前對(duì)于腦卒中后肩關(guān)節(jié)脫位尚無(wú)完全有效的方法，因此如何早期預(yù)防至關(guān)重要。2011年中國(guó)腦卒中康復(fù)指南指出[3]：對(duì)于嚴(yán)重肌無(wú)力、有發(fā)展為肩關(guān)節(jié)半脫位危險(xiǎn)的患者，應(yīng)采用以下一項(xiàng)或兩項(xiàng)干預(yù)措施以使半脫位的發(fā)生率降至最低；聯(lián)合應(yīng)用電刺激優(yōu)于較單純應(yīng)用傳統(tǒng)牢固的支撐裝置。治療，本研究將“降低腦卒中軟癱期患者肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率”作為本次品管圈的主題，探討品管圈對(duì)降低肩關(guān)節(jié)半脫位率的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇開(kāi)展品管圈活動(dòng)前（2017年3月-4月）收住我科的腦卒中患者57例為觀察組，其中男性34例，女性21例，年齡38-84歲，平均年齡61.61±11.46歲，展開(kāi)品管圈活動(dòng)后（2017年8月-9月）入住我科腦卒中患者39例為干預(yù)組，其中男性29例，女性10例，年齡38-85歲，平均63.87±11.12歲。

1.2 方法

選擇我院康復(fù)科收住腦卒中患者，年齡18-85歲；處于腦卒中軟癱期（即上肢Brunnstrom分期為1-2期），排除已經(jīng)存在肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位，肩關(guān)節(jié)外傷或近期肩關(guān)節(jié)手術(shù)史，記錄在康復(fù)治療期間出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位的例數(shù)及發(fā)生率。針對(duì)我科腦卒中軟癱期患者肩關(guān)節(jié)半脫位率較高的問(wèn)題，成立品管圈，分析發(fā)生的原因并采用相應(yīng)的措施，同時(shí)記錄措施實(shí)施后肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率，比較品管圈實(shí)施前后發(fā)生率的變化情況。

1.2.1 成立品管圈小組

根據(jù)自愿原則由4名醫(yī)生、4名護(hù)士及4名治療師組成品管圈小組，圈成員年齡22-40歲，其中博士1名，碩士4名，本科7名;副主任醫(yī)生1名，主治醫(yī)生2名，住院醫(yī)師1名，主管護(hù)師1名，護(hù)師2名，護(hù)士1名，中級(jí)治療師1名，初級(jí)治療師3名。全體圈員投票選定圈名和圈徽并選出圈長(zhǎng) 1 名，負(fù)責(zé)整個(gè)小組的活動(dòng)策劃及組織協(xié)調(diào)，各小組負(fù)責(zé)人1名，協(xié)作圈長(zhǎng)完成各項(xiàng)任務(wù)。

1.2.2 確定主題

應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，圍繞臨床實(shí)際中出現(xiàn)的較多及需迫切解決的問(wèn)題提出5個(gè)主題，根據(jù)上級(jí)政策、可實(shí)行性、迫切性、圈能力4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終確定“降低腦卒中軟癱期患者肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率”為此次品管圈活動(dòng)的主題，并繪制活動(dòng)甘特圖。

肩關(guān)節(jié)半脫位的定義：通過(guò)X片和觸摸手法，按《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)肩關(guān)節(jié)半脫位的標(biāo)準(zhǔn)》[4]進(jìn)行評(píng)估，排除肩部外傷。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查

制定查檢表，選擇我科2017年3月-4月入院的腦卒中軟癱期患者57例，其中康復(fù)期間發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位者為25例，發(fā)生率為45.6%。根據(jù)查檢結(jié)果繪制柏拉圖，根據(jù)80/20法則，確定本期主題活動(dòng)的改善重點(diǎn)為過(guò)度下垂、良知位置擺放錯(cuò)誤、不恰當(dāng)牽拉。

1.2.4 目標(biāo)值設(shè)定

根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果及原因分析，結(jié)合本圈的圈能力，設(shè)定目標(biāo)值：降低腦卒中患者住院期間肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率至22.8%。

1.2.5 原因分析

圈員們共同討論，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法分析多項(xiàng)可能存在的相關(guān)因素，通過(guò)魚(yú)骨頭圖和要因評(píng)價(jià)表法對(duì)3個(gè)主因、66項(xiàng)小因進(jìn)行逐一篩選，最終確定本次主題活動(dòng)的要因?yàn)?，根?jù)上述要因，在5.14-5.30對(duì)科內(nèi)住院期間發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位者15例進(jìn)行真因數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)柏拉圖確定5個(gè)真因：直立體位時(shí)缺乏支撐、癱瘓側(cè)肩袖力弱、宣教不充分、良知位置部分體位錯(cuò)誤、日常護(hù)理不規(guī)范。

1.2.6 對(duì)策擬定與實(shí)施

針對(duì)5個(gè)真因圈員們?cè)俅瓮ㄟ^(guò)頭腦風(fēng)暴法提出相應(yīng)的對(duì)策，按照六合分析法原則，針對(duì)可行性、經(jīng)濟(jì)性和效益3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為180，按照80/20定律，選155分以上為實(shí)行對(duì)策，并按照對(duì)策的共性，合并為4個(gè)對(duì)策。

（1）采用多形式、全面的宣教: 入院時(shí)，由醫(yī)生對(duì)患者及陪人進(jìn)行一對(duì)一的宣教，采用口頭宣教，圖冊(cè)宣教，示范宣教方式;設(shè)計(jì)各類(lèi)健康宣教小冊(cè)，每個(gè)病房一份。病房墻壁放置良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移等相關(guān)信息圖冊(cè);采用微信公共平臺(tái)方式發(fā)布相關(guān)信息;宣教內(nèi)容詳細(xì)、全面，包括臥位、半坐位、體位轉(zhuǎn)移等各方面，如何保護(hù)患側(cè)肢體，防止肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生。

（2）軟癱期及時(shí)規(guī)范的使用輔助器具: 對(duì)所有入院腦卒中患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)，脫位的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于高危患者及早推薦輔具的使用；評(píng)估患者康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)度，合理選擇適合輔具，如患者功能恢復(fù)到獨(dú)立做輪椅，提供輪椅功能板使用；如患者功能恢復(fù)到可進(jìn)行站立及行走訓(xùn)練，推薦肩托的使用，嚴(yán)重者需合用肌內(nèi)效貼，。同時(shí)根據(jù)功能恢復(fù)程度，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整；指導(dǎo)輔具的選擇和規(guī)范使用，避免錯(cuò)誤使用導(dǎo)致效果不佳或誘發(fā)上肢痙攣及影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

（3）加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練：所有入院的腦卒中患者，根據(jù)是否能配合康復(fù)治療，加強(qiáng)自我或陪護(hù)人員輔助下肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，每天在常規(guī)康復(fù)治療后空閑時(shí)間至少完成10組規(guī)范動(dòng)作；規(guī)范自我bobath握手上肢功能訓(xùn)練，防止錯(cuò)誤的姿勢(shì)造成肩袖損傷；規(guī)范他人輔助下或被動(dòng)下肩關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練方式，明確動(dòng)作的注意要點(diǎn)及活動(dòng)范圍；根據(jù)完成情況逐漸緩慢增加訓(xùn)練的強(qiáng)度，加強(qiáng)巡視，同時(shí)對(duì)存在不規(guī)范或錯(cuò)誤處及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正。

（4）提高患者自理能力，促進(jìn)日常護(hù)理規(guī)范化：評(píng)估患者的病情，對(duì)于合適的病人早期進(jìn)行作業(yè)訓(xùn)練，加強(qiáng)穿脫衣、翻身等訓(xùn)練，盡快恢復(fù)患者能進(jìn)行自我正確穿脫衣物、翻身等日常生活能力；加強(qiáng)對(duì)對(duì)陪護(hù)人員日常護(hù)理中規(guī)范輔助患者進(jìn)行穿脫衣、翻身、坐起、轉(zhuǎn)移等，特別是對(duì)于意識(shí)模糊，認(rèn)知功能較差或難以配合的患者的陪護(hù)人員動(dòng)作規(guī)范性進(jìn)行監(jiān)督。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集的收集進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用x2檢查比較品管圈實(shí)施前后肩關(guān)節(jié)半脫位率差異，P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果

通過(guò)本次品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，我科腦卒中軟癱期患者肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率叢活動(dòng)前的45.6%降低到活動(dòng)后25.6%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)效應(yīng)（x2=3.941，P=0.047）。目標(biāo)的達(dá)標(biāo)率為87.7%，進(jìn)步率為45.0%。

2.2 無(wú)形成果

各圈員在解決問(wèn)題能力、品管手法、溝通協(xié)同能力等各方面都有進(jìn)步。

3 討 論

肩關(guān)節(jié)半脫位即肱盂關(guān)節(jié)半脫位，是腦卒中患者中常見(jiàn)的并發(fā)癥。腦卒中早期，肩關(guān)節(jié)囊松弛，周?chē)∪鈴埩ο陆?，反射消失，?duì)肩關(guān)節(jié)的牽拉機(jī)制喪失，肩關(guān)節(jié)失去正常的鎖定機(jī)制，因此患側(cè)上肢因重力作用使肩關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織被伸長(zhǎng)，使肱骨頭從關(guān)節(jié)盂中脫位而出，同時(shí)伴有肩胛骨位置不正，下沉、下旋，促使肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生。此外在治療過(guò)程中如果臥床良知體位不當(dāng)、坐立或站立位時(shí)缺乏支撐、不適當(dāng)?shù)臓坷染稍斐杉珀P(guān)節(jié)的半脫位。

腦卒中肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)病率變化較大，可能與腦卒中后上肢癱瘓的嚴(yán)重程度相關(guān)，國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)病率為60%-70%[5]，國(guó)外的平均發(fā)病率為7%-81%[6]。研究發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位好發(fā)在腦卒中軟癱期（Brunnstrom I-II期）肌張力遲緩階段，Najenson等報(bào)道在腦卒中后肩關(guān)節(jié)無(wú)活動(dòng)者，肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率高達(dá)81%，smith研究顯示為60%，Miglietta等則為56%；而在肩關(guān)節(jié)輕微主動(dòng)活動(dòng)中肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率降至40%；上肢有主動(dòng)活動(dòng)的患者中肩關(guān)節(jié)脫位率僅僅為15%和7%[6]，由此可見(jiàn)今早促進(jìn)上肢肌力恢復(fù)和加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)防止肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生至關(guān)重要。

目前對(duì)于肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生機(jī)制尚不十分明確，通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法、關(guān)節(jié)囊刺激、肩胛骨位置的調(diào)整、藥物治療、經(jīng)皮電刺激等綜合康復(fù)治療方法雖然可以使將肩關(guān)節(jié)半脫位的情況有所改善，但目前對(duì)于治療肩關(guān)節(jié)半脫位仍缺乏明確有效的方法，因此如何有效的預(yù)防，其意義遠(yuǎn)大于治療[7]。然而肩關(guān)節(jié)脫位發(fā)生是多種因素共同作用，單一的干預(yù)方式往往效果不佳，品管圈是推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效管理工具[8]，通過(guò)品管圈活動(dòng)尋找導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生的原因所在，通過(guò)加強(qiáng)多形式、全面的良肢位置的擺放的宣教，提高患者及陪護(hù)人員的重視性和依從性，減少因長(zhǎng)期的位置不當(dāng)造成肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生；其次及時(shí)規(guī)范使用輔助器具如輪椅的功能板、肩托及肌內(nèi)效貼等加強(qiáng)支撐，避免直立體位時(shí)因重力牽拉作用導(dǎo)致脫位的發(fā)生，同時(shí)根據(jù)康復(fù)進(jìn)程及時(shí)調(diào)整，避免因過(guò)度固定限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)及誘發(fā)過(guò)度痙攣發(fā)生；最后通過(guò)強(qiáng)化肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，提高自理能力及促進(jìn)日常護(hù)理規(guī)范化，增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，避免不恰當(dāng)?shù)臓坷?，從而進(jìn)一步降低肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率。結(jié)合我科的實(shí)際情況，通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)，在積極專(zhuān)業(yè)的康復(fù)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步通過(guò)品管手法降低腦卒中軟癱期患者肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率，提高康復(fù)治療和護(hù)理品質(zhì)，為以后肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防實(shí)施提供參考依據(jù)。