吳 穎，武 超*，王瑞蓮

（首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069）

目前大量研究表明，腹腔鏡手術相比傳統(tǒng)手術具有不開腹、創(chuàng)傷小、胃腸功能恢復快和住院時間短的顯著優(yōu)勢[1.2]，另一方面，腹腔鏡手術對機體的應激反應相比傳統(tǒng)手術小很多，因此，目前在婦科領域得到得廣泛應用[3]。而相應的對這類手術的護理方面的研究也逐漸顯多了起來，但是目前對特殊人群（患有乙型肝炎）方面的研究少有報道。因此，本研究總結2016年 2 月至2017年 9 月在本院婦科選擇擬行腹腔鏡手術的乙型肝炎患者54例進行護理觀察，并初步掌握了這類患者的護理特點，現(xiàn)總結報告如下。

1 護 理

1.1 術前護理

1.1.1 皮膚護理

腹腔鏡術前1日告知患者沐浴，并用碘伏棉簽在臍窩部擦拭3～5min，去除污垢，注意棉簽對臍孔皮膚的損傷。并備皮，范圍包括會陰部和腹部較重汗毛。

1.1.2 腸道準備

口服方法簡單、效果好。在術前3日口服果導片，若排便不理想，術前1日加服聚乙二醇電解質散劑。

1.1.3 陰道準備

術前用碘伏行陰道沖洗，若發(fā)現(xiàn)患者有陰道炎癥的患者，應推遲進行手術。

1.1.4 心理護理

在腹腔鏡手術時因遇到出血等意外情況時，腹腔鏡的“微創(chuàng)”手術會變成“巨創(chuàng)”的開腹手術。因此，對于患者及家屬應事先告知有可能發(fā)生這種情況，取得患者和家屬的充分理解。否則一旦遇到這種情況時再告知家屬，會引起家屬的不滿。因此，在術前應對患者應投入更多的時間去交流和溝通，以緩解患者的焦慮、恐懼的心里，并取得患者和的信任和理解獲得患者的積極配合。另一方面，慢性乙肝患者長期受到疾病的折磨后出現(xiàn)心理障礙和性格改變，其發(fā)生率為89%。主要表現(xiàn)在抑郁，焦慮和恐懼、人際關系敏感。其中嚴重的心理障礙影響了乙肝患者的康復進程和生活質量[4]。

2 腹腔鏡圍手術期常見并發(fā)癥

2.1 出血

出血是腹腔鏡婦科手術中最為常見的并發(fā)癥，主要是因為腹腔鏡操作過程中血管損傷導致，特別是在術中致命性出血多與套管針穿刺過程中誤穿血管有關。而其它出血多見于子宮及盆腔淋巴結切除的手術。不管什么原因導致的大量出血（患者血流動力學改變或患者血紅蛋白較手術前減少2g/L以上）是腹腔鏡緊急轉開腹的主要原因。本院54例婦科腹腔鏡手術中有沒有1例發(fā)生術中出血的情況，但有1例子宮切除患者在術后陰道殘端出現(xiàn)明顯的出血，但出血量不大，在醫(yī)師的指導下及時處理后患者的出血情況明顯得到改善，后分析得出這可能與該患者肝功能顯著異常，進而導致凝血功能障礙有關。提示對于肝功能顯著異常的乙型肝炎患者要特別留意術后出血的情況[5]。

2.2 腸管、膀胱和輸尿管損傷

這類并發(fā)癥隨腹腔鏡手術難度和范圍增加而增加，相比傳統(tǒng)手術腹腔鏡手術的電損傷明顯增加。這與女性泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)解剖關系密切有關。因此，婦科的腹腔鏡手術的膀胱和輸尿管損傷機率顯著高于其它類型的腹腔鏡手術。而腸管損傷主要和重度子宮內膜異位癥引起的嚴重粘連有關。而腸管、膀胱和輸尿管的損傷在臨床上并不宜發(fā)現(xiàn)，因此，對這類患者的觀察和護理對迅速做出診斷和恰當處理起著非常重要的作用[6]。

2.3 神經損傷

婦科腹腔鏡手術中最長見得神經損傷是腓總神經損傷，腓總神經損傷束粗大且位置表淺，加之總神經穿梭于骨組織間，所以常易受到損傷。特別是在婦科腹腔鏡手術時患者采取截石位將胭窩擱至擱腿架上，小腿下垂，膝關節(jié)彎曲，夾角小，小腿的全部重力及軀干牽引力均集中于胭窩頂部，壓強大，容易損傷胭窩的神經的損傷。腓總神經損傷表現(xiàn)為患者下肢小腿外側皮膚感覺喪失，踝關節(jié)不能背曲、內翻。其次是臂叢神經損傷，臂叢神經損傷是因為上肢長時間處于外展外旋位，將導致臂叢一束或主干神經損傷[7]。因此，需要術后及時隨訪觀察，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理。

2.4 其它并發(fā)癥

腹腔鏡手術的常見的其它并發(fā)癥主要是感染。包括手術創(chuàng)面、穿刺口及尿路等部位的感染。對于感染最主要的關注點是對腹腔鏡手術器械的滅菌。因為目前暫時還缺乏對腹腔鏡手術器械的滅菌的規(guī)范化流程，對感染具有潛在的隱患[8]。

2.5 術后護理

2.5.1 病情觀察

腹腔鏡手術不同于傳統(tǒng)手術，它是在二氧化碳氣腹下完成的。因此，術后有可能伴有高碳酸血癥、和內環(huán)境的紊亂。因此，有必要術后6小時內每5min監(jiān)測1次各項生命指標（血壓、心率和血氧飽和度），以便于及早發(fā)現(xiàn)呼吸抑制或腹腔內出血情況。

2.5.2 體位護理

手術當日患者可以墊平枕平臥。術后1天即可鼓勵下床活動，便于腸道功能早期恢復，若右肩有放射痛或腹脹，第二天可采取膝胸臥位。

2.5.3 尿管護理

首先要保證尿管通暢，其次要注意觀察并記錄尿量及尿液的性質，如發(fā)現(xiàn)尿液顏色鮮紅可能有輸尿管或膀胱損傷的可能，應及匯報醫(yī)生時處理。尿管通常保留1～2天，若發(fā)現(xiàn)伴有泌尿系統(tǒng)損傷，尿管留置時間可適當延長。

2.5.4 引流護理

首先保證引流管通暢，并嚴密觀察從引流管流出的液體顏色和量，觀察有無內出血及感染。若引流液量多且為粉紅色或淡黃色，應分析有無尿瘺，并及時通知醫(yī)生進行對癥處理。術后1日若引流液＜20ml/24h，體溫正?？砂纬鞴堋?/p>

2.5.5 疼痛護理

腹腔鏡術后相比傳統(tǒng)手術術后發(fā)生疼痛程度低且短暫。但少數(shù)患者因盆腔黏連嚴重或手術時間較長而引起較明顯的疼痛。此時可以給予適當?shù)逆?zhèn)痛藥物進行干預，而適當?shù)逆?zhèn)痛也有利于患者傷口的恢復[9]。

2.5.6 預防感染

術后每4小時測1次體溫，若48h內體溫＜38.5℃無需處理，而體溫≥38.5℃時遵醫(yī)囑使用抗生素。術后患者每日沖洗1次外陰，并及時更換污染的被單及衣褲。

2.5.7 飲食護理

腹腔鏡手術屬于微創(chuàng)手術，對胃腸功能的影響相比傳統(tǒng)的開腹手術小。因此，術后12小時可進半流食，術后1日可根據排氣情況可改為普食，但應禁食產氣食物，而多食吃富含粗纖維的蔬菜和水果，保證大便通暢[10]。

2.5.8 惡心、嘔吐的護理

惡心、嘔吐是腹腔鏡術后比較常見的不良反應，而嚴重的惡心、嘔吐將不利于傷口愈合和有導致吸人性肺炎及水電解質紊亂的可能。因此，患者一旦有惡心、嘔吐的癥狀應首先評估病人其程度，如單次持續(xù)時間、頻率和患者痛苦程度。并根據嚴重程度分別給予心里支持和飲食干預，并對口腔進行清潔護理，防止酸性胃內容物對口腔黏膜和呼吸道造成傷害[11]。本院的54例患者中有18例出現(xiàn)了不同程度的惡心、嘔吐現(xiàn)象，其中有11例患者肝功能有明顯異常。肝功能正?；颊甙l(fā)生惡心、嘔吐的發(fā)生率是19%（7/37），而肝功能的患者發(fā)生惡心、嘔吐的發(fā)生率是65%（11/17）。提示肝功能異常的乙型肝炎患者發(fā)生惡心、嘔吐的機率相比肝功能正常的乙型肝炎患者更高。因此，對于肝功能異常的乙型肝炎患者更需特別留意發(fā)生惡心、嘔吐的情況。

3 體 會

慢性乙型肝炎患者在行婦科腹腔鏡手術前后的護理方面具有自身的特點，比如術前護理中心理干預相比正常患者需要更多的心理支持。長期的慢性乙型肝炎病史使得患者多多少少都有一些心理障礙。因此，護理干預需要正確引導患者對乙型肝炎的認識，消除恐懼和回避心理，解釋乙型肝炎最后結果未必是肝硬化、肝衰竭、肝癌[12]。針對患者進行個別交談，有針對性地進行指導，幫助解決實際問題，幫助患者釋放心理負擔，調整情緒，使患者處于接受治療的最佳心理狀態(tài)。另一方面，乙型肝炎患者本身容易引起惡心、嘔吐等癥狀，再加上腹腔鏡手術和麻醉藥物的雙重誘因，導致這類人群，特別是肝功能異常的乙型肝炎患者術后發(fā)生惡心、嘔吐的機率顯著增加。對術后護理提出了更高的要求。

本文編輯：付常榮