吉榮芳，孫懿松*，黃盛松，李 超

（上海市同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065）

創(chuàng)傷性骨盆骨折導(dǎo)致的尿道損傷是后尿道狹窄的主要病因[1]，患者多為青壯年。尿道端端吻合成形術(shù)是后尿道狹窄的主要治療方法，效果確切，但也容易引起包括勃起功能障礙（ED）、尿失禁、直腸損傷等在內(nèi)一系列并發(fā)癥[2]。據(jù)報(bào)道，尿道端端吻合術(shù)后存在勃起功能障礙的患者高達(dá)69%[3]。ED嚴(yán)重打擊男性患者的自信心，危害患者的身心健康，并直接影響伴侶間的生活品質(zhì)[4]。重視并改善創(chuàng)傷后ED患者及其伴侶的生活質(zhì)量，是亟待解決的問題。

美國(guó)泌尿?qū)W會(huì)（AUA）將自控可膨脹性陰莖假體（IPP）植入手術(shù)推薦為目前治療繼發(fā)器質(zhì)性ED的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。2017年在我科收治1例尿道狹窄術(shù)后器質(zhì)性勃起功能障礙患者，評(píng)估后行IPP植入術(shù)，經(jīng)過治療及護(hù)理康復(fù)后嘗試性交并能滿意地完成，患者及伴侶對(duì)手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 病歷介紹

患者，男，40歲，因骨盆骨折致后尿道狹窄，1年前在外院行后尿道端端吻合術(shù)，術(shù)后排尿情況可， 但陰莖勃起功能不佳，2017年7月來我院就診，評(píng)估患者一般情況，行NPT試驗(yàn)后排除心理性ED，診斷為“器質(zhì)性ED”，行可膨脹陰莖假體植入術(shù)，利于后期行尿道鏡檢查。

1.2 手術(shù)方法

患者取平臥位，留置F16雙腔導(dǎo)尿管。在陰莖陰囊交界處行縱切口約5cm，逐層分離陰莖海綿體顯露白膜，將擴(kuò)張器伸入陰莖海綿體內(nèi)逐步擴(kuò)張至合適大小，使用AMS IPP三套式裝置，將膨脹體植入陰莖海綿體隧道內(nèi)；在右側(cè)腹壁肌肉淺表間隙植入儲(chǔ)液囊，囊內(nèi)注入50ml生理鹽水；將控制液泵植入陰囊縱隔最低位，將膨脹體、儲(chǔ)液囊、控制液泵三者相應(yīng)的導(dǎo)管正確連接，確定勃起器工作正常，假體性能良好。陰囊內(nèi)置負(fù)壓引流管，將膨脹假體輕度充盈至陰莖半勃起狀態(tài)，輕度加壓包扎。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

患者經(jīng)歷創(chuàng)傷后影響勃起功能，而在尿道吻合術(shù)后性功能的進(jìn)一步損傷[6]，更易出現(xiàn)焦慮、緊張等不良情緒[7]。為此我科開展MDT模式，責(zé)任醫(yī)生、心理治療師及責(zé)任護(hù)士共同參與治療護(hù)理過程，給予全程心理疏導(dǎo)。（1）患者方面: 針對(duì)患者對(duì)手術(shù)治療效果存在不確定感，開展同伴教育，增加正性能量，提高對(duì)手術(shù)治療的信心及后續(xù)治療的依從性；（2）配偶方面：對(duì)于ED患者而言，其配偶是共同受累者，同時(shí)患者的負(fù)性情緒也會(huì)對(duì)其伴侶產(chǎn)生影響，因此術(shù)前心理護(hù)理也應(yīng)重視配偶群體。加強(qiáng)對(duì)于配偶的宣教及溝通。

2.1.2 患者準(zhǔn)備

2.1.2.1 陰莖負(fù)壓鍛煉

由于后尿道端端吻合術(shù)中需切斷狹窄段后再進(jìn)行吻合，再加上尿道手術(shù)后會(huì)產(chǎn)生瘢痕攣縮，使患者術(shù)后尿道海綿體變短[6]?；颊咴诎肽昵袄秘?fù)壓泵助勃器進(jìn)行陰莖負(fù)壓鍛煉[8]，提高尿道海綿體的彈性，被動(dòng)拉伸尿道海綿體長(zhǎng)度，以期達(dá)到假體植入后的理想效果。方法如下：利用負(fù)壓泵使陰莖勃起并維持1-2分鐘，隨后恢復(fù)疲軟，周而復(fù)始20分鐘，每周3次。

2.1.2.2 常規(guī)準(zhǔn)備

術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查如心血管、肝、肺功能以及空腹血糖、血清性激素等；完善各項(xiàng)專科檢查如ED程度評(píng)估（RigiScan檢測(cè)等），陰莖血管多普勒超聲、陰莖長(zhǎng)度測(cè)量等。術(shù)前晚患者沐浴清潔，術(shù)晨備皮，術(shù)前更衣。

2.1.3 假體準(zhǔn)備

選擇合理合適的假體是手術(shù)成功、術(shù)后效果滿意的關(guān)鍵之一。根據(jù)患者意愿、病史、陰莖情況、經(jīng)濟(jì)狀況等綜合評(píng)估結(jié)果，同時(shí)考慮到國(guó)人和西方人的生理差異性，選用國(guó)產(chǎn)的IPP裝置，在陰莖長(zhǎng)度及價(jià)格上更符合患者的需求。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 引流管護(hù)理

術(shù)后患者留置尿管和陰囊負(fù)壓引流管，做好管道護(hù)理。（1）防堵塞：密切觀察陰囊負(fù)壓引流量，保持導(dǎo)尿管引流通暢，觀察尿液的色、質(zhì)、量。術(shù)后24h-72h拔除導(dǎo)尿管及陰囊負(fù)壓引流管，排出膨脹體內(nèi)生理鹽水，使陰莖萎軟。（2）防感染：術(shù)后常規(guī)全身應(yīng)用敏感抗生素5-7天，預(yù)防切口感染發(fā)生；留置導(dǎo)尿期間嚴(yán)格無菌操作，集尿袋低于恥骨聯(lián)合，避免反流；做好會(huì)陰護(hù)理，保護(hù)隱私；（3）防滑脫：妥善固定導(dǎo)管，翻身及更換衣物時(shí)預(yù)留合適長(zhǎng)度，以免牽拉導(dǎo)管。

2.2.2 傷口護(hù)理

利用床尾板桌充當(dāng)隔離支架，既能防止褲子、棉被等壓迫切口；彈力繃帶輕度加壓包扎傷口，加壓包扎不超過24h，密切觀察陰莖血供，龜頭顏色的改變，避免陰莖的長(zhǎng)時(shí)間缺血或靜脈回流障礙；保持局部敷料清潔干燥，如有浸濕及時(shí)更換。

2.2.3 疼痛護(hù)理

遵循早期的干預(yù)、及時(shí)的疼痛評(píng)估和給予患者合理治療的原則，結(jié)合患者個(gè)體情況做好個(gè)性化、多模式疼痛管理工作：（1）早期節(jié)點(diǎn)鎮(zhèn)痛模式：在術(shù)后48h疼痛突出的時(shí)間節(jié)點(diǎn)使用鎮(zhèn)痛泵給予有效而持續(xù)的鎮(zhèn)痛;（2）殘余痛管理：拆除鎮(zhèn)痛泵后口服塞來昔布200mg bid 控制殘余痛。

2.2.4 并發(fā)癥預(yù)控及護(hù)理

2.2.4.1 感染

感染是陰莖假體植入術(shù)后常見也是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥[9]，嚴(yán)重時(shí)膨脹體可穿破陰莖或尿道外露，是手術(shù)失敗的主要原因，因此在圍手術(shù)期要積極做好感染預(yù)控措施。（1）術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素，能降低感染發(fā)生率；（2）指導(dǎo)患者多飲水，飲水量＞2000ml/天，病情允許情況下盡早拔除引流管，防止導(dǎo)管相關(guān)性感染；（3）保持傷口敷料清潔干燥，拔除尿管后自主排尿時(shí)浸濕敷料及時(shí)更換；（4）充盈膨脹體至陰莖半勃起狀態(tài)時(shí)給予加壓包扎，減少創(chuàng)面的出血，減少感染機(jī)會(huì)[9]。

2.2.4.2 包皮、陰莖水腫

術(shù)前包莖或包皮過長(zhǎng)、手術(shù)后加壓包扎過緊、假體壓迫、靜脈和淋巴回流受阻易導(dǎo)致包皮、陰莖水腫，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)水皰[10]。術(shù)后發(fā)現(xiàn)陰莖水腫后及時(shí)松解加壓敷料，去除腹部切口沙袋壓迫。有文獻(xiàn)表明[11]：使用微波治療儀照射，能促進(jìn)血液循環(huán)、水腫吸收和減輕疼痛。

2.2.4.3 假體機(jī)械故障

假體本身質(zhì)量問題、患者未能正確使用假體等是引起機(jī)械故障的主要原因，故應(yīng)教會(huì)患者及配偶假體的正確使用方法。指導(dǎo)患者術(shù)后1周內(nèi)勿進(jìn)行假體充盈試驗(yàn)，1周后指導(dǎo)其正確操作，2周開始每天進(jìn)行假體充盈練習(xí)，練習(xí)頻率為牽拉控制液泵1次/天，時(shí)間約勃起30min。采用階梯式控制逐步提高充盈硬度，開始時(shí)勃起硬度小一些，并逐漸使之達(dá)到理想的勃起硬度。

2.2.4.4 假體移位

Aitenza[12]報(bào)道歐美各國(guó)陰莖假體植入術(shù)總體并發(fā)癥發(fā)生率為3%-8%，其中水泵或水囊移位發(fā)生率占0.8%-5.4%。當(dāng)植入假體過長(zhǎng)時(shí)，假體長(zhǎng)期壓迫陰莖頭導(dǎo)致局部組織薄弱甚至穿出造成移位；而植入假體過短時(shí)會(huì)出現(xiàn)陰莖頭塌陷，易導(dǎo)致疼痛甚至植入假體從側(cè)向穿出[13]。因此，術(shù)前要進(jìn)行陰莖負(fù)壓鍛煉，術(shù)中擴(kuò)張海綿體腔要求操作輕柔，循序漸進(jìn)，正確評(píng)估海綿體腔的長(zhǎng)度，需選擇合適大小的假體。性交前建議使用潤(rùn)滑劑，性交時(shí)應(yīng)輕柔交合，性交持續(xù)時(shí)間不宜過長(zhǎng)。

2.2.4.5 尿道損傷

長(zhǎng)時(shí)間勃起會(huì)牽拉尿道海綿體導(dǎo)致缺血，從而造成再次的尿道狹窄及損傷。因此，告知患者適當(dāng)控制性交時(shí)間以及在性交結(jié)束后需觀察有無尿道出血。

2.3 健康指導(dǎo)

2.3.1 性健康指導(dǎo)

提供輕松的環(huán)境，保護(hù)隱私。結(jié)合視頻及模型講解假體構(gòu)造及使用方法：性交前按捏陰囊內(nèi)控制液泵，將儲(chǔ)液囊內(nèi)液體壓入膨脹體內(nèi)使膨脹體充盈，陰莖勃起；性交結(jié)束后按捏陰囊內(nèi)控制液泵，膨脹體內(nèi)液體進(jìn)入儲(chǔ)液囊，膨脹體完全變軟，陰莖恢復(fù)疲軟狀態(tài)。

2.3.2 維護(hù)保健指導(dǎo)

指導(dǎo)患者避免穿緊身褲，術(shù)后6周內(nèi)禁止性交，6周后可嘗試性交。指導(dǎo)患者保持會(huì)陰部皮膚清潔、干燥；限制騎跨行為，避免影響支撐體功能及會(huì)陰部受傷，防止引起假體機(jī)械性故障?；颊叨ㄆ趤磲t(yī)院復(fù)查，如假體出現(xiàn)故障需及時(shí)就診。

3 結(jié) 果

患者手術(shù)順利，留置導(dǎo)尿3d，術(shù)后第1天出現(xiàn)輕度包皮、陰莖水腫，解除壓迫2天后消腫；患者傷口愈合良好，陰莖血供良好；術(shù)后給予個(gè)性化、多模式疼痛管理，效果良好。6周后嘗試性交并能滿意地完成，未發(fā)生感染、假體機(jī)械故障及移位等并發(fā)癥，生活質(zhì)量明顯改善，患者及伴侶對(duì)手術(shù)效果滿意。

4 小 結(jié)

骨盆骨折及后尿道手術(shù)引起的勃起功能障礙（ED）患者常常伴有性神經(jīng)及血供的損傷，藥物治療效果不佳[14]。陰莖假體植入手術(shù)配合?？谱o(hù)理，有效治療創(chuàng)傷性骨盆骨折及后尿道手術(shù)后引起的器質(zhì)性勃起功能障礙，改善患者及伴侶生活質(zhì)量。