楊敏良，米 陽，賀譯平，孫文莉

(1.西北婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)超聲中心；2.產(chǎn)科，陜西 西安 710061)

臍動脈將胎兒體內(nèi)代謝的廢物運(yùn)送到胎盤，與母體血液進(jìn)行物質(zhì)和氣體交換后，再由臍靜脈送至胎兒體內(nèi)。臨床上通過頻譜多普勒對胎兒臍動脈血流進(jìn)行監(jiān)測，計算胎兒臍動脈收縮期最大血流速度(S)與舒張期末期血流速度(D)的比值(S/D)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)和搏動指數(shù)(pulsatility index，PI)，觀察臍動脈阻力的變化，了解胎盤循環(huán)與胎盤功能，了解胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況[1-2]。有關(guān)晚期妊娠臍血流異常的胎兒心臟功能變化國內(nèi)外報道不多，本文應(yīng)用時間—空間相關(guān)成像技術(shù)(spatio-temporal image correlation，STIC)和Tei指數(shù)分析晚期妊娠臍血流異常胎兒的心臟功能，并對其出生后心臟功能進(jìn)行隨訪，探討其臨床意義。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2014年1月至2015年12月經(jīng)西北婦女兒童醫(yī)院超聲檢查晚期妊娠臍血流異常胎兒88例(觀察組)，孕婦年齡22～38歲，平均26.3±3.3歲，孕32～42周，平均孕35.8±3.4周。臍血流異常診斷標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)2～3次測量，按照S/D和(或)PI>相應(yīng)孕周的95%th為異常的標(biāo)準(zhǔn)[3]，具體標(biāo)準(zhǔn)見表1。對照組選取我院同期正常單胎胎兒100例，孕婦年齡21～37歲，平均25.2±2.9歲，孕32～42周，平均孕35.2±3.1周。所有孕婦均經(jīng)過產(chǎn)前檢查，排除子癇前期、胎盤早剝、前置胎盤、血糖控制不佳的妊娠糖尿病、妊娠合并心臟病、妊娠合并慢性肝腎及血液系統(tǒng)疾病等妊娠合并癥和并發(fā)癥，排除胎兒結(jié)構(gòu)及染色體異常。

表1不同孕周臍血流異常的標(biāo)準(zhǔn)(Acharya,2005)

Table 1 Reference ranges for umbilical artery in different gestational weeks of pregnancy(Acharya, 2005)

孕周(周) 95%th PIS/D321．253．87331．223．77341．203．68351．183．59361．163．51371．143．43381．123．36391．103．29401．093．22411．073．16

1.2儀器與方法

采用GE Voluson 730及Philips HD11彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3～8MHz。常規(guī)超聲測量胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長、羊水等參數(shù)，在心尖五腔切面測量左室Tei指數(shù)，將探頭聲束與血流方向夾角控制在200以內(nèi)，將取樣點(diǎn)放在左室流出道與流入道交界的地方，同時可記錄到二尖瓣及左室流出道血流頻譜，在同一心動周期內(nèi)測量等容舒張時間(IRT)、等容收縮時間(ICT)、射血時間(ET)。右室Tei指數(shù)測量方法是：將取樣點(diǎn)放于右室流出道和流入道交界處，測量同左室。所有參數(shù)測量3次，取平均值。計算：Tei=(ICT+IRT)/ET。使用STIC技術(shù)測量胎兒心臟EF：在胎兒相對安靜時讓孕婦屏住呼吸，取標(biāo)準(zhǔn)四腔心平面(心臟內(nèi)膜顯示清晰)采集心臟容積數(shù)據(jù)，采集時間7.5～12.5s，掃描角度200～300。使用GE 4D View 8.0軟件分析采集數(shù)據(jù)，用VOCAL測量軟件在150的間隔在四腔心平面于左、右室心內(nèi)膜面進(jìn)行畫線，計算左、右心室射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)。于產(chǎn)后5～14天對新生兒進(jìn)行隨訪，采用Simpson法測量左、右室舒張末期容積(EDV)，以及左、右室收縮末期容積(ESV)，應(yīng)用公式“(EDV-ESV)/EDV×100%”計算EF。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計軟件采用SPSS 18.0，計量資料以χ±S表示，采用單因素方差分析進(jìn)行各組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組Tei指數(shù)比較

觀察組左室、右室Tei指數(shù)分別高于對照組，均有顯著性差異(均P<0.05)，見表2。

2.2兩組EF值比較

兩組左室、右室EF比較無顯著性差異(均P>0.05)，見表2。

表2觀察組與對照組胎兒Tei指數(shù)及EF比較(χ±S)

Table 2 Comparison of fetal Tei index and EF between study group and control group(χ±S)

組別 例數(shù)(n) Tei指數(shù) EF(%) 左室右室左室右室對照組1000．38±0．110．37±0．1254．0±1．354．1±1．8觀察組880．52±0．660．54±0．7553．6±2．353．6±2．0t2．222．331．531．85P<0．05<0．05>0．05>0．05

2.3兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

88例臍血流異常胎兒1例胎死宮內(nèi)，19例自然分娩，68例剖宮產(chǎn)，出生后1個月內(nèi)超聲心動圖隨訪心功能。觀察組新生兒中8例因家長不配合未進(jìn)行檢查，其余79例進(jìn)行了檢查，其中63例(79.7%)左、右室EF均<50%；8例(10.1%)左室EF>50%，右室EF<50%；8例(10.1%)左、右室EF均>50%。對照組胎兒85例自然分娩，15例剖宮產(chǎn)，出生后1個月左、右室EF均>50%(占100%)。觀察組左、右室EF均大于50%的比例明顯低于對照組(χ2=21.95，P<0.01)。

3討論

3.1臍動脈血流動力學(xué)參數(shù)改變可以影響胎兒心功能

臍動脈連接在胎兒與胎盤之間，是母體和胎兒之間進(jìn)行物質(zhì)交換的重要通道。臍動脈內(nèi)血流的多普勒指標(biāo)能反映胎兒胎盤的供血情況。正常胎兒16周后臍帶動脈在舒張末期開始有血流存在，隨著胎兒的長大，臍動脈內(nèi)血流阻力指數(shù)慢慢下降，胎盤內(nèi)血液循環(huán)的阻力慢慢降低，血液流量增大，臍動脈血流S/D比值也慢慢下降，到孕28周時S/D<3.0，37孕周以后S/D<2.7[4]。有資料表明臍動脈內(nèi)血液流量的增加或減少依賴于胎盤內(nèi)血管阻力的大小，胎盤內(nèi)血管阻力增大，臍動脈內(nèi)血液流量減少，舒張末期血流速度下降，S/D比值增大[5]。如果造成胎盤內(nèi)血液循環(huán)障礙則均能造成臍動脈內(nèi)血流的多普勒指標(biāo)改變(S/D比值、搏動指數(shù)PI和RI升高)，嚴(yán)重時會出現(xiàn)舒張末期血流缺失和返流現(xiàn)象，如臍帶繞頸、臍帶扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重及臍帶過長、過短等均可使臍動脈血流的RI增高，相應(yīng)胎盤阻力也增加，引起臍動脈血流的S/D值增大，胎盤對胎兒的供血受到阻礙，進(jìn)入缺氧狀態(tài)，嚴(yán)重時能造成胎兒窘迫，甚至胎死宮內(nèi)。胎兒缺氧以后可引起交感神經(jīng)的興奮和兒茶酚胺的分泌增多，同時胎心率加快，但是由于存在腦保護(hù)的效應(yīng)，供應(yīng)大腦的血管開始擴(kuò)張，外周血管開始收縮，血流阻力增大，加重了心臟后負(fù)荷，心臟的收縮功能受到影響。胎兒缺氧如果進(jìn)一步加重，會引起迷走神經(jīng)興奮，心跳減緩，同時外周血管再收縮，心臟負(fù)荷再加重，冠狀動脈的收縮，引起心臟本身供血減少導(dǎo)致心肌細(xì)胞損害，造成心肌松弛性和順應(yīng)性減低，出現(xiàn)心力衰竭和全身的水腫。

3.2 Tei指數(shù)評價胎兒心功能

Tei指數(shù)是日本學(xué)者Tei在1995年提出的一個超聲學(xué)指標(biāo)，它能綜合評價心臟舒張和收縮功能。其計算公式為Tei=(ICT+IRT)/ET，IRT是等容舒張時間，ICT是等容收縮時間，ET是射血時間[6]。在公式中，IRT是心臟舒張功能的指標(biāo)，它的時距長短體現(xiàn)了心臟的前負(fù)荷的程度，ICT和ET是心臟收縮功能的指標(biāo)，ICT的時距體現(xiàn)了心臟后負(fù)荷的程度，所以由這3個參數(shù)所計算得出的Tei指數(shù)在理論上能夠綜合反映心臟的收縮和舒張功能。

本研究結(jié)果表明臍血流異常組胎兒Tei指數(shù)高于對照組，說明在胎兒早期輕度缺氧時心功能就開始發(fā)生了變化，但EF無改變，說明心臟功能受損的早期階段胎兒一般通過自身的調(diào)節(jié)能夠代償，表現(xiàn)為胎心率加快。在心臟功能衰竭終末期之前，有一個比較長的亞臨床心臟功能障礙期，稱為心臟重構(gòu)。應(yīng)用Tei指數(shù)在心臟重構(gòu)期可早期發(fā)現(xiàn)心臟舒張功能障礙。EF反映的是徑向函數(shù)，只有當(dāng)心臟功能障礙到晚期時才發(fā)生變化，但此時心臟已無法代償，心輸出量減低，引起多器官的供血不足。

3.3時間—空間相關(guān)成像技術(shù)測量胎兒射血分?jǐn)?shù)以評價胎兒心功能

本研究結(jié)果顯示晚期妊娠臍血流異常胎兒與正常對照組EF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因可能是EF在心臟功能損害到晚期才發(fā)生變化，早期心功能代償，EF一般變化不明顯。EF是心室搏出量與心室舒張末期容積的比值，開始是應(yīng)用于成人心臟功能定量分析的一個基本參數(shù)，一般成人心功能不全時EF<50%。多數(shù)研究認(rèn)為胎兒心臟EF與孕周無相關(guān)性。通常臨床上測量EF采用M型和二維超聲，但將心室假設(shè)為某一種幾何模型，應(yīng)用數(shù)學(xué)公式計算心室的容積，計算時會有一定的誤差。應(yīng)用M型超聲測量時，取樣線要經(jīng)過心室壁運(yùn)動，是以簡單的球形模型來假設(shè)的，取樣線與心室壁是否垂直可影響結(jié)果準(zhǔn)確性，所以應(yīng)用M型超聲測量心功能誤差較大。二維超聲通過Simpson法計算，一般取心尖四腔切面，延心室長軸將心室等分為若干圓柱體，把它們?nèi)莘e加起來就是心室容積。Simpson法將心室是看成一個正圓柱形的，但是右室形狀不規(guī)則形，計算的心室容積誤差較大，重復(fù)性也差。STIC三維立體重建，是容積掃描，只需獲得一個四腔心切面就可以在脫機(jī)狀態(tài)下對胎兒心臟容積進(jìn)行分析。使用STIC能避免M型超聲和二維超聲將心室腔假設(shè)成幾何形狀，而且不受胎兒心律失常等的限制，多數(shù)學(xué)者報道應(yīng)用STIC計算EF值準(zhǔn)確，重復(fù)性好，是目前測量EF最好的方法[7]。

同時對臍血流異常胎兒出生后1個月內(nèi)進(jìn)行心臟功能觀察，發(fā)現(xiàn)未能恢復(fù)到正常狀態(tài)。所以當(dāng)臨床上臍血流異常胎兒出現(xiàn)Tei指數(shù)升高而EF正常時應(yīng)提高警惕，嚴(yán)密監(jiān)測，及早處理，選擇適當(dāng)時機(jī)終止妊娠，改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。

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