齊 詮，黃 莉，李子濤，易艷紅，劉風(fēng)華

(廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥?？?，廣東 廣州 511442)

隨著國內(nèi)計劃生育新政策的實施，輔助生殖技術(shù)的普及，越來越多的高齡不孕婦女期望通過體外受精-胚胎移植(in-vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)獲得下一代。然而，女性的生育能力隨著年齡的增長而下降，通常30歲以后生育能力開始下降，35歲以后明顯下降，40歲以后呈直線下降。IVF-ET中控制性促排卵(controlled ovarian stimulation，COS)是關(guān)鍵步驟，高齡并/或卵巢儲備功能低下者，COS常出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)(poor ovarian response，POR)、早發(fā)黃體生成素(luteinizing hormone，LH)峰及低質(zhì)量卵/胚胎等問題。以往對于高齡POR患者，促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a)短方案、微刺激方案是較為常見的方案。近年來，促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH antagonist，GnRH-ant)因用藥時間短，用藥劑量少且無用藥初期的激發(fā)作用而被廣泛應(yīng)用。高齡不孕婦女在IVF-ET治療中應(yīng)用拮抗劑方案并移植新鮮胚胎的影響成功的因素較多，本文回顧性分析了本中心高齡不孕婦女在IVF-ET中應(yīng)用拮抗劑方案并新鮮移植的不同臨床妊娠結(jié)局的影響因素，以期為提高采用拮抗劑方案的高齡婦女的助孕成功率提供臨床決策方面的指導(dǎo)。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2015年1月至2016年12月在廣東省婦幼保健院生殖中心行IVF-ET治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的高齡不孕婦女的臨床、實驗室及隨訪資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女方年齡≥38歲；②正常性生活未避孕未孕1年以上；③應(yīng)用拮抗劑方案；④行IVF-ET治療且所移植的胚胎為新鮮胚胎而非凍融胚胎的婦女。收集的資料包括不育年限、男女雙方年齡、女方體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、基礎(chǔ)內(nèi)分泌、抗苗勒氏激素(anti-Mulerian hormone，AMH)、竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)、不孕原因、促排卵情況、胚胎培養(yǎng)天數(shù)、移植胚胎數(shù)及IVF-ET過程中的激素水平和實驗室指標(biāo)。由于應(yīng)用拮抗劑方案移植新鮮胚胎并妊娠的高齡不孕婦女年齡不超過43歲，為了平衡年齡對妊娠結(jié)局的影響，僅納入分析38～43歲的高齡不孕婦女資料。納入分析共計來自179例婦女的188個 IVF-ET治療周期，女方平均年齡為(40.37±1.61)歲，男方平均年齡為(41.45±4.14)歲。

1.2促排卵方案

拮抗劑方案使用的是靈活方案，在月經(jīng)周期第2～5天開始每天注射重組FSH或人絕經(jīng)期促性腺激素(human menopausal gonadotropin，hMG)；促性腺激素(gonadotropin，Gn)劑量根據(jù)卵泡反應(yīng)及激素水平進(jìn)行調(diào)整，至最大卵泡直徑達(dá)12～13mm時，和(或)雌二醇(estradiol，E2)水平超過300～400pg/mL，和(或)LH>5IU/L時加用GnRH-ant0.25mg/d；當(dāng)有2個卵泡直徑>18mm或3個卵泡直徑>17mm時，注射hCG觸發(fā)，36～38h后取卵。

1.3觀察指標(biāo)

將188個IVF-ET治療周期按是否臨床妊娠分為兩組：未臨床妊娠組132周期(70.21%)和臨床妊娠組56周期(29.79%)。通過單因素分析比較兩組在男女雙方年齡、BMI、不育年限、月經(jīng)第1～3天血基礎(chǔ)FSH、LH、E2、AMH、AFC等各臨床和實驗室指標(biāo)的差異。

臨床妊娠的確定：胚胎移植術(shù)后14天檢測血β-hCG水平，陽性者于移植后28～35天行超聲檢查，以可見妊娠囊且妊娠囊中存在胎芽和原始心管搏動確定為臨床妊娠。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)表示，計量資料滿足正態(tài)分布時行獨立樣本t檢驗或單因素方差分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗。率的比較用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同臨床妊娠結(jié)局的一般臨床資料分析

IVF-ET治療結(jié)局按是否臨床妊娠分為妊娠與未妊娠兩組，進(jìn)行其影響因素的單因素分析。由于平衡了兩組間的女方年齡，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組在女方年齡、女方體質(zhì)量指數(shù)、不育年限、月經(jīng)周期、移植周期、血基礎(chǔ)FSH、血基礎(chǔ)LH、血基礎(chǔ)FSH/基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2、AFC差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

由于部分患者AMH結(jié)果缺失，僅對未缺失共140周期(妊娠組38周期，未妊娠組102周期)年齡及AMH數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組在女方年齡上并無統(tǒng)計學(xué)意義，但妊娠組的AMH稍高，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1不同臨床妊娠結(jié)局的一般臨床資料分析[χ±S,n(%)]

Table 1 General clinical data of groups with different clinical pregnancy outcomes[χ±S,n(%)]

項目妊娠組(n=56)非妊娠組(n=132)χ2/tP女方年齡(歲)40．11±1．4740．48±1．66-1．950．16女方不孕年限(年)5．99±5．016．10±4．97-0．390．54女方BMI(kg/m2)22．89±2．9722．79±2．860．380．54移植周期(周期)1．45±1．081．53±1．44-0．390．53男方因素不孕15(26．79)45(34．09)0．970．33原發(fā)不孕10(17．86)18(13．64)0．550．46月經(jīng)周期(天)28．94±5．4528．24±4．370．270．61血基礎(chǔ)FSH(IU/L)8．35±3．408．41±2．50-0．990．32血基礎(chǔ)LH(IU/L)2．06±1．882．09±3．40-0．490．48基礎(chǔ)FSH/LH2．06±0．892．09±1．15-0．020．89血基礎(chǔ)E2(pg/mL)41．81±20．4858．53±19．62-2．590．11AFC(個)7．55±4．406．43±3．403．630．06

表2不同臨床妊娠結(jié)局的AMH分析(χ±S)

Table 2 AMH levels of groups with different clinical pregnancy outcomes(χ±S)

因素妊娠組(n=38)非妊娠組(n=102)tP女方年齡(歲)39．97±1．4040．59±1．66-3．070．08AMH(ng/mL)2．66±2．552．21±1．676．500．01

2.2不同臨床妊娠結(jié)局的促排卵資料分析

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除Gn啟動劑量及hCG日LH外，其余包括啟動日FSH、LH、FSH/LH、E2、Gn總量、Gn使用天數(shù)、hCG日E2和P、hCG日子宮內(nèi)膜厚度、hCG日卵泡數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。妊娠組Gn啟動劑量更低，hCG日LH也較未妊娠組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3不同臨床妊娠結(jié)局的實驗室資料分析

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，取卵數(shù)及成熟卵子數(shù)在未妊娠組較多，正常受精數(shù)及可利用胚胎數(shù)則較少，但無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，見表4。

表3不同臨床妊娠結(jié)局的促排卵資料分析(χ±S)

Table 3 Ovulation induction data of groups with different clinical pregnancy outcomes (χ±S)

項目妊娠組(n=56)非妊娠組(n=132)tP啟動日FSH(IU/L)7．96±2．128．42±2．84-1．4640．228啟動日LH(IU/L)4．69±2．034．49±1．970．2430．622啟動日FSH/LH1．97±0．802．17±1．06-0．9470．332啟動日E2(pg/mL)39．81±21．7440．52±18．600．0000．993Gn啟動劑量(IU)260．27±58．15272．35±44．26-5．5310．020Gn總量(IU)2595．98±664．132615．91±615．68-0．1290．720Gn使用天數(shù)(天)9．89±2．389．45±1．702．5170．114hCG日LH(IU/L)3．39±1．493．70±2．93-9．5620．002hCG日E2(pg/mL)1916．37±890．412080．69±1222．83-3．1730．077hCG日P(ng/mL)0．78±0．350．86±0．46-1．5810．210hCG日內(nèi)膜厚度(mm)10．51±1．9210．21±2．140．5760．449hCG日卵泡數(shù)(個)8．45±4．288．55±4．32-0．0380．864

表4不同臨床妊娠結(jié)局的實驗室資料分析(χ±S)

Table 4 Laboratorial data of groups with different clinical pregnancy outcomes(χ±S)

項目妊娠組(n=56)非妊娠組(n=132)tP取卵數(shù)(個)7．45±3．737．53±4．16-0．670．42成熟卵子數(shù)(個)6．45±3．486．54±3．65-0．680．41正常受精數(shù)(個)4．86±2．654．80±2．840．490．48可利用胚胎數(shù)(個)3．61±1．963．33±2．070．090．75移植日內(nèi)膜厚度(mm)9．98±2．499．60±2．001．510．22移植第1天胚胎(天)3．39±0．823．33±0．890．020．89移植胚胎數(shù)(個)2．00±0．471．96±0．400．180．66冷凍胚胎數(shù)(個)1．59±1．901．36±2．000．040．84

3討論

3.1 AMH水平在女性生殖中的作用

本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)平衡女方年齡這一關(guān)鍵因素后，應(yīng)用拮抗劑方案的38～43歲高齡女性，IVF-ET新鮮移植周期的妊娠組的AMH水平較高，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。有研究提示，對于高齡不孕患者，女方年齡是臨床妊娠率的關(guān)鍵影響因素，不同COH方案的選用對臨床妊娠率影響不大[1]。高齡患者COS過程中常出現(xiàn)POR，拮抗劑方案刺激輕微，卵泡數(shù)適中，減少了Gn用量，具有較高的經(jīng)濟(jì)性，GnRH拮抗劑的應(yīng)用有效防止LH峰的過早出現(xiàn)，降低了周期取消率，提高了卵母細(xì)胞質(zhì)量[2]。由于拮抗劑方案不需降調(diào)節(jié)，在促排卵治療過程中可以盡量少的干擾卵巢的正常功能，有研究者認(rèn)為，拮抗劑方案可以縮短POR患者的卵巢刺激時間，提高該類患者的獲卵數(shù)及妊娠率[3-4]，因此，拮抗劑方案在高齡患者應(yīng)用中的優(yōu)勢逐漸明顯。由此，為消除不同COS方案對妊娠結(jié)局的影響，本文僅對拮抗劑方案新鮮移植周期的妊娠結(jié)局進(jìn)行分析。

既往多項研究發(fā)現(xiàn)隨著女性年齡的增長，其對COH的卵巢反應(yīng)性降低，獲卵數(shù)減少，受精率降低，優(yōu)胚率降低，胚胎種植率、臨床妊娠率均降低，而流產(chǎn)率、早產(chǎn)率和新生兒缺陷發(fā)生率增高[5-6]。對本中心資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，年齡超過44歲的高齡不孕女性，在接受拮抗劑方案的IVF-ET治療時，新鮮胚胎移植周期已無臨床妊娠的發(fā)生。因此，年齡作為影響妊娠結(jié)局關(guān)鍵且不可逆的因素，在進(jìn)行統(tǒng)計分析時，需首先平衡兩組間年齡，把年齡限定至38～43歲，再對各因素進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

最新研究表明，AMH對卵巢反應(yīng)性的預(yù)測價值優(yōu)于年齡、基礎(chǔ)FSH、抑制素B、基礎(chǔ)E2水平及AFC[7]。AMH敏感性高，重復(fù)性和穩(wěn)定性好，整個月經(jīng)周期保持恒定，且客觀。Aboulghar等[8]研究表明正常水平AMH組的妊娠率為42%，而低AMH水平組的妊娠率僅為20%。Arce等[9]也認(rèn)為血清AMH與妊娠率呈正相關(guān)。由于部分患者AMH結(jié)果缺失，因此僅對未缺失共140周期(妊娠組38周期，未妊娠組102周期)年齡及AMH數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管樣本量較少，兩組間年齡不存在統(tǒng)計學(xué)差異，但妊娠組AMH較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這一結(jié)果說明，對于預(yù)測38～43歲的高齡不孕患者拮抗劑方案新鮮移植周期的妊娠結(jié)局，AMH較年齡更敏感。而妊娠組Gn啟動劑量較未妊娠組低，可能與妊娠組AMH較高有關(guān)。

3.2妊娠組患者Gn啟動量及LH水平情況

臨床一般依據(jù)患者年齡、AMH水平，基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)及基礎(chǔ)FSH/LH/E2水平等確定Gn啟動量，AMH與卵巢的反應(yīng)性密切相關(guān)[10]，文獻(xiàn)提示AMH與Gn啟動劑量負(fù)相關(guān)[11]，與本文結(jié)果一致。

本文發(fā)現(xiàn)hCG日LH水平未妊娠組較妊娠組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而hCG日孕酮水平在兩組見并無統(tǒng)計學(xué)差異，提示hCG日LH水平與新鮮移植周期妊娠結(jié)局相關(guān)。Sun等[12]研究認(rèn)為在LH僅需結(jié)合1%卵泡LH受體就可以誘導(dǎo)甾體激素的合成。在卵泡期過高的LH水平會誘導(dǎo)雄激素分泌過量，從而增加卵泡閉鎖和降低胚胎質(zhì)量。有研究等認(rèn)為無論黃體中期長方案或是拮抗劑方案，LH的抑制皆有利于臨床妊娠。因此，在拮抗劑方案中有必要關(guān)注血LH水平，必要時加大拮抗劑劑量以抑制LH。然而，由于本研究僅分析了hCG日的LH水平及新鮮移植周期的臨床妊娠結(jié)局，并未對卵泡中期的LH水平及冷凍移植周期的妊娠結(jié)局進(jìn)行進(jìn)一步分析。因此，無法確定LH對妊娠結(jié)局的影響與其作用時間的關(guān)系，以及是對胚胎抑或內(nèi)膜造成的影響，這需在日后的研究中進(jìn)一步進(jìn)行。

綜上所述，對應(yīng)用拮抗劑方案的高齡(38～43歲)不孕婦女的IVF-ET新鮮移植周期臨床妊娠結(jié)局的預(yù)測，AMH較年齡更敏感。hCG日較高的LH水平不利于臨床妊娠，必要時增加拮抗劑劑量以降低LH水平。

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