張 鈺，歐明才，胡 琦，周婧瑤，陳雪蓮，楊麗涓，蘇星月

(四川省婦幼保健院，四川 成都 610045)

新生兒疾病篩查(newborn screening)是指在新生兒期對嚴(yán)重危害其健康的先天性、遺傳性疾病施行專項檢查，使患兒得以早期診斷，早期治療，避免因腦、肝、腎等損害而導(dǎo)致生長、智力發(fā)育障礙甚至死亡。由于大多數(shù)遺傳代謝疾病早期無特殊癥狀，實驗室檢查結(jié)果陽性是唯一判斷疾病發(fā)生的指標(biāo)。早產(chǎn)低體重作為新生兒的一個特殊群體，其新生兒疾病篩查結(jié)果判斷一直都是實驗室棘手的問題。本文對四川省開展四項疾病[先天性甲狀腺功能減低癥(congenital hypothyroidism，CH)、苯丙酮尿癥(phenylketonuri，PKU)、葡萄糖六磷酸脫氫酶缺乏癥(glucose 6 phosphate dehydrogenase，G6PD)和腎上腺皮質(zhì)增生綜合征(congenital adrenal hyperplasia，CAH)]片區(qū)篩查工作，分析早產(chǎn)兒、低體重兒、早產(chǎn)合并低體重與足月正常體重兒四組四項疾病初篩結(jié)果的差異，為實驗室對早產(chǎn)低體重群體篩查結(jié)果的判斷提供可靠依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2014年1月至2016年12月在四川省新生兒疾病篩查中心篩查片區(qū)各市、縣、區(qū)的篩查機(jī)構(gòu)開展CH、PKU、G6PD、CAH四項篩查檢測的206 420例新生兒干血濾紙片，其中早產(chǎn)兒8 687例，低體重兒7 264例，早產(chǎn)合并低體重兒3 742例，足月正常體重兒193 871例。所有新生疾病篩查均獲得監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.2標(biāo)本采集及遞送

按照《2010年衛(wèi)生部新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范》的要求，于新生兒出生72h后，在其足跟的內(nèi)、外側(cè)采血，滴于903特殊濾紙片上，待血斑自然晾干后，裝入塑料封口袋中密封，置于2℃～8℃冰箱保存，每周兩次快遞到四川省新生兒疾病篩查中心實驗室檢測。

1.3新生兒分組標(biāo)準(zhǔn)

①胎齡：早產(chǎn)<37周，足月產(chǎn)為37～<42周，過期產(chǎn)≥42周；②出生體重：極低出生體重兒<1 500g，低出生體重為1 500～<2 500g，正常出生體重為2 500～<4 000g，巨大兒≥4 000g。參考上述分組標(biāo)準(zhǔn)，本研究分為四組，①早產(chǎn)兒組：胎齡<37周的所有新生兒；②低體重兒組：出生體重<2 500g的所有新生兒；③早產(chǎn)合并低體重組：即胎齡<37周且出生體重<2 500g的新生兒；④足月正常體重組：胎齡≥37周且出生體重≥2 500g的新生兒。

1.4實驗方法和檢測指標(biāo)

CH篩查檢測促甲狀腺激素(TSH)，采用時間分辨熒光法；PKU篩查檢測苯丙氨酸(PHE)，采用熒光分析法；G6PD篩查測定的活性，采用熒光法；CAH篩查測定17-羥基孕酮(17-OHP)，采用熒光法。

1.5質(zhì)量控制

每次實驗均帶有試劑盒提供的低、中兩個水平的質(zhì)控樣品，質(zhì)控結(jié)果均符合要求。每年參加國家衛(wèi)生部臨床檢驗中心室間質(zhì)量評價，成績合格。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計分析篩查數(shù)據(jù)，涉及的計數(shù)資料，使用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組四項疾病初篩陽性率的比較

早產(chǎn)兒、低體重兒、早產(chǎn)合并低體重三組與足月正常體重組在PKU、CAH兩項疾病的初篩陽性率明顯高于足月正常體重組(PKU:χ2=116.588，P<0.05；CAH :χ2=5 600.902，P<0.05),其中早產(chǎn)合并低體重組尤為明顯；但是四組結(jié)果在CH、G6PD兩種疾病上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 早產(chǎn)低體重兒與足月兒四項疾病初篩陽性比較結(jié)果

2.2低體重兒中早產(chǎn)兒與足月兒的比較

將低體重兒按出生孕周進(jìn)行分類，分為早產(chǎn)兒和足月兒兩組，其中早產(chǎn)兒3 759例，足月兒3 463例，無孕周信息42例。同是低體重兒，早產(chǎn)兒和足月兒結(jié)果仍然是不同的，其中早產(chǎn)兒組PKU、CAH的初篩陽性率高于足月兒，且有顯著性差異(PKU:χ2=5.053，P<0.05；CAH:χ2=190.497，P<0.05)；足月兒組CH、G6PD的初篩陽性率高于早產(chǎn)兒，且G6PD差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.423，P<0.05)。兩組初篩陽性結(jié)果見表2。

2.3早產(chǎn)兒中不同出生體重新生兒篩查陽性的比較

將早產(chǎn)兒按出生體重進(jìn)行分類，分為極低體重、低體重和正常體重組，其中極低體重191例，低體重3 551例，正常體重4 913例，無體重信息32例。同是早產(chǎn)兒，隨著體重的變化，四種疾病初篩陽性率也存在著差異，其中前兩組CH、PKU、CAH三種疾病的初篩陽性率均高于正常體重，其中PKU、CAH差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(PKU:χ2=27.044，P<0.05；CAH:χ2=401.797，P<0.05)；G6PD是正常體重組初篩陽性率高于前兩組，雖然無顯著性差異(P>0.05),但也說明對于早產(chǎn)兒，并不是所有疾病初篩陽性率都是體重越低，陽性越高的。三組的初篩陽性結(jié)果見表3。

表2低體重中早產(chǎn)兒與足月兒初篩陽性結(jié)果比較結(jié)果

Table 2 Comparison of primary screening positive rate between premature infants and full term infants with low birth weight

組別早產(chǎn)兒(n=3759)足月兒(n=3463)例數(shù)(n)陽性(‰)例數(shù)(n)陽性(‰)χ2PCH133．46236．643．6820．055PKU184．7961．735．0530．025G6PD112．92267．517．4230．006CAH26169．43226．35190．4970．000

表3 不同出生體重新生兒四項疾病初篩陽性比較結(jié)果

2.4篩查樣本確診情況

本中心206 420例樣本，四項疾病的確診例數(shù)TSH：高TSH 87例，甲低230例，其中早產(chǎn)兒確診1例高TSH，2例甲低，低體重兒確診1例高TSH，3例甲低；PKU：高PHE 12例，PKU 17例，BH4 2例，早產(chǎn)兒低體重兒無1例確診；G6PD 248例，早產(chǎn)兒確診10例；CAH 4例，無1例早產(chǎn)低體重。由此不難看出，早產(chǎn)低體重PKU、CAH出現(xiàn)假陽性的幾率極高，在處理其初篩結(jié)果時，一定要慎重，了解具體情況，考慮多種因素，再作進(jìn)一步的處理。

3討論

早產(chǎn)兒是指胎齡在37周以前出生的活產(chǎn)嬰兒，出生體重2 500g以下的統(tǒng)稱為低體重兒，出生體重低于1 500g者稱為極低體重兒。早產(chǎn)低體重兒作為新生兒的一個特殊群體，由于其器官功能的發(fā)育不夠成熟，所以會出現(xiàn)一些檢查結(jié)果的異常，在新生兒疾病篩查的病種中也存在相同的現(xiàn)象。

3.1早產(chǎn)低體重兒苯丙酮尿癥篩查結(jié)果的情況分析

PKU是一種常染色體隱性遺傳病,因苯丙氨酸羥化酶基因發(fā)生突變,或輔酶(BH4)基因缺失,導(dǎo)致PAH缺乏或活性低下,苯丙氨酸在肝臟中代謝紊亂所致。本研究結(jié)果表明，早產(chǎn)低體重兒PKU的初篩陽性率明顯高于足月兒，而且體重越低，孕周越小，其初篩陽性率越高，但是確診病例里，卻沒有一例早產(chǎn)低體重兒。因此，對于初篩標(biāo)本，血PHE濃度升高的新生兒，篩查人員應(yīng)充分了解新生兒的出生史及疾病史，對于早產(chǎn)低體重兒，根據(jù)具體情況，可適當(dāng)推遲初次采血的時間，血苯丙氨酸濃度增高者仍需召回復(fù)查，并作串聯(lián)質(zhì)譜的檢查再進(jìn)一步的判斷，而不能過早下結(jié)論，必須慎重檢查后才能確定有PKU的可能，避免給家長造成不必要的精神負(fù)擔(dān)。分析這種情況出現(xiàn)的原因，可能是早產(chǎn)兒或低體重兒的肝臟和腎臟等重要的參與蛋白質(zhì)代謝的器官發(fā)育未成熟或功能低下，正常代謝模式尚未完全建立起來，影響苯丙氨酸的羥化酶活性輕度延遲或者發(fā)育不成熟，引起一過性的苯丙氨酸升高[1]。

3.2早產(chǎn)低體重兒先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥篩查結(jié)果的情況分析

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)是由于腎上腺皮質(zhì)激素生物合成酶系中某種或數(shù)種酶的先天性缺陷，使皮質(zhì)醇等激素水平改變所致的常染色體隱性遺傳病，新生兒血17-OHP是CAH的篩查指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，早產(chǎn)、低體重兒對CAH的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他幾種疾病，但最后的確診病例里，沒有早產(chǎn)低體重兒。國內(nèi)研究表明，新生兒17-OHP的濃度水平與新生兒出生孕周與出生體重有關(guān)，建議足月兒與早產(chǎn)兒、出生低體重兒與出生正常體重兒進(jìn)行CAH篩查采用不同的17-OHP切值，解決單一指標(biāo)進(jìn)行CAH篩查假陽性率高的問題，避免高召回率帶來不必要的浪費和新生兒家長的心理負(fù)擔(dān)[2-3]。Ryckman等[4]認(rèn)為，胎齡和出生體重與新生兒血17-OHP水平均密切相關(guān)，其原因可能是早產(chǎn)兒或低出生體重兒腎上腺發(fā)育不成熟，合成皮質(zhì)醇的某種酶的量或活性不足，導(dǎo)致合成過程受阻，前體物質(zhì)17-OHP堆積。

3.3早產(chǎn)低體重兒先天性甲狀腺功能減低癥篩查結(jié)果的情況分析

CH是新生兒常見先天性內(nèi)分泌疾病，主要是由甲狀腺激素產(chǎn)生不足或其受體缺陷所致的嚴(yán)重智力與體格發(fā)育障礙，新生兒疾病篩查是目前國際通用的CH早期診斷方法，其測定的指標(biāo)為促甲狀腺激素(TSH)。本研究顯示，同是低體重，早產(chǎn)兒的初篩陽性率低于足月兒，這是由于早產(chǎn)兒下丘腦-垂體-甲狀腺系統(tǒng)機(jī)制尚不健全，對甲狀腺激素的反應(yīng)性不成熟，在甲狀腺素低下的情況下，不能分泌足夠的TSH或者血清TSH 增高的程度低于足月兒[5]。從而出現(xiàn)了TSH升高延遲，導(dǎo)致其TSH水平要低于足月兒，導(dǎo)致篩查假陰性。本研究顯示，同是早產(chǎn)兒，體重越低初篩陽性率越高，這是由于低出生體重和早產(chǎn)兒易發(fā)生胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育障礙，造成甲狀腺發(fā)育不成熟以及下丘腦-垂體-甲狀腺功能不全，而導(dǎo)致TSH明顯升高，導(dǎo)致篩查的假陽性。因此，對于早產(chǎn)低體重兒的CH的篩查，可在出生后2～4周或體重超過2 500g時重新采血復(fù)查測定TSH、FT4，有利于提高檢出率[6]。

3.4早產(chǎn)低體重兒葡萄糖六磷酸脫氫酶缺乏癥篩查結(jié)果的情況分析

G6PD俗稱蠶豆病，是一種紅細(xì)胞酶的缺陷病，呈X性連鎖不完全顯性遺傳，有明顯地區(qū)性差異，南高北低。該病的臨床表現(xiàn)為急性溶血性貧血和由此產(chǎn)生的高膽紅素血癥，是新生兒病理性黃疸的主要原因，這也是導(dǎo)致膽紅素腦病的主要原因。Gubernick等[7]研究結(jié)果顯示，正常足月新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率約為60%，早產(chǎn)兒可達(dá)80%。本研究顯示，早產(chǎn)合并低體重兒的G6PD初篩陽性率低于足月正常體重兒，與其他三種疾病有較大的差異，與之前的文獻(xiàn)報導(dǎo)也存在一定的差異。導(dǎo)致這種現(xiàn)象出現(xiàn)的原因，還需要進(jìn)一步研究。由于本病是G6PD基因突變造成的先天性代謝性疾病，至今仍無法使用藥物徹底根治，只能及早預(yù)防。對確診為G6PD缺乏的患者均發(fā)放G6PD缺乏癥攜帶卡，卡內(nèi)列出禁用及慎用的食物、藥物，對家長進(jìn)行健康宣傳從而預(yù)防溶血性貧血的發(fā)生。

新生兒疾病篩查是PKU、CAH、CH、G6PD四項疾病早期發(fā)現(xiàn)的首要檢查，其實驗結(jié)果是確診疾病的重要指標(biāo)，作為早產(chǎn)低體重這個特殊群體的篩查結(jié)果，工作人員一定要準(zhǔn)備判斷實驗結(jié)果，充分了解患兒當(dāng)時的具體情況，采取適當(dāng)延長采血時間、制定不同的切值、召回復(fù)查及定期隨訪的方式，對其測定結(jié)果多次判定，再確定疾病的發(fā)生，提高篩查的特異性和敏感性，避免假陽性率過高，更要避免可能出現(xiàn)的假陰性，以保證篩查效率。

[1]Bello S, Ferguson C, Wallis R.Improvements to the newborn bloodspot screening service are required to meet national standards[J].J Med Screen,2010,17(3):114-120.

[2]謝莉,鄭敏,蔡稔,等.柳州地區(qū)早產(chǎn)兒先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥篩查實驗cut-off值初探[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2012,9(16):1969-1970.

[3]陳宇宏,王三南,王旭莉,等.不同胎齡新生兒17-羥孕酮的結(jié)果分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(34):7472-7473.

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