黎長(zhǎng)坪

（湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院，湖南 株洲 412000）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾病，多發(fā)于青年女性，累及多個(gè)重要臟器的炎癥性結(jié)締組織病，多數(shù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者都會(huì)累及到骨骼、關(guān)節(jié)，造成關(guān)節(jié)炎，甚至壞死[1]。由于此類患者很大一部分較為年輕，這將嚴(yán)重影響患者的工作能力與生活質(zhì)量，給社會(huì)和家庭帶來較大的負(fù)擔(dān)。采用人工置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是終末期的主要方法，療效確切[2]，但是對(duì)于紅斑狼瘡這種免疫系統(tǒng)紊亂導(dǎo)致的關(guān)節(jié)炎禁忌證較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，圍手術(shù)期處理較困難，后期并發(fā)癥也較多。目前國(guó)內(nèi)外在這方面的嘗試還不多。本實(shí)驗(yàn)通過較長(zhǎng)時(shí)間的病例回顧與隨訪分析髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療紅斑狼瘡髖關(guān)節(jié)炎的中遠(yuǎn)期的療效進(jìn)行分析，為臨床上提供更多的參考，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：已被確診為紅斑狼瘡的患者，并已接受激素療法；手術(shù)前系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)指數(shù)評(píng)估低于10分；采用X線確診合并有髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者，并對(duì)髖關(guān)節(jié)炎進(jìn)行Crowe法分型，通過淚滴線-頭頸交接線間距與坐骨結(jié)節(jié)線-髂骨翼頂點(diǎn)線間距比值分型（CroweⅠ型，比值＜0.10，CroweⅡ型，比值為 0.10～0.15，CroweⅢ型比值為 0.16～0.20，Crowe Ⅳ型，比值＞0.20）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不適宜采取手術(shù)的患者；存在手術(shù)禁忌癥的患者；后期隨訪中，資料不全的患者。

最終選取2012年1月～2017年6月本院確診的系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并髖關(guān)節(jié)炎的患者并獲得隨訪的共28例，其中女24例，男4例，平均年齡（43.5±9.8）歲，Crowe分型結(jié)果為：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別為10、12、4、2例。

隨訪時(shí)間2～3年；平均手術(shù)時(shí)間為（138.3±23.5）min，平均術(shù)中出血量為（544±102）ml，紅斑狼瘡病程為（8.2±2.9）年。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 圍手術(shù)期：患者入院即使用激素進(jìn)行抗免疫治療，同時(shí)治療骨質(zhì)疏松。在有風(fēng)濕內(nèi)科參與的會(huì)診后制定激素的用法用量。一般的方案為：口服波尼松5～10 mg/d，術(shù)前1天改為靜脈滴注激素，即第1天靜脈滴注氫化可的松50 mg，第2天手術(shù)當(dāng)天靜脈滴注氫化可的松100 mg，第3天（術(shù)后第1天）靜脈滴注氫化可的松100 mg，第4天（術(shù)后第2天）靜脈滴注氫化可的松50 mg，第5天（術(shù)后第3天）以后恢復(fù)為口服波尼松5～10 mg/d。采用廣譜抗生素預(yù)防感染，方案為：術(shù)前1天開始用抗生素，術(shù)前1小時(shí)靜脈滴注廣譜抗生素，術(shù)后靜脈滴注廣譜抗生素4～7 d，一般可以在術(shù)后3～4 d后改為口服廣譜抗生素。

手術(shù)方法：采取腰硬聯(lián)合麻醉，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切入。選擇合適的假體（一般髖臼部分為生物型非骨水泥髖臼假體，股骨柄假體的材質(zhì)需根據(jù)患者的骨質(zhì)、年齡等情況選擇，對(duì)于高齡伴有骨質(zhì)疏松的患者宜選用骨水泥型股骨柄，年輕患者、無伴有骨質(zhì)疏松的患者宜選用生物型非骨水泥股骨柄材質(zhì)）。選擇合適的假體后，根據(jù)髖臼發(fā)育的具體情況可以選擇不同的方法重建髖臼，股骨近端接近正常發(fā)育狀態(tài)的按照常規(guī)方法置換；若發(fā)現(xiàn)有股骨髓腔狹窄應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)髓，術(shù)中要避免骨折。

1.3 評(píng)價(jià)方法 采用Hariss評(píng)分法《中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)。骨關(guān)節(jié)炎診治指南2007版》評(píng)價(jià)術(shù)后效果。通過計(jì)算術(shù)前、術(shù)后Hariss的差值評(píng)價(jià)該手術(shù)的臨床效果。標(biāo)準(zhǔn)如下：差（＜0.25）；中（≤0.25～≤0.5）；良（＜0.5～≤0.75）；優(yōu)（＞0.75）。優(yōu)良率=（優(yōu)數(shù)＋良數(shù)）/總例數(shù)×100%。

通過隨訪統(tǒng)計(jì)所有研究對(duì)象的術(shù)中的情況，并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者狀態(tài)比較 28例被選患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前評(píng)估系統(tǒng)性紅斑狼瘡指數(shù)為（4.5±1.9）分，均低于10分，故所有患者術(shù)前均處于紅斑狼瘡的穩(wěn)定期。圍手術(shù)期及術(shù)后中短期內(nèi)均無嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 治療效果比較 按照上述方法，對(duì)不同的Crowe類型的患者進(jìn)行術(shù)后優(yōu)良率綜合評(píng)定，見表1。

表1 不同分型術(shù)后優(yōu)良率統(tǒng)計(jì)

對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，不同Crowe類型的患者采用Hariss法進(jìn)行髖關(guān)節(jié)術(shù)前、術(shù)后評(píng)分。在隨訪記錄中發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到了提高，大部分都能獨(dú)立緩慢行走，下肢畸形基本消失。中期后，X片檢查結(jié)果顯示，骸臼置換處都得到了良好的愈合，大部分無松動(dòng)或感染。各種類型的髖關(guān)節(jié)炎在術(shù)后Hariss評(píng)分均得到了提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前后不同分型的Hariss評(píng)分統(tǒng)計(jì)（±s）

表2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前后不同分型的Hariss評(píng)分統(tǒng)計(jì)（±s）

P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 Crowe分型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型合計(jì)例數(shù)10 12 4 2 2 8術(shù)前55.3±3.8 49.6±2.1 42.2±5.7 39.6±4.5 44.2±4.1術(shù)后88.3±2.1 80.2±3.6 79.6±2.9 77.3±3.3 81.1±2.9

2.3 并發(fā)癥與不良反應(yīng)分析 統(tǒng)計(jì)所有患者的病例記錄，共發(fā)生2例并發(fā)癥，分別簡(jiǎn)述如下。

第1例，術(shù)后4天后出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，患者32歲，患者長(zhǎng)期服用激素，加用廣譜抗生素5 d后治愈泌尿系統(tǒng)感染，復(fù)查尿常規(guī)正常，術(shù)后第15天后拆線，傷口愈合良好。

第2例，患者術(shù)后狀況良好，但55 d后紅斑狼瘡復(fù)發(fā)，狼瘡腎炎，低蛋白血癥，合并墜積性肺炎，情況危急，入院搶救，對(duì)癥治療后情況緩解。后轉(zhuǎn)骨科行術(shù)后清創(chuàng)術(shù)。其余患者1～3年內(nèi)無髖關(guān)節(jié)脫位、感染、骨折、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，其他檢查無異常。

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病，其原因尚不明確，由于免疫系統(tǒng)紊亂導(dǎo)致受累多個(gè)重要臟器。在中國(guó)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)于青年女性[3]，發(fā)病率約為0.07%，女性約是男性的7～10倍[4-5]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常累及的器官為皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟等。其中股骨頭壞死在報(bào)道中的發(fā)生率較高，達(dá)到約三分之一。雖然具體的原因不是很明朗，但是可以確定的是和幾個(gè)高危因素有著密切的關(guān)系，包括免疫復(fù)合物的沉淀、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，以及血管炎、血管栓塞等。隨著系統(tǒng)性紅斑狼瘡早期診斷方法的改進(jìn)和治療水平的提高，其預(yù)后逐漸得到改善。據(jù)報(bào)道，目前2年的存活率約98%，10年約為93%。但遭累及的多個(gè)臟器及系統(tǒng)，患者免疫力低下導(dǎo)致的各種生活質(zhì)量低下成為了患者最迫切改善的需求。尤其是累及到骨關(guān)節(jié)[6]，合并股骨頭缺血性壞死導(dǎo)致嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)病變[7]，使大量青年患者必須不得不離開工作崗位。又因?yàn)殚L(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，副作用多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者進(jìn)行大手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥與死亡率分別為17%和7%，所以手術(shù)的死亡危險(xiǎn)率為正常人群的6倍，主要原因在于病情的活動(dòng)和嚴(yán)重感染[9-10]。所以，圍手術(shù)期的處理與抗菌藥物的使用需要更加注意。從本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果中看，手術(shù)后偶有并發(fā)癥，說明圍手術(shù)期方案是較為合理的。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果中可以看出，各型的髖關(guān)節(jié)炎在手術(shù)后Harris評(píng)分都有顯著的提高，整體有效率也達(dá)到了較為滿意的水平。這與已有的國(guó)內(nèi)外報(bào)道的結(jié)果類似[11-12]。本實(shí)驗(yàn)研究患者較少，隨訪的時(shí)間長(zhǎng)度也有所欠缺，但患者治療與隨訪過程中資料記錄詳實(shí)，從中可以得到一些啟示：重視髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中的手術(shù)指征與禁忌證，重視圍手術(shù)期的處理，抗菌藥物的合理應(yīng)用等，這些可以顯著的提高患者的生活質(zhì)量。

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