黎長坪

（湖南中醫(yī)藥高等?？茖W校附屬第一醫(yī)院，湖南 株洲 412000）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種嚴重的免疫系統(tǒng)疾病，多發(fā)于青年女性，累及多個重要臟器的炎癥性結締組織病，多數(shù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者都會累及到骨骼、關節(jié)，造成關節(jié)炎，甚至壞死[1]。由于此類患者很大一部分較為年輕，這將嚴重影響患者的工作能力與生活質量，給社會和家庭帶來較大的負擔。采用人工置換術治療髖關節(jié)骨性關節(jié)炎是終末期的主要方法，療效確切[2]，但是對于紅斑狼瘡這種免疫系統(tǒng)紊亂導致的關節(jié)炎禁忌證較多，手術風險較大，圍手術期處理較困難，后期并發(fā)癥也較多。目前國內外在這方面的嘗試還不多。本實驗通過較長時間的病例回顧與隨訪分析髖關節(jié)置換術治療紅斑狼瘡髖關節(jié)炎的中遠期的療效進行分析，為臨床上提供更多的參考，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：已被確診為紅斑狼瘡的患者，并已接受激素療法；手術前系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動指數(shù)評估低于10分；采用X線確診合并有髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的患者，并對髖關節(jié)炎進行Crowe法分型，通過淚滴線-頭頸交接線間距與坐骨結節(jié)線-髂骨翼頂點線間距比值分型（CroweⅠ型，比值＜0.10，CroweⅡ型，比值為 0.10～0.15，CroweⅢ型比值為 0.16～0.20，Crowe Ⅳ型，比值＞0.20）。

排除標準：不適宜采取手術的患者；存在手術禁忌癥的患者；后期隨訪中，資料不全的患者。

最終選取2012年1月～2017年6月本院確診的系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并髖關節(jié)炎的患者并獲得隨訪的共28例，其中女24例，男4例，平均年齡（43.5±9.8）歲，Crowe分型結果為：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別為10、12、4、2例。

隨訪時間2～3年；平均手術時間為（138.3±23.5）min，平均術中出血量為（544±102）ml，紅斑狼瘡病程為（8.2±2.9）年。

1.2 實驗方法 圍手術期：患者入院即使用激素進行抗免疫治療，同時治療骨質疏松。在有風濕內科參與的會診后制定激素的用法用量。一般的方案為：口服波尼松5～10 mg/d，術前1天改為靜脈滴注激素，即第1天靜脈滴注氫化可的松50 mg，第2天手術當天靜脈滴注氫化可的松100 mg，第3天（術后第1天）靜脈滴注氫化可的松100 mg，第4天（術后第2天）靜脈滴注氫化可的松50 mg，第5天（術后第3天）以后恢復為口服波尼松5～10 mg/d。采用廣譜抗生素預防感染，方案為：術前1天開始用抗生素，術前1小時靜脈滴注廣譜抗生素，術后靜脈滴注廣譜抗生素4～7 d，一般可以在術后3～4 d后改為口服廣譜抗生素。

手術方法：采取腰硬聯(lián)合麻醉，髖關節(jié)后外側切入。選擇合適的假體（一般髖臼部分為生物型非骨水泥髖臼假體，股骨柄假體的材質需根據(jù)患者的骨質、年齡等情況選擇，對于高齡伴有骨質疏松的患者宜選用骨水泥型股骨柄，年輕患者、無伴有骨質疏松的患者宜選用生物型非骨水泥股骨柄材質）。選擇合適的假體后，根據(jù)髖臼發(fā)育的具體情況可以選擇不同的方法重建髖臼，股骨近端接近正常發(fā)育狀態(tài)的按照常規(guī)方法置換；若發(fā)現(xiàn)有股骨髓腔狹窄應適當擴髓，術中要避免骨折。

1.3 評價方法 采用Hariss評分法《中華醫(yī)學會骨科學分會。骨關節(jié)炎診治指南2007版》評價術后效果。通過計算術前、術后Hariss的差值評價該手術的臨床效果。標準如下：差（＜0.25）；中（≤0.25～≤0.5）；良（＜0.5～≤0.75）；優(yōu)（＞0.75）。優(yōu)良率=（優(yōu)數(shù)＋良數(shù)）/總例數(shù)×100%。

通過隨訪統(tǒng)計所有研究對象的術中的情況，并發(fā)癥及不良反應的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者狀態(tài)比較 28例被選患者髖關節(jié)置換術前評估系統(tǒng)性紅斑狼瘡指數(shù)為（4.5±1.9）分，均低于10分，故所有患者術前均處于紅斑狼瘡的穩(wěn)定期。圍手術期及術后中短期內均無嚴重并發(fā)癥。

2.2 治療效果比較 按照上述方法，對不同的Crowe類型的患者進行術后優(yōu)良率綜合評定，見表1。

表1 不同分型術后優(yōu)良率統(tǒng)計

對患者進行長期隨訪，不同Crowe類型的患者采用Hariss法進行髖關節(jié)術前、術后評分。在隨訪記錄中發(fā)現(xiàn)，患者術后髖關節(jié)穩(wěn)定性得到了提高，大部分都能獨立緩慢行走，下肢畸形基本消失。中期后，X片檢查結果顯示，骸臼置換處都得到了良好的愈合，大部分無松動或感染。各種類型的髖關節(jié)炎在術后Hariss評分均得到了提高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 髖關節(jié)置換術前后不同分型的Hariss評分統(tǒng)計（±s）

表2 髖關節(jié)置換術前后不同分型的Hariss評分統(tǒng)計（±s）

P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 Crowe分型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型合計例數(shù)10 12 4 2 2 8術前55.3±3.8 49.6±2.1 42.2±5.7 39.6±4.5 44.2±4.1術后88.3±2.1 80.2±3.6 79.6±2.9 77.3±3.3 81.1±2.9

2.3 并發(fā)癥與不良反應分析 統(tǒng)計所有患者的病例記錄，共發(fā)生2例并發(fā)癥，分別簡述如下。

第1例，術后4天后出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，患者32歲，患者長期服用激素，加用廣譜抗生素5 d后治愈泌尿系統(tǒng)感染，復查尿常規(guī)正常，術后第15天后拆線，傷口愈合良好。

第2例，患者術后狀況良好，但55 d后紅斑狼瘡復發(fā)，狼瘡腎炎，低蛋白血癥，合并墜積性肺炎，情況危急，入院搶救，對癥治療后情況緩解。后轉骨科行術后清創(chuàng)術。其余患者1～3年內無髖關節(jié)脫位、感染、骨折、神經損傷等并發(fā)癥，其他檢查無異常。

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病，其原因尚不明確，由于免疫系統(tǒng)紊亂導致受累多個重要臟器。在中國，系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)于青年女性[3]，發(fā)病率約為0.07%，女性約是男性的7～10倍[4-5]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常累及的器官為皮膚、關節(jié)、腎臟等。其中股骨頭壞死在報道中的發(fā)生率較高，達到約三分之一。雖然具體的原因不是很明朗，但是可以確定的是和幾個高危因素有著密切的關系，包括免疫復合物的沉淀、長期使用糖皮質激素，以及血管炎、血管栓塞等。隨著系統(tǒng)性紅斑狼瘡早期診斷方法的改進和治療水平的提高，其預后逐漸得到改善。據(jù)報道，目前2年的存活率約98%，10年約為93%。但遭累及的多個臟器及系統(tǒng)，患者免疫力低下導致的各種生活質量低下成為了患者最迫切改善的需求。尤其是累及到骨關節(jié)[6]，合并股骨頭缺血性壞死導致嚴重髖關節(jié)病變[7]，使大量青年患者必須不得不離開工作崗位。又因為長期服用糖皮質激素，副作用多，手術風險大[8]。有文獻報道對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者進行大手術后發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥與死亡率分別為17%和7%，所以手術的死亡危險率為正常人群的6倍，主要原因在于病情的活動和嚴重感染[9-10]。所以，圍手術期的處理與抗菌藥物的使用需要更加注意。從本實驗的結果中看，手術后偶有并發(fā)癥，說明圍手術期方案是較為合理的。

本實驗結果中可以看出，各型的髖關節(jié)炎在手術后Harris評分都有顯著的提高，整體有效率也達到了較為滿意的水平。這與已有的國內外報道的結果類似[11-12]。本實驗研究患者較少，隨訪的時間長度也有所欠缺，但患者治療與隨訪過程中資料記錄詳實，從中可以得到一些啟示：重視髖關節(jié)置換術在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中的手術指征與禁忌證，重視圍手術期的處理，抗菌藥物的合理應用等，這些可以顯著的提高患者的生活質量。

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