侯曉鳳，汪紫燕，陳薇

（九江市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 九江 332000）

前置胎盤可引起妊娠晚期的出血，為妊娠常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為孕28周后胎盤附著于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口，臨床將其分為完全性、部分性和邊緣性前置胎盤[1]。前置胎盤對產(chǎn)婦和胎兒的影響不容忽視，選擇剖宮產(chǎn)可以盡早分娩，避免大量出血，是對前置胎盤的主要處理方法以及對發(fā)生產(chǎn)前出血的主要應(yīng)對手段[2]。為了進(jìn)一步提高前置胎盤患者的診治水平，本院對前置胎盤者應(yīng)用改良式剖宮產(chǎn)，取得了較為滿意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取2014年3月～2016年3月收治本院并行剖宮產(chǎn)術(shù)的前置胎盤患者90例，均為單活胎，將其隨機(jī)分組，觀察組采用改良式剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦年齡23～37歲，平均（28.2±3.5）歲，孕周35-1～40+2周，其中初產(chǎn)婦34例，經(jīng)產(chǎn)婦11例，頭位36例，臀位9例；對照組采用傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦年齡24～35歲，平均（28.7±3.5）歲，孕周36-1～40+2周，其中初產(chǎn)婦33例，經(jīng)產(chǎn)婦12例，頭位35例，臀位10例，兩組間比較剖宮產(chǎn)術(shù)式與前置胎盤類型及胎盤位置的關(guān)系均無顯著差異,具可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 觀察組行改良式剖宮產(chǎn)術(shù)。在兩側(cè)髂前上棘連線下約3 cm處取橫向切口切開皮膚約13 cm，正中部切開皮下脂肪約3 cm后，暴露腹直肌前鞘，橫向剪開前鞘，用手向兩側(cè)撕開離脂肪后用血管鉗自正中分離腹直肌，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并用紗布止血，將雙手食、中指垂直重疊，伸入分離的腹直肌間，向兩側(cè)均勻用力拉開腹直肌，暴露子宮下段。切開下段肌和反折腹膜，在子宮體和子宮下段的交界處往下約2 cm處橫向切開子宮漿膜層約3 cm，用食指向兩側(cè)呈斜形撕開約10 cm，剝離推開下緣；肌層先橫切約3 cm，再向兩側(cè)鈍性撕開約7 cm，最后用組織剪向外上方剪開約10 cm。操作時(shí)注意動(dòng)作輕柔，以避免胎盤位于切口處等位置導(dǎo)致的過早剝離，從而加大了術(shù)中的出血。刺破羊膜以吸引出羊水。待胎兒娩出后即行剝離胎盤，可吸收線單層連續(xù)縫合子宮肌層和漿膜層，以大網(wǎng)膜覆蓋，連續(xù)縫合腹直肌前鞘，間斷縫合皮膚及皮下組織，上緣從皮內(nèi)出針而不穿透皮膚，對合鉗夾皮緣約3 min，術(shù)后6 d左右視情況拆線。

1.2.2 對照組 對照組采用傳統(tǒng)的腹部直切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)式?？v向切開皮膚、皮下組織，剪開筋膜腹膜，切開子宮使胎兒娩出，再用吸收線連續(xù)縫合宮切口、腹膜、筋膜、皮下組織及皮膚。

1.3 觀察指標(biāo) 對比觀察兩組術(shù)中出血量，其測定應(yīng)用容量法和稱量法[3]，以及手術(shù)時(shí)間、新生兒評分、切口疼痛程度、切口愈合等級、首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間，術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本臨床統(tǒng)計(jì)所獲得的數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 18.0的統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“±s”表示，組間的比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)完成情況比較 在手術(shù)時(shí)間方面，改良式剖宮產(chǎn)明顯小于傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)（P＜0.05），而新生兒出生評分在兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，改良式剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量在＜500 ml和500～1 000 ml的例數(shù)明顯多于傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)，＞1 000 ml的只有1例（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后情況比較 首次下床活動(dòng)及肛門排氣時(shí)間比較，觀察組分別為（17.1±3.4）h和（19.3±4.8）h，對照組分別為（25.3±5.1）h 和（29.5±6.2）h（t=8.97、8.73，P＜O.05）。術(shù)后切口疼痛方面，觀察組評分為（3.4±1.2）分，對照組為（5.9±2.4）分（t=6.25，P＜O.05）。觀察組平均術(shù)后拆線時(shí)間（5.2±0.8）d，住院（5.4±0.6）d；對照組分別為（7.2±1.3）d和（8.3±2.1）d（t=8.79、8.91，P＜O.05）。兩組患者切口均為Ⅰ期愈合。

表1 兩組手術(shù)完成情況的比較

3 討論

前置胎盤為妊晚期的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅到胎兒及產(chǎn)婦的生命安全。傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)在切開子宮體部時(shí)，由于其肌層較厚，血供豐富，增加了術(shù)中的出血量，由于術(shù)中干擾到了上腹腔，術(shù)后患者切口的疼痛也較重，切口容易同網(wǎng)膜、腸管等發(fā)生粘連[4]。子宮下段在妊娠晚期逐漸伸長，子宮動(dòng)脈的分支移位到子宮下段的中下部，而前置胎盤者胎盤附著位置在子宮下段或?qū)m頸，引起胎先露高浮，胎盤伸展受限，隨著子宮下段的伸展，患者容易反復(fù)出血[5]。其中完全性前置胎盤者出血時(shí)間約在孕28周后，早于邊緣性前置胎盤的患者，約在孕40周左右。下段的弧形切口在娩出胎頭時(shí)易撕裂切口兩側(cè)的角部，傷及子宮動(dòng)脈的分支，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦失血過多[6]。

在采用改良式剖宮產(chǎn)后，操作方法得到了改進(jìn)，開關(guān)腹的步驟的簡便，節(jié)約了止血、縫合腹膜及皮下組織、皮膚的時(shí)間，使開腹后可以更快速地讓胎兒娩出，在緊急情況下的應(yīng)用更符合臨床實(shí)際需要[7]。在直視下剪開患者的筋膜可以防止腹直肌受到其他創(chuàng)傷引起出血，在術(shù)中根據(jù)患者個(gè)體情況選擇不同的方式如切開、撕開、剪開等方式相結(jié)合行子宮下段的弧形切口，避免了推動(dòng)膀胱所致的剝離面的出血，以及單純的切開引起弓狀動(dòng)脈破壞嚴(yán)重或是撕開引起的角部撕裂，胎兒娩出后用手剝離胎盤可縮短第三產(chǎn)程，盡早關(guān)閉胎盤附著處的血竇，以上各種措施降低了手術(shù)出血。改良式剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間短，減少了盆腔暴露在空氣中的時(shí)間，患者術(shù)后腸道胃腸道功能恢復(fù)早，早期下床，防止發(fā)生腹部臟器粘連。通過撕拉的方法切口保留了淺層血管，進(jìn)一步減少了術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生[8]。采用的縫合方式可減輕切口疼痛及縫線反應(yīng)等，有利于快速愈合。在本次研究中，觀察組術(shù)中的手術(shù)時(shí)間、低出血量例數(shù)，以及術(shù)后下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、傷口疼痛的評分、拆線時(shí)間和住院天數(shù)，均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，新生兒Apgar評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以看出，兩組術(shù)式對胎兒的影響均不大。

綜上所述，相比傳統(tǒng)術(shù)式，改良式剖宮產(chǎn)術(shù)對胎兒影響不大，且安全有效，減少了產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間，改善了產(chǎn)婦預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。

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