袁忠勇 林騰強(qiáng) 李筱 邱錦霖 葉曉藝 毛石清

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院腎內(nèi)科 福安355000）

腎臟替代治療包含腎移植、腹膜透析、血液透析。腹膜透析屬于腎功能衰竭終末期的有效治療方式，利用腹膜的半透膜特征，把透析液灌注到腹腔中，實(shí)現(xiàn)透析液和血液間溶質(zhì)交換，從而將血液中代謝廢物清除，保持酸堿度和電解質(zhì)平衡，清除過多液體，對(duì)改善患者生活質(zhì)量和延長生命具有重要作用[1～2]。因腹膜透析具有操作簡單、效率高、應(yīng)用范圍廣、無需特殊設(shè)備等優(yōu)勢，患者可自行在家操作，對(duì)工作基本無影響，因此也可稱“居家腹透”[3]。但因居家環(huán)境不滿足標(biāo)準(zhǔn)和操作不當(dāng)?shù)纫蛩?，患者出院后容易因各種因素引發(fā)各類并發(fā)癥，甚至有部分患者放棄治療。因此，家庭支持對(duì)患者相當(dāng)重要。本研究旨在分析一對(duì)一協(xié)同家庭支持干預(yù)對(duì)居家腹膜透析患者依從性的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料 從我院2014年3月～2017年2月收治的腹膜透析患者中抽取86例納入研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組43例。對(duì)照組男22例，女21例；年齡 41～66歲，平均（52.5±8.1）歲；18例慢性腎小球腎炎，14例糖尿病腎病，11例高血壓腎損害；腹膜透析時(shí)間＞3個(gè)月。研究組男23例，女20例；年齡 41～67歲，平均（52.8±7.9）歲；17 例慢性腎小球腎炎，15例糖尿病腎病，11例高血壓腎損害；腹膜透析時(shí)間＞3個(gè)月。兩組患者基本資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，有可比性。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均為終末期腎臟疾病；（2）均有閱讀能力；（3）非獨(dú)居人員；（4）均自愿參與此研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）溝通困難及文盲者；（2）無家庭成員者；（3）認(rèn)知障礙、精神異常者；（4）同時(shí)接受血液透析和腹膜透析者；（5）不愿配合此次治療者；（6）中途因自身原因退出研究者。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組患者出院后給予常規(guī)電話隨訪，了解透析現(xiàn)狀，指導(dǎo)透析注意事項(xiàng)等。研究組接受一對(duì)一協(xié)同家庭支持干預(yù)：建立一對(duì)一協(xié)同家庭支持關(guān)系，即確定每位患者有1名家庭成員負(fù)責(zé)協(xié)助和監(jiān)督，綜合評(píng)估患者家庭和患者功能，提出診斷，和患者家屬共同制定出有針對(duì)性、指導(dǎo)性的具體家庭支持干預(yù)計(jì)劃，指導(dǎo)每日責(zé)任家屬按照此計(jì)劃給予相應(yīng)措施干預(yù)。每月隨訪1次，了解干預(yù)現(xiàn)狀，并根據(jù)患者情況對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行改進(jìn)和評(píng)價(jià)?？扇绱搜h(huán)：（1）評(píng)估，從總功能、行為控制、情感介入、情感反應(yīng)、角色、溝通、解決問題等方面了解其家庭狀況。明確患者飲食、液體、服藥、治療等方面依從性狀況，按照患者復(fù)查各指標(biāo)建立隨訪檔案。（2）計(jì)劃，按照評(píng)估結(jié)果，有效且簡單查尋患者家庭系統(tǒng)中現(xiàn)存問題，并與患者責(zé)任家屬進(jìn)行交流，制定有針對(duì)性的家庭支持計(jì)劃。（3）實(shí)施，首先需指導(dǎo)患者腹膜透析方式，用雙滌綸套腹透管置入到腹腔膀胱直腸窩部位，透析管為自然走向。CAPD為每日交換4個(gè)周期，各周期需注入2 000 ml腹透液到腹腔中，保留4 h放出。其次，醫(yī)護(hù)人員可把每日服藥、食譜、飲水量等方案編為順口溜，制定成圖文并茂的宣傳冊(cè)，發(fā)放給患者，并告知其家屬負(fù)責(zé)監(jiān)督，提醒飲水，登記出入量，督促患者按濃度、按量、按時(shí)接受透析，按時(shí)服藥等。最后，家中保持環(huán)境干凈衛(wèi)生，定時(shí)消毒處理，提醒患者在進(jìn)行換液操作時(shí)需洗手、戴口罩等，給予一對(duì)一教育，指導(dǎo)換腹膜透析液操作，若病情嚴(yán)重，需到院接受診治。（4）評(píng)價(jià)，醫(yī)護(hù)人員需定期隨訪患者，觀察患者家庭支持是否有所提升，以及是否按照醫(yī)囑服用藥物和執(zhí)行透析計(jì)劃，是否控制飲食和液體攝入，評(píng)估患者營養(yǎng)、精神、心理狀態(tài)，評(píng)價(jià)其鐵、血紅蛋白、鈣、磷等指標(biāo)，根據(jù)自實(shí)際情況修改計(jì)劃。

1.4 觀察指標(biāo) （1）采用ESRD-AQ量表判定患者依從性狀況[4]，此量表為自我評(píng)價(jià)性量表，用于判定終末期腎臟疾病患者治療依從性，包含飲食依從性、液體限制依從性、服藥依從性、透析方案依從性、一般資料等方面，本研究通過前四個(gè)項(xiàng)目評(píng)估來判定患者依從性狀況，評(píng)分越高表明依從性越好。（2）采用SF-36量表判定患者生活質(zhì)量，共8個(gè)維度，包含社會(huì)功能、精神健康、軀體疼痛、情感職能、總體健康、活力、生理功能、生理職能等方面，評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得計(jì)量資料用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 依從性比較 兩組干預(yù)前依從性比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，研究組透析方案、服藥、液體限制、飲食等依從性均高于對(duì)照組，P＜0.05。見表1。

表1 依從性比較（分，±s）

表1 依從性比較（分，±s）

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2.2 SF-36評(píng)分比較 兩組干預(yù)前SF-36評(píng)分比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，研究組各方面評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較（分，±s）

表2 干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較（分，±s）

組別 n研究組對(duì)照組4 3 4 3時(shí)間 精神健康 情感職能 社會(huì)功能 活力 軀體疼痛 生理職能 總體健康 生理功能干預(yù)前t P研究組對(duì)照組4 3 4 3干預(yù)后t P 2 6.5±1.1 2 6.4±1.2 0.4 0 2 8＞0.0 5 4 5.2±1 0.3 3 6.2±7.2 4.6 9 6 2＜0.0 5 3 0.1±2.2 3 0.3±2.3 0.4 1 2 1＞0.0 5 5 9.2±2.8 4 0.1±2.6 3 2.7 7 8 6＜0.0 5 3 5.4±1.2 3 5.6±1.1 0.8 0 5 6＞0.0 5 5 4.6±2.7 4 3.1±1.6 2 4.0 2 7 7＜0.0 5 2 8.7±1.3 2 8.9±1.2 0.7 4 1 3＞0.0 5 4 8.6±1 0.2 3 9.7±6.4 4.8 4 6 6＜0.0 5 5 2.4±1.3 5 2.4±1.2 0.0 0 0 0＞0.0 5 7 3.2±1 0.2 6 8.4±8.7 2.3 4 7 8＜0.0 5 2 8.7±2.3 2 8.6±2.2 0.2 0 6 0＞0.0 5 5 6.8±2.1 3 8.7±1.9 4 1.9 1 0 7＜0.0 5 2 6.4±2.6 2 6.3±2.5 0.1 8 1 8＞0.0 5 4 5.6±2.6 3 4.7±3.2 1 7.3 3 5 5＜0.0 5 4 2.5±2.2 4 2.5±2.3 0.0 0 0 0＞0.0 5 6 6.4±8.2 5 0.1±1.6 1 2.7 9 3 6＜0.0 5

3 討論

腹膜透析患者出院后進(jìn)行居家腹膜透析治療，由于缺乏醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督，普遍存在依從性差問題。近年來，有關(guān)腹膜透析患者治療依從性方面的研究仍然較少，且現(xiàn)有研究質(zhì)量不高，研究深度不夠，缺乏全面性。因判定不依從的標(biāo)準(zhǔn)和疾病治療方式的干擾，其移動(dòng)性波動(dòng)大。而患者的依從性可直接影響其生活質(zhì)量、健康恢復(fù)、治療療效等[5～6]。因此給予一對(duì)一家庭支持干預(yù)則具有必要性。

居家腹膜透析患者需具備醫(yī)囑遵從自覺性，且隨訪和門診的差異在于，患者除非發(fā)生不適才到醫(yī)院就診，只有定期監(jiān)測各指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案，方能確保透析治療最佳療效。接受腹膜透析治療者因腎功能殘余差異，加之人體代謝、腹膜運(yùn)轉(zhuǎn)、體表面積等原因，各患者的透析計(jì)劃也有一定差異性，而透析方案也會(huì)較大程度影響其生活方式?；颊咝杳咳战粨Q透析液4次，每次25 min左右，加之長時(shí)間接受透析治療者，其心理容易產(chǎn)生疲勞松懈、厭煩等狀態(tài)，尤其是年輕工作者無法嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)囑落實(shí)透析方案[7～8]。所以，在給予一對(duì)一協(xié)同家庭支持干預(yù)中，首先需明確患者依從性低的原因、程度、困難類型等，進(jìn)而針對(duì)性解決患者實(shí)際問題，以免再次發(fā)生擅自更改透析液濃度、留腹時(shí)間、降低透析次數(shù)等狀況。本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后透析方案依從性、服藥依從性、液體限制依從性及飲食依從性評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。

此外，通過一對(duì)一協(xié)同家庭支持干預(yù)，不但能更好地解決患者出院后無人監(jiān)督治療的狀況，還可將醫(yī)護(hù)人員和家庭成員的支持作用充分發(fā)揮，建立將患者作為照顧、關(guān)注中心的體系，家庭成員與醫(yī)護(hù)人員共同支持協(xié)調(diào)，滿足患者社會(huì)支持需要，進(jìn)而提升治療依從性及療效，改善生活質(zhì)量。學(xué)者陳美芝等[9]曾將70例腹膜透析患者分兩組討論家庭一對(duì)一協(xié)同支持干預(yù)對(duì)其重要性，從SF-36評(píng)分、并發(fā)癥方面證實(shí)了家庭干預(yù)的重要性。本研究結(jié)果顯示，研究組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，和陳美芝學(xué)者[9]研究結(jié)果相似。綜上所述，一對(duì)一協(xié)同家庭支持干預(yù)應(yīng)用到居家腹膜透析患者中，可有效改善患者飲食、液體限制、服藥等方面的依從性，提高生活質(zhì)量，值得推廣。

[1]金海姣,倪兆慧.腹膜透析在危重癥患者中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國血液凈化,2015,14(9):515-517

[2]康凱.持續(xù)低效血液透析與連續(xù)性腎臟替代治療感染性急性腎損傷的效果觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2015,25(36):64-67

[3]蘇駁,高淑紅,林樺,等.圖文健康教育培訓(xùn)方式在居家腹膜透析患者中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2015,26(19):2963-2964

[4]葉慧,李海濤,陳慧玉,等.持續(xù)非臥床腹膜透析患者認(rèn)知損害對(duì)依從性和生活質(zhì)量的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2017,23(6):761-765

[5]杜愛燕,周薇,范建楨,等.授權(quán)飲食教育對(duì)維持性血液透析患者飲食依從性及生活質(zhì)量的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2017,46(16):2273-2276

[6]李連珍,趙建榮.影響腹膜透析患者依從性因素的調(diào)查與分析[J].中國血液凈化,2016,15(7):377-380

[7]娜孜亞·斯加克,岳華.不同腹膜透析治療模式對(duì)透析患者鈣磷代謝及PTH的影響[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志,2015,35(3):403-406

[8]蘇慧鑾,吳智丹,徐文壇,等.隧道口應(yīng)用莫匹羅星乳膏結(jié)合口腔清潔對(duì)腹膜透析患者腹膜炎感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2017,27(13):3055-3058

[9]陳美芝.家庭護(hù)理干預(yù)對(duì)腹膜透析患者生活質(zhì)量影響的調(diào)查分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(27):235-237