邱華驥

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 福州350004）

因各種意外事故而導(dǎo)致的頸椎骨折脫位在臨床中非常多見，且患病人數(shù)逐年增加。手術(shù)是頸椎骨折脫位的主要治療手段，治療的最終目的是讓患者的頸椎序列得到恢復(fù)，促進(jìn)受傷組織的恢復(fù)，提高頸椎的穩(wěn)定性[1]。植骨融合術(shù)是對該病傳統(tǒng)的治療方案，臨床效果差強(qiáng)人意，在植入腓骨骨棒、髂骨之后，很多患者都出現(xiàn)了頸椎反曲畸形，植骨融合度非常差。我院對頸椎骨折脫位患者采用前路帶鎖鋼板系統(tǒng)治療，在恢復(fù)、維持患者頸椎前凸方面取得了理想效果。現(xiàn)將結(jié)果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對象為2012年3月～2016年6月我院收治的32例頸椎骨折脫位患者。其中男 24例，女 8例；年齡 31～64歲，平均（47.3±2.6）歲。18例為陳舊性損傷，受傷時間1～8個月，平均（3.7±0.4）個月；14例為新鮮損傷，受傷時間5 h～11 d，平均（3.5±1.4）d。受傷原因：摔傷 1例、交通意外15例、砸傷4例、墜落傷12例。受傷節(jié)段：C4～C5共16 例，C5～C6 共 8例，C6～C7 共 6 例，C4～C6 共 2例。

1.2 治療方法 所有患者全部接受前路帶鎖鋼板系統(tǒng)治療，并在術(shù)后隨訪1年。取患者仰臥位，頸部自然平伸，行氣管插管全身麻醉，取長度為24～92 mm、寬度為4 mm的AO鋼板，鎖定螺釘、固定螺釘?shù)拈L度分別為1.2 mm、14 mm，直徑均為4 mm。以患者的右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣作為入路，作一個長度為5～7 cm的橫向切口，完全暴露受傷頸椎與上下緣，借助C臂X光機(jī)的透視實施手術(shù)。在患者椎間隙插入7號注射針頭，經(jīng)C臂X光機(jī)透視確定受傷部位后，首先進(jìn)行減壓和止血，減壓方式視患者頸椎損傷程度而定：如患者屬于單純性椎體壓縮性骨折或爆裂性骨折，行椎體次全切除并摘除患者上下椎間盤；如患者為單純性脫位，需先行復(fù)位，然后實施環(huán)鋸法椎間體鉆孔減壓；如果患者發(fā)生骨折脫位，可在復(fù)位之后切除骨折椎體，以此達(dá)到減壓的效果。減壓后，取自體骨骼進(jìn)行植骨，并利用帶鎖鈦板加以固定。常見手術(shù)復(fù)位方式有前路復(fù)位、后路復(fù)位以及前后路聯(lián)合復(fù)位，復(fù)位方法的選擇應(yīng)針對患者的脫位情況，并結(jié)合三種復(fù)位方式的優(yōu)勢弊端進(jìn)行取長避短的靈活選擇。早期復(fù)位與減壓是治療頸椎骨折的關(guān)鍵所在，因而復(fù)位方法的選擇尤為關(guān)鍵。本次實驗均使用前路手術(shù)復(fù)位方式，其方法為撐開復(fù)位法，通過撐開器將椎體撐開，對于部分脫位的關(guān)節(jié)實施復(fù)位，固定方式運用短節(jié)段固定法，然后行鋼板固定，這樣容易使椎間高度與曲度得到更好的恢復(fù)效果，復(fù)位后的固定也更為穩(wěn)固。復(fù)位減壓后，撐開椎體取自體骨骼進(jìn)行植骨，并用前路帶鎖鋼板做內(nèi)固定，在鋼板兩端向內(nèi)15°角處鉆孔和攻絲，用C臂X光機(jī)透視檢查，無異常后在鋼板上擰入自鎖螺釘、固定螺釘，為防止植骨滑向椎管的現(xiàn)象，可在植骨塊上用螺釘固定，術(shù)后不必放置引流管，只需在術(shù)后用生理鹽水沖洗干凈并完全止血，之后常規(guī)縫合。術(shù)后24 h患者可以戴上頸托活動，常規(guī)進(jìn)行5～7 d的抗生素治療，1個半月后可摘下頸托。

1.3 觀察評定標(biāo)準(zhǔn)[2]（1）應(yīng)用Cobb角評估患者融合節(jié)段的前凸，將齒狀突至C7后下緣連線和C4后下緣的垂直距離作為D值，評估患者的頸椎前凸；（2）應(yīng)用JOA評分標(biāo)準(zhǔn)判定患者的脊髓功能：分別評估患者術(shù)前、術(shù)后的臨床癥狀評分，改善率=（術(shù)后JOA評分－術(shù)前JOA評分）/（17－術(shù)前JOA評分）×100%。將患者的脊髓功能分為優(yōu)、良、可、差四個級別：JOA評分改善率≥75%為優(yōu)，JOA評分改善率50%～74%為良，JOA評分改善率25%～49%為可，JOA評分改善率＜25%為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本次研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前、術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后1年的Cobb角與D值比較 患者術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后1年與術(shù)前Cobb角相比差異明顯（P＜0.05），患者術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后1年與術(shù)前D值相比差異明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后1年的Cobb角與D值比值（±s）

表1 患者術(shù)前、術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后1年的Cobb角與D值比值（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.2 患者脊髓功能優(yōu)良率 患者術(shù)后脊髓功能優(yōu)良率為71.9%。見表2。

表2 患者脊髓功能優(yōu)良率

3 討論

治療頸椎疾病最重要的手術(shù)方式是頸椎前路減壓融合術(shù)，而前路帶鎖鋼板在頸椎前路減壓融合術(shù)中有諸多優(yōu)勢：（1）穩(wěn)定效果好，不需要進(jìn)行外固定，患者可以在術(shù)后早期下床活動，很大程度上改善了生活質(zhì)量；（2）有效避免了植骨塌陷、不融合等問題[3]；（3）有助于促進(jìn)頸椎高度、生理曲度的恢復(fù)。多年以來，我院骨科采用前路帶鎖鋼板系統(tǒng)治療頸椎疾病，大量的臨床經(jīng)驗表明，前路帶鎖鋼板系統(tǒng)的復(fù)位穩(wěn)定、效果良好，且長期療效得到保證，隨訪3個月～1年并拍攝X線片，患者的頸椎生理曲度、椎間高度很少有丟失的問題出現(xiàn)。本研究對32例頸椎骨折脫位患者行前路帶鎖鋼板系統(tǒng)治療，術(shù)后隨訪1年，患者的脊髓功能優(yōu)良率為71.9%，頸椎的生理曲度與椎間高度恢復(fù)良好，沒有出現(xiàn)任何鋼板或螺釘并發(fā)癥。

前路帶鎖鋼板系統(tǒng)之所以得到廣大醫(yī)生的認(rèn)可，原因有三：（1）帶鎖機(jī)制讓鋼板和螺釘緊密地相結(jié)合，螺釘不會出現(xiàn)松動問題，而且單皮質(zhì)螺釘技術(shù)更能保證手術(shù)的安全性；（2）純鈦鋼料的生物融合性非常好、強(qiáng)度高且比較輕，更重要的是不會影響患者術(shù)后行MRI檢查；（3）許多學(xué)者和大量資料均對前路帶鎖鋼板系統(tǒng)的臨床療效作出了肯定[4]。

有學(xué)者研究了頸椎生理曲度的重要性，發(fā)現(xiàn)頸椎后凸成角與脊髓內(nèi)張力成正相關(guān)關(guān)系[5]，在上述影響下，脊椎后凸節(jié)段的脊髓功能可能會出現(xiàn)障礙。資料顯示：頸椎成角后凸的情況下，后路椎板減壓不會起到任何緩解脊髓張力、脊髓缺血、脊髓壓迫的效果[6]。所以，治療頸椎骨脫位的關(guān)鍵在于恢復(fù)、維持脊椎的生理曲度。

脊髓生理前凸的恢復(fù)要遵循以下步驟：（1）只使用Caspar牽開器在撐開椎體前緣的時候，可能會讓椎體后緣的間隙變窄，而椎體后緣牽開器則可擴(kuò)大椎體后緣椎間隙[7]，更便于手術(shù)操作；（2）重視修整植骨塊，結(jié)合患者頸椎生理前凸的特點將其修整成前方稍微高一些的楔形骨塊。此外，自體三面皮質(zhì)髂骨的支撐能力非常強(qiáng)；（3）根據(jù)手術(shù)需要，可以將AO鋼板彎成任何角度，更好地與患者頸椎的生理前凸相適應(yīng)，而且?guī)фi鋼板的固定及支撐效果好，避免了植骨塊塌陷的問題；（4）在一部分減壓完成時，可使用Caspar椎體牽開器恢復(fù)骨折脫位節(jié)段的生理曲度與椎間高度。在清晰的手術(shù)視野下，減壓更加完全，直至減壓到后縱韌帶下端，在進(jìn)行鈦質(zhì)網(wǎng)、植骨塊等植入操作時也更加方便。當(dāng)牽開器拆除后，植入物可以與上下終板緊密相連，放入鋼板后的穩(wěn)定性更強(qiáng)。

多年前有學(xué)者在治療頸椎傷患者中應(yīng)用了前路帶鎖鈦鋼板和柱形鈦質(zhì)網(wǎng)，通過Cobb角對所有患者融合節(jié)段進(jìn)行了測量，用相鄰上位椎體下端和下位椎體上端形成的角度作為某個融合節(jié)段的前凸或者后凸角度，隨訪3年，融合率達(dá)到了百分百，單節(jié)段的前凸丟失2.3°，全部融合節(jié)段的前凸丟失1.2°。由此可見，前路帶鎖鈦鋼板和柱形鈦質(zhì)網(wǎng)系統(tǒng)在維持頸椎前凸中效果顯著。脊柱測量的一項重要指標(biāo)便是Cobb角，在評估脊柱側(cè)凸的臨床診斷、治療成效方面Cobb角同樣是一項經(jīng)典指標(biāo)。很多學(xué)者在關(guān)于頸椎前凸的研究中，采用的治療方案均為前路鋼板系統(tǒng)聯(lián)合鈦質(zhì)網(wǎng)。假如不考慮治療費用、治療方案方面的問題，那么通過Cobb角來測量融合節(jié)段的頸椎前凸情況，尤其是隨訪3年左右的頸椎前凸丟失情況，是具有可信度和說服力的，因為融合節(jié)段頭、尾兩端的底面并沒有遭到破壞，仍然保持著完整性。

也有學(xué)者用D值法測量頸椎前凸。若D值為正值，則提示頸椎前凸，若齒狀突至C7后下緣的連線經(jīng)過C4椎體，那么C4后下緣至前一連線的距離就為負(fù)值，提示頸椎為后凸畸形。D值法的優(yōu)勢是將C4椎體后下緣應(yīng)用到了極致。作為頸椎的天然標(biāo)志，C4椎體的后下緣與頸椎矢狀面縱軸方向的中心點非常接近，所以可將C4椎體后下緣作為描述頸椎前凸生理曲度的指標(biāo)。綜上所述，在頸椎骨折脫位的治療中應(yīng)用前路帶鎖鋼板系統(tǒng)，有助于恢復(fù)、維持患者頸椎前凸，效果理想。

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