鄧麗華

（河南省新鄭市中醫(yī)院普外科 新鄭451100）

膽囊伴膽總管結(jié)石是臨床常見疾病，以黃疸、高熱、腹部劇痛為主要癥狀，由于結(jié)石堵塞膽總管，膽汁無法順利排出，導(dǎo)致細(xì)菌滋生，從而引發(fā)急性膽管炎[1]。若未給予及時有效的治療，疾病可呈進行性加重，易發(fā)生重癥胰腺炎、化膿性梗阻性膽管炎等并發(fā)癥。本研究回顧性分析我院68例膽囊伴膽總管結(jié)石患者的臨床資料，觀察經(jīng)皮經(jīng)肝十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2016年6月我院收治的68例膽囊伴膽總管結(jié)石患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各34例。對照組男21例，女 13例；年齡 33～72歲，平均年齡（51.14±10.17）歲；結(jié)石直徑：＜8 mm 19例，8～12 mm 8 例，13 mm～20 mm 4例，＞20 mm 3例；合并重癥膽管炎2例。觀察組男20例，女14例；年齡32～71歲，平均年齡（51.32±10.24）歲；膽總管結(jié)石直徑：＜8 mm 20例，8～12 mm 7例，13 mm～20 mm 4例，＞20 mm 3例；合并重癥膽管炎3例。兩組患者一般資料比較無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。所有患者及其家屬均知曉本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)相關(guān)檢查均符合膽囊伴膽總管結(jié)石臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；無肝、膽、胰等惡性腫瘤者；凝血功能正常者；無溝通障礙者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；合并精神疾病、意識障礙者；治療依從性差者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 兩組患者均采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)。對照組聯(lián)合內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)治療[2]：（1）術(shù)前6 h禁飲，術(shù)前給予鹽酸消旋山莨菪堿10 mg、鹽酸哌替啶100 mg肌肉注射；（2）患者取左側(cè)俯臥位，常規(guī)麻醉后持續(xù)吸氧、監(jiān)測生命體征；（3）經(jīng)口置入十二指腸鏡至降段，內(nèi)鏡下探查膽道開口，在DSA透視下將斑馬導(dǎo)絲放進膽總管，注入造影劑，通過顯影觀察膽總管情況后，沿乳頭11點～12點方向，從乳頭開口處逐步切開，插入取石網(wǎng)，確定無殘留結(jié)石后放置鼻膽管，外接負(fù)壓引流球，妥善固定。術(shù)后給予抗感染、監(jiān)測血淀粉酶、抑制胰液分泌等常規(guī)治療。

1.3.2 觀察組 觀察組聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)治療[3]：（1）術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式與對照組相同；（2）患者取仰臥位，以右側(cè)腋中線第8～9肋間隙為穿刺點，選擇合適型號的膽道穿刺針，在DSA引導(dǎo)下行肝穿，見膽汁流出后注入造影劑，顯影后導(dǎo)入細(xì)導(dǎo)絲及膽道擴張冠，置入超滑導(dǎo)絲行膽總管造影，觀察結(jié)石情況，順導(dǎo)絲置入擴張球囊，當(dāng)球囊中部位于十二指腸乳頭狹窄區(qū)時，緩慢擴張球囊，從而擴張十二指腸乳頭括約肌，維持2～3 min，間歇30 s后再擴張2 min，球囊擴張壓力小于8 atm，待乳頭括約肌完全擴張后松壓，回撤球囊至結(jié)石上端，再次進行球囊擴張，將結(jié)石推至十二指腸，再次顯影清理結(jié)石，確保十二指腸通暢后，于膽總管上端置入膽道外引流管，外接引流袋，妥善固定。術(shù)后處理同對照組，并于術(shù)后72 h行膽道造影，檢查無結(jié)石殘留后可拔除引流管。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組結(jié)石一次取凈率；（2）比較兩組術(shù)后相關(guān)實驗室指標(biāo)（血清淀粉酶、白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白）改善情況及近期并發(fā)癥發(fā)生情況；（3）所有患者均隨訪1年，比較兩組復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 經(jīng)SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石一次取凈率比較 觀察組結(jié)石一次取凈率為91.18%（31/34），對照組結(jié)石一次取凈率為88.24%（30/34）。兩組結(jié)石一次取凈率比較無顯著性差異，P＞0.05。

2.2 兩組術(shù)后相關(guān)實驗室指標(biāo)比較 兩組術(shù)后白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白比較均無顯著性差異，術(shù)后2 h、72 h血清淀粉酶值比較無顯著性差異，P＞0.05；觀察組術(shù)后24 h血清淀粉酶值明顯低于對照組，P＜0.05。見表 1。

表1 兩組術(shù)后相關(guān)實驗室指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組術(shù)后相關(guān)實驗室指標(biāo)比較（±s）

注：與同期對照組比較，*P＞0.05，#P＜0.05。

時間 組別 n 血清淀粉酶（U/L）白細(xì)胞計數(shù)（×109/L）C反應(yīng)蛋白（g/L）術(shù)后2 h術(shù)后24 h術(shù)后72 h觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組34 34 34 34 34 34 261±26.57*272±23.41 302±28.95#378±36.48 62.93±8.37*63.15±9.18 11.28±0.56*11.33±0.52 7.32±0.65*7.54±0.58 6.68±0.49*6.65±0.41 9.92±1.23*9.89±1.35 7.62±1.13*7.71±1.25 6.53±1.24*6.62±1.33

2.3 兩組術(shù)后近期并發(fā)癥情況比較 觀察組出現(xiàn)高淀粉酶血癥3例，對照組出現(xiàn)高淀粉酶血癥3例，出血1例。兩組近期并發(fā)癥比較無顯著性差異，P＞0.05。

2.4 兩組復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況比較 隨訪過程中，觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為2.94%（1/34），未見明顯并發(fā)癥；對照組結(jié)石復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為5.88%（2/34），返流性膽管炎4例，急性胰腺炎3例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.59%（7/34）。兩組復(fù)發(fā)率比較無顯著性差異，P＞0.05；對照組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，P＜0.05。

3 討論

隨著醫(yī)療微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為膽囊結(jié)石治療的首選術(shù)式，而腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)為膽管結(jié)石治療的常用方案。但在內(nèi)鏡下操作易影響十二指腸乳頭括約肌功能，引發(fā)出血、穿孔、反流性膽管炎、膽道逆行感染等并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率較高，對于存在胃切除病史、十二指腸乳頭畸形的患者，內(nèi)鏡下進行操作的難度和風(fēng)險更大[4]。而經(jīng)皮經(jīng)肝十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)，順行膽道自身的解剖結(jié)構(gòu)行膽道造影，保證膽總管的完整性，且不易影響胰管，降低出血、穿孔、感染等并發(fā)癥發(fā)生率，同時可保護十二指腸乳頭功能，提高排石成功率，安全性好，且適用范圍廣泛[5]。

本研究結(jié)果顯示，兩組結(jié)石一次取凈率、術(shù)后白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、復(fù)發(fā)率、近期并發(fā)癥比較無顯著性差異，術(shù)后2 h、72 h血清淀粉酶值比較無明顯差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)后24 h血清淀粉酶水平及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。說明經(jīng)皮經(jīng)肝十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊伴膽總管結(jié)石效果顯著，取石率較高，且復(fù)發(fā)率低，可保障十二指腸乳頭功能，降低反流性膽管炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，預(yù)后良好。

[1]全勇,姚勇,趙利,等.膽囊伴膽總管結(jié)石行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療臨床探討[J].中外醫(yī)療,2014,33(1):45-46

[2]樊艷華,劉鴻飛,房龍,等.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)后胰腺炎影響因素分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2016,22(11):46-50

[3]朱慶云,陳石偉,蔡曉燕,等.經(jīng)皮肝穿刺球囊擴張十二指腸乳頭括約肌取石術(shù)治療膽總管結(jié)石3例[J].介入放射學(xué)雜志,2016,25(7):603-605

[4]薛冬云,王玲,曲少賢,等.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴張術(shù)治療膽總管結(jié)石的價值[J].國際消化病雜志,2014,34(6):427-429

[5]李勝勇.同期經(jīng)皮經(jīng)肝十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的臨床研究[D].山東:山東大學(xué),2016.15