馮艷 朱躍平 楊君 何錫珍

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重慶400016）

老年患者器官老化加劇后容易改變口腔的功能與結(jié)構(gòu)，對于食物的控制效果較差，進而引發(fā)吞咽困難的幾率較高[1]。對于這類需長時間留置胃管的患者而言，加強吞咽鍛煉十分關(guān)鍵，我院對收治的該病患者采取吞咽治療儀治療的同時配合吞咽功能鍛煉，效果顯著?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 90例研究對象均為本院2016年1～12月收治的老年吞咽障礙留置胃管患者，將其分為實驗組和對照組各45例。實驗組男32例、女13例，平均年齡（77.07±9.04）歲；對照組男36例、女9例，平均年齡（76.78±8.56）歲。兩組患者一般資料對比無明顯差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組進行洼田飲水試驗初步評估吞咽障礙的程度，對照組給予鼻飼護理常規(guī)護理；實驗組給予吞咽治療儀聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療。

1.2.1 吞咽治療儀 清潔皮膚后放置電極，頭部中立后正極于第7頸椎部固定，而負極則在頜與軟骨間固定，將治療儀啟動以方波脈沖進行刺激，得數(shù)值A(chǔ)后再以三角型波脈沖展開刺激，得數(shù)值B后評估患者的吞咽肌群受損情況，最后展開7 min吞咽障礙預(yù)療直至出現(xiàn)刺激感直接跳入治療階段，刺激1次的時間為3～5 s，在刺激期間引導(dǎo)患者進行吞咽的動作，2次/d，1個療程為14 d，持續(xù)2個療程[2]。

1.2.2 吞咽功能訓(xùn)練 訓(xùn)練口咽的活動度，每次時間控制 20～30 min，1～2 次 /d；冰刺激咽部訓(xùn)練，分別對患者的面、腭弓、軟腭等多處行約1 min刺激，2次/d；吮吸訓(xùn)練每次20下，1～2次/d；最后行咳嗽訓(xùn)練。所有訓(xùn)練項目均持續(xù)2周，待吞咽好轉(zhuǎn)后展開帶管進食鍛煉。

1.2.3 帶管進食鍛煉 患者半臥位，或者坐位展開鼻飼。鼻飼結(jié)束后，至少保持坐位或半臥位30 min。選擇食物要從泥糊狀、滑軟、易吞咽的食物開始，使用小勺喂食，并囑患者反復(fù)做幾次空吞咽動作，鍛煉吞咽能力，使食物完全咽下，再進食第2口。并注意觀察患者有無腹瀉、便秘等消化不良。若無異?？蓮哪嗪隣钍澄镏饾u向固體食物過渡。同時，注意在患者床旁備負壓吸引器，進食過程中如出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等誤吸癥狀時，立即停止進食并馬上搶救[3]。

1.3 觀察指標及療效評定標準 兩組患者治療2個療程后采用洼田飲水試驗，比較兩組患者吞咽功能改善情況，同時記錄兩組在治療期間拔管例數(shù)和發(fā)生吸入性肺炎例數(shù)。洼田飲水試驗：記錄咽下30 ml水的時間及吞咽次數(shù)，記錄嗆咳情況。5 s內(nèi)1次咽水為1級；5 s內(nèi)需分≥2次咽水，但無嗆咳為2級；5 s內(nèi)1次性咽水但存在嗆咳為3級；5～10 s內(nèi)≥2次咽水，且有嗆咳為4級；10 s內(nèi)不能將水徹底咽下，且頻繁嗆咳為5級。正常、可疑異常、異常分別是1級、2級、3～4級[4]。療效評定標準：治療前后等級無變化為無效；患者吞咽功能改善且吞咽功能提升1級為進步；吞咽功能提升2級或近乎于正常為顯效；吞咽正常且洼田飲水試驗為1級，視為治愈[5]?？傆行?進步＋顯效＋治愈。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 實驗組患者總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組拔管率及吸入性肺炎發(fā)生率比較 實驗組患者拔管率及吸入性肺炎發(fā)生率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組拔管率及吸入性肺炎發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

對于留置胃管的老年患者而言，吞咽障礙屬于一種極為常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為發(fā)音不清楚、進食困難、飲水嗆咳等，這是由于患者的延髓吞咽中樞遭受損傷后導(dǎo)致球麻痹，或者雙側(cè)的皮質(zhì)腦干束遭受損傷進而引發(fā)假性的球麻痹，最后引起一系列的吞咽反射延遲使得患者吞咽的協(xié)調(diào)性變差，同時也降低了軟腭運動的功能性，最終引起嗆咳。特別是對于老年患者而言，由于年齡逐步增加，器官老化的速度越來越快，導(dǎo)致口腔的功能與結(jié)構(gòu)不斷發(fā)生變化，進食期間對于食物的控制效果較差，進而引發(fā)一系列的吞咽困難甚至障礙。對于這類患者的治療，方法多種多樣，常用手術(shù)、藥物治療等，均可取得一定效果。本次研究中，對患者采取吞咽治療儀進行治療，同時配合吞咽功能訓(xùn)練，取得了顯著的療效。

3.1 吞咽言語診治儀 借助Vocastim-Maste吞咽言語診治儀是通過輸出電流刺激患者咽喉部的肌肉，促進其興奮后強化肌群運動而提升其協(xié)調(diào)及靈活性，可防止該部位肌肉萎縮。另外，對患者大腦中的高級運動神經(jīng)進行間接刺激后促進其形成新突觸后強化中樞神經(jīng)系統(tǒng)重建[6]。另外通過正負電極可刺激患者麻痹、受損的喉返、舌下、舌咽等神經(jīng)，有利于神經(jīng)元復(fù)蘇而重建正常吞咽的反射弧，并且強化吞咽肌肉力量而改善患者的吞咽功能。與此同時配合吞咽康復(fù)鍛煉效果更佳。

3.2 加強患者家屬和陪護人員對誤吸的重視 在進行吞咽康復(fù)訓(xùn)練的過程中，向患者家屬及陪護人員說明誤吸的危險性，做好健康宣教，引起重視，減少因誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生[7]。

3.3 改善吞咽功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量 患者長期留置胃管，對鼻腔、咽喉部及食管黏膜形成刺激和壓迫，容易發(fā)生黏膜壓力性損傷等并發(fā)癥。長期依靠鼻飼的患者，會導(dǎo)致吞咽功能進一步退化，更加降低患者的進食能力。通過實施吞咽治療儀聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練可改善吞咽功能恢復(fù)，有利于提高患者的生活質(zhì)量[8]。

本研究結(jié)果顯示，實驗組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，可見對老年吞咽障礙留置胃管患者采取吞咽治療儀聯(lián)合吞咽功能鍛煉效果顯著，應(yīng)用價值高。

[1]汪文婧,孫慧男,陳旭昕,等.吞咽困難的發(fā)病原因及治療研究進展[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志,2015,4(6):377-381

[2]鄒小芳,于書慧,劉青,等.不同吞咽功能評估方法及康復(fù)策略在老年吞咽障礙患者中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(10):1624-1626

[3]李本夫,張懷安,李召鵬.吞咽障礙治療儀聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對治療吞咽障礙的療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(31):6483-6485

[4]鄒小芳,黃美凌,劉青,等.改良吞咽功能評估配合安全進食指導(dǎo)在老年患者誤吸中的研究[J].實用老年醫(yī)學(xué),2015,29(6):525-528

[5]鄒小芳,于書慧,劉青,等.不同吞咽功能評估方法及康復(fù)策略在老年吞咽障礙患者中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(10):1624-1626

[6]陳曦,范柏林,凌慧芬.標準吞咽功能評價量表在吞咽障礙患者胃管拔管時機中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護理,2016,15(2):30-33

[7]陳俊春,孔嬋,孫麗凱.老年吞咽障礙病人攜帶胃管出院的家庭安全管理[J].護理研究,2015,29(24):3055-3056

[8]鄭曉麗,陳芳.老年腦卒中吞咽障礙患者早期胃管鼻飼流質(zhì)飲食與精心護理的應(yīng)用效果[J].臨床檢驗雜志(電子版),2016,5(3):144-146