蔡 俊 吳志偉 馬 德 于立江 楊 武 陸網(wǎng)坤

(靖江市人民醫(yī)院，江蘇 靖江 214500)

肺癌是目前發(fā)病率和死亡率增長(zhǎng)最快，嚴(yán)重危害人類健康和生命的惡性腫瘤。2002年報(bào)告，每年全世界新增肺癌病例達(dá)135萬，每年死亡比例為118萬。我國肺癌發(fā)病率和死亡率在城市居腫瘤死亡第一位，非小細(xì)胞肺癌占肺癌的80%以上[1]。超過60%的非小細(xì)胞肺癌患者在診斷時(shí)已經(jīng)屬于ⅢB/Ⅳ期，無法進(jìn)行根治性手術(shù)切除，故內(nèi)科治療成為主要的治療手段[2]。過去的臨床研究已經(jīng)得出了一些共識(shí)：相對(duì)于最好的支持治療，以鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療能夠明顯延長(zhǎng)生存期，減輕癥狀，改善生活質(zhì)量[3]。我們選取2012年1月至2015年6月腫瘤科收治的49例晚期肺腺癌患者，分別應(yīng)用培美曲塞聯(lián)合順鉑及多西他賽聯(lián)合順鉑化療?，F(xiàn)將臨床觀察及治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象為2012年1月至2015年6月腫瘤科收治的49例晚期肺腺癌患者，所有患者均經(jīng)病理學(xué)和(或)細(xì)胞學(xué)確診為肺腺癌，其中20例為EGFR檢測(cè)突變，服用第一代EGFR-TKI后病情進(jìn)展。其中男性28例，女性21例；年齡為37-75歲，中位年齡57歲，臨床分期為ⅢB或Ⅳ期；化療前查血常規(guī)、心電圖、肝和腎功能基本正常，根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)有影像學(xué)檢查可評(píng)價(jià)的靶病灶?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺Ｈ虢M前二月未進(jìn)行過放療、化療或TKI治療。兩組患者在性別、年齡、臨床分期及體力狀況評(píng)分等方面比較無明顯差異。

1.2治療方法 觀察組25例采用培美曲塞(商品名：普來樂，江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))聯(lián)合順鉑的化療方案。培美曲塞500 mg/m2d1，加入100 ml的生理鹽水，靜脈滴注，大于10 min，順鉑25 mg/m2靜脈滴注，d1～3。在培美曲塞第一次給藥前一周開始服用葉酸400 mg/d，一直服用至用藥結(jié)束后3周，并在培美曲塞首次給藥前一周肌肉注射維生素B121 mg，每3個(gè)療程重復(fù)一次，至療程結(jié)束?；熐耙惶?、當(dāng)天和次日給予地塞米松4 mg，一日兩次。

對(duì)照組24例采用多西他賽(商品名：奧名潤(rùn)，江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))聯(lián)合順鉑的化療方案。多西他賽75 mg/m2d1，加入250 ml的生理鹽水，靜脈滴注，順鉑25 mg/m2靜脈滴注，d1～3。在多西他賽化療前一天、當(dāng)日和次日給予地塞米松8 mg，一日兩次。兩組患者化療期間予5-羥色胺受體拮抗劑防治嘔吐及水化、保肝等對(duì)癥治療?；熀蟪霈F(xiàn)白細(xì)胞減少，應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子皮下注射治療。

1.3觀察指標(biāo) 2組患者至少完成2個(gè)療程以上的化療，每2個(gè)化療療程后評(píng)價(jià)化療療效及化療毒副反應(yīng)。若治療有效，則繼續(xù)原方案化療；若疾病進(jìn)展，或出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，即停止化療。

1.4療效及不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)價(jià)按照2000年加拿大和美國國立癌癥研究所(NCI)、歐洲癌癥研究和治療中心(EORTC)提出的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECSTRECIST)1.1進(jìn)行，完全緩解(CR)除結(jié)節(jié)性病灶外，所有目標(biāo)病變完全消失，維持4周以上；部分緩解(PR)所有可測(cè)量目標(biāo)病灶的直徑總和低于基線≥30%。穩(wěn)定(SD)不符合CR、PR或進(jìn)展，所有目標(biāo)病灶均須評(píng)價(jià)；進(jìn)展(PD)可測(cè)量目標(biāo)病灶的直徑總和增大20%超過觀察到的最小總和，最小絕對(duì)值圣光5 mm。以CR+PR計(jì)算有效率。不良反應(yīng)按WHO不良反應(yīng)分級(jí)評(píng)價(jià)(0-Ⅳ)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。療效的評(píng)判按是否有效，采用χ2檢驗(yàn)；不良反應(yīng)的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1近期療效 2組49例患者共接受114個(gè)周期化療， 48例能進(jìn)行客觀療效評(píng)價(jià)，觀察組CR(0/25)，PR(9/25)，SD(9/25)，PD(7/25)，有效率為36.0%；對(duì)照組CR(0/23)，PR(7/23)，SD(10/23)，PD(6/23)，有效率為30.4%，兩組有效率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。(見表1)。

表1 兩組療效比較

注：兩組對(duì)比的χ2=0.167，P=0.683。

2.2不良反應(yīng) 不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為骨髓抑制和消化系統(tǒng)副反應(yīng)，其他化療副反應(yīng)有肝腎功能損害、皮炎、脫發(fā)、發(fā)熱、靜脈炎。多西他賽組1例患者因第一療程后出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，未能按時(shí)進(jìn)行第二療程化療而出組，后經(jīng)對(duì)癥支持治療好轉(zhuǎn)。

表2 兩組不良反應(yīng)比較

3 討 論

晚期非小細(xì)胞肺癌的治療有化療、放療、最佳支持治療和靶向治療，可改善癥狀、延長(zhǎng)生存期，通過循證醫(yī)學(xué)已確認(rèn)化療是晚期肺癌的首選的治療手段。國際多中心隨機(jī)單藥及以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案研究顯示，以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，無論中位生存期還是1年存活率均高于單藥組。聯(lián)合化療有效率20%～40%，對(duì)一般情況良好的病人在生存方面可延長(zhǎng)?？墒怪形簧嫫谘娱L(zhǎng)1.5個(gè)月，1年生存率增加10%[4]。培美曲塞能同時(shí)阻斷胸苷酸合成酶、二氫葉酸還原酶、甘氨酸核糖核苷甲?；D(zhuǎn)移酶及5-氨基咪唑-4-氨甲酰核苷酸轉(zhuǎn)甲酰酶等多種葉酸所必需的酶，該藥通過作用于多個(gè)靶點(diǎn)抑制葉酸代謝所需關(guān)鍵酶，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的嘌呤和嘧啶受阻，最終使腫瘤細(xì)胞的增殖停滯于S期，因而具有抗腫瘤作用，故被稱為新一代多靶點(diǎn)葉酸抑制劑[5]。多西他賽是一種半合成的紫杉類抗腫瘤藥物，為M期周期特異性藥物，通過促進(jìn)微管蛋白聚合成穩(wěn)定的微管并抑制微管解聚，從而使小管的數(shù)量明顯減少，并可破壞微管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，將細(xì)胞阻斷于M期[6]。Hanna等進(jìn)行的Ⅲ期臨床試驗(yàn)將既往化療失敗的非小細(xì)胞肺癌患者隨機(jī)分為培美曲塞組(283例)和多西他賽組(288例)，結(jié)論顯示兩藥的無進(jìn)展生存期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多西他賽組Ⅲ至Ⅳ級(jí)中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率顯著高于培美曲塞組(40.2%比5.3%，P<0.001)。而老年亞組分析認(rèn)為培美曲塞與多西他賽中位生存時(shí)間相似(9.5個(gè)月比7.7個(gè)月)，但培美曲塞的毒副反應(yīng)發(fā)生率比多西他賽低[7]。我們應(yīng)用培美曲塞聯(lián)合順鉑與多西他賽聯(lián)合順鉑治療晚期肺腺癌，兩組有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但培美曲塞組在骨髓功能抑制、消化系統(tǒng)副反應(yīng)、肝腎功能損害、皮炎及脫發(fā)的發(fā)生率明顯低于多西他賽組。

因此，培美曲塞聯(lián)合順鉑治療肺腺癌療效好，安全性高，不良反應(yīng)輕微、耐受性相對(duì)較好，可有效改善患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，尤其對(duì)老年患者更適合。

[1] 李國苗．宣威肺腺癌患者放療前后免疫功能的變化[D]．昆明：昆明醫(yī)科大學(xué)，2013.

[2] 金莎，田建輝．肺癌的免疫治療臨床研究進(jìn)展[J]．中國肺癌雜志， 2012，15(10)：606-611.

[3] 石遠(yuǎn)凱．肺癌診斷治療學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2008:241.

[4] 孫燕．臨床腫瘤學(xué)進(jìn)展[M].第1版.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005:258.

[5] 陳錦飛，蔡惠明，蔣光祖.抗腫瘤藥培美曲塞的臨床應(yīng)用研究近況[J].藥學(xué)進(jìn)展，2009，33(1)：23.

[6] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].17版.人民衛(wèi)生出版社，2011：751.

[7] Hanna N，Shepherd FA，et al. Randomized phase Ⅲ trial of pemetrexed versus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer previously treated with chemotherapy[J].J Clin Oncol，2004,22(9)：1589-1597.