于邊芳 賈占波 李慶剛 劉晶宇 喬建思 張學彬

(1. 東營市人民醫(yī)院，山東 東營 257100； 2. 利津縣鹽窩中心衛(wèi)生院，山東 利津 257400)

嵌頓痔是肛腸科常見的痔類疾病，屬重度痔。其發(fā)病較快，是痔最常見和最嚴重的并發(fā)癥之一。該疾病的解剖學特點導致其手術難度較大，一般臨床多采用外剝內(nèi)扎術(Milligan-Morgan,MMH)進行治療治療。該術式安全、有效，但愈合慢、疼痛重，極易發(fā)生肛門狹窄等嚴重并發(fā)癥，現(xiàn)今肛腸科多嘗試以更佳的術式替代傳統(tǒng)的MMH，以解決其臨床缺點。痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(PPH)治療重度痔具有疼痛少、恢復快、近期療效好的優(yōu)點[1-3]，然而，手術規(guī)范已將嵌頓痔作為PPH的禁忌癥加以定義[4]。就筆者的臨床經(jīng)驗及學界大量的資料顯示，PPH術可以對嵌頓痔進行治療。為進一步探討該術式在臨床手術中的適應范圍及安全性，筆者針對嵌頓痔的病理機制和肛門的生理特點，綜合長期的臨床實踐，以改良PPH術治療該病。既往的結果顯示，PPH術可以有效的保護肛管皮膚、減輕患者的術后痛苦，且該術式的臨床圍手術期短預后效果好。為系統(tǒng)性的評價PPH治療嵌頓痔的效果,我們隨訪研究了2014—2015年接受PPH和MM術治療的嵌頓痔患者，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

納入本研究的患者為2014年1月至2015年12月經(jīng)我院行手術治療的嵌頓痔患者，共計91例，經(jīng)電話、門診隨訪獲得有效隨訪資料的患者共計79例，其中行PPH治療者41例(年齡22～81歲，平均40.1歲，男女之比為24∶17)。MMH術治療者38例(年齡23～79歲，平均38.7歲，男女之比為20∶18)。病程2～47年，平均17.2年，所有患者隨訪時間3～12月，(平均8.1月)?；颊咴谀挲g、病程、男女比例上均無顯著性差異(P>0.05)。

1.2手術方法

1.2.1PPH組 患者腰部麻醉，取截石位，充分擴肛后，剝除視野內(nèi)的全部血栓，在擴肛器引導下置入透明肛鏡并固定，在齒狀線上1.5～3.5 cm以2～0可吸收線作黏膜下層雙荷包縫合,兩荷包間距1.0～1.5 cm 脫垂嚴重者荷包位置稍低一點,旋開吻合器至最大位置，置入PPH吻合器(03型圓形痔吻合器，美國強生)，收緊、牽拉荷包線，同時旋緊吻合器，靜置30 s，激發(fā)吻合器(女性患者應注意防止誤傷陰道壁)，靜置30 s，旋開并移除吻合器，止血。對于視野內(nèi)剩余的外痔給予切除或電灼。

1.2.2MMH組 患者腰部麻醉，取截石位，根據(jù)脫出痔核的大小、部位、數(shù)量設計切除部位及皮橋的位置。以止血鉗夾住痔的頂端輕輕向外牽拉，以剪刀于痔基底部皮膚做“V”形切口，向上剝離至齒線上0.5 cm，以血管鉗將痔核根部連同齒線上內(nèi)痔部分同時鉗夾，以7號絲線結扎。切除痔組織。以同樣方法處理其他痔核,切口間應保留足夠皮橋及黏膜橋。如切除3個以上痔核時,應同時于后位切開部分肛門內(nèi)括約肌及部分外擴約肌皮下部，以緩解術后肛門擴約肌痙攣及肛門狹窄。

1.3術后處理

兩組病人術后均使用相同抗生素，常規(guī)抗炎3 d，同時口服邁之靈。麻醉恢復后，患者可正常飲食。患者術后需便后溫水坐浴,并給與復方角菜酸酯栓。

1.4觀察指標

全部患者均經(jīng)過通過電話、門診隨訪、病例回顧、住院查房等手段獲得了相應的研究數(shù)據(jù)。研究數(shù)據(jù)分為主要分為三部分。①手術臨床情況。其中包含：手術時間、住院時間、疼痛指數(shù)等結果。其中，疼痛指數(shù)以VAS評分評估進行，將疼痛分為10級，0為不痛，10為極度疼痛?？疾旎颊咝g后24 h、3 d、5 d的疼痛情況。②預后情況。其中包含：術后并發(fā)癥、術后恢復工作時間及疾病復發(fā)情況。③住院費用。

1.5統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1對比研究兩組的手術臨床情況，見表1。

表1 手術臨床情況

由表1可知，PPH組在手術時間、住院時間、三次術后疼痛指數(shù)等參數(shù)方面，均優(yōu)于MMH組，且組間對比有統(tǒng)計學意義。

2.2對比研究兩組的手術預后臨床情況，見表2。

表2 手術預后情況

由表2可知，PPH組恢復工作時間等方面明顯優(yōu)于MMH組，術后的并發(fā)癥主要包括出血、尿潴留、肛緣水腫、肛門墜脹。PPH組在出血、肛緣水腫方面優(yōu)于MMH組,兩組在尿潴留方面無明顯差異,肛門墜脹的發(fā)生PPH組(19.5%)高于MMH組(158%)的發(fā)生率,但無統(tǒng)計學意義。隨訪3～12個月無復發(fā)病例,術后無大便失禁、肛門狹窄、大出血嚴重并發(fā)癥。

3 討 論

嵌頓痔是肛腸科急重癥之一，如不及時治療易引起粘膜壞死、糜爛等。嵌頓痔的病理因素是痔核脫出后，刺激肛門括約肌，從而導致其產(chǎn)生痙攣，隨著長時期的痙攣，會導致肛門處解剖學結構發(fā)生狹窄，靜脈血液、淋巴回流受阻，最終產(chǎn)生局部炎癥反應[5]，一般認為頓痔組織存在細菌感染，而由細菌介導的炎癥反應會惡化痔組織的腫脹、疼痛。行PPH術需要置入吻合器，而吻合器會增加患者的感染風險。這也是為何臨床上不推薦以PPH對嵌頓痔，特別是尚存在炎癥的情況下進行治療的主要原因。以筆者對于該問題的理解看來，我們認為可以在存在炎癥的情況下進行PPH術。原因如下：①針對混合痔發(fā)生嵌頓的炎癥反應，其主因仍然是混合痔所引起的，嵌頓痔的病理因素是痔核脫出，而非細菌感染引起。如文獻報道[6]，炎癥細胞浸潤的數(shù)量、種類和深度與混合痔并無差異?？梢哉J為，嵌頓痔僅僅是病理發(fā)展的嚴重階段，部分患者雖然炎癥水腫、疼痛會隨著嵌頓的發(fā)生而加強，但是，其主因是急性循環(huán)障礙引起的組織缺血缺氧,加上早期組織回納不及時，使病程拖延造成。另，臨床中未發(fā)現(xiàn)因嵌頓痔導致肛周皮膚紅腫熱痛、血象升高等類似于肛周膿腫的細菌性炎癥的癥狀等相關報道。所以PPH術治療嵌頓痔在理論上不會引起術區(qū)感染,本研究也未發(fā)現(xiàn)感染。②從臨床療效上看來，PPH手術能使嵌頓痔的肥大病理性肛墊上提，由于吻合器的存在，其可對懸吊肛門，從而阻斷斷痔上動脈血液供應，使痔核萎縮。而MMH術僅單純的對痔核進行剔除，不會有墊起的效果。而吻合器阻斷了痔核的上動脈血液供應，可以最終解決痔核脫出、脹痛、便血的癥狀。如張東銘等[7]認為嵌頓痔急診手術與擇期手術的遠期療效相仿，其效果穩(wěn)定，對于患者的痔瘡治療效果較好，并無嚴重并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生。PPH術同MMH術的臨床療效對比而言[8-12]，PPH在嵌頓痔的急型發(fā)作期，可以迅速減輕患者的混合痔癥狀，且顯著性的縮短痛苦期。有效性上而言，PPH術同MMH術一樣安全有效。由于其主要配合吻合器進行治療，因此，其創(chuàng)面疼痛輕微,肛門狹窄機率低，其治療期間生活質量高，且可大幅縮短患者的住院時間。

本研究顯示，雖然臨床費用上，PPH術高于MMH術，但在手術時間、住院時間、恢復工作時間、疼痛指數(shù)、術后并發(fā)癥(肛緣水腫)等方面明顯優(yōu)于MMH術。而在肛門墜脹、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)病的方面并無明顯差異。PPH治療嵌頓痔優(yōu)勢明顯,但在操作中應注意以下幾點：①保證良好的括約肌松弛,利于擴肛器的置入及荷包縫合；②為保證PPH對肛墊向上的牽拉和懸吊的效果，必須在置入擴肛器前剝除血栓，從而使患處的痔核萎縮，減輕患處炎癥的水腫情況。③嵌頓痔多伴有直腸粘膜松弛,宜實施雙荷包縫合，盡可能切除多余直腸粘膜,近端荷包應在齒線上1.5 cm處，痔核大的，荷包縫合位置應稍低些。④女性患者在進行旋緊吻合器后，激發(fā)吻合器前，必須要行陰道檢查，推拉吻合器避免其將陰道后壁牽入，導致直腸陰道瘺。⑤吻合口應徹底止血,輕微滲血電凝即可，活動性出血必須跨吻合口“8”字縫扎。⑥由于痔核在肛緣嵌頓時不能還納,造成痔體及肛緣水腫，外痔切除到肛管皮膚即可，肛管黏膜一般不必切除，以免水腫消退后出現(xiàn)肛管皮膚缺損，導致肛門狹窄。⑦；根據(jù)肛門松緊度，選擇性松解肛門內(nèi)括約肌，可以減輕術后疼痛。

綜上所述，2種術式均能很好的消除嵌頓痔的臨床癥狀和體征，但PPH術后患者痛苦小，康復快，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

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