劉 利，張蓬波，張秀忠，張 沖，王吉科，孫 婷，任澤強(qiáng)

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤外科，江蘇 徐州 221002)

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居惡性腫瘤的第2位，死亡率居第3位[1]。外科手術(shù)仍然是目前治療胃癌的有效手段。隨著近年科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在胃癌的臨床應(yīng)用中越來越廣泛[2-3]。胃癌病情復(fù)雜，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥較多。研究發(fā)現(xiàn)胃癌根治術(shù)后消化道重建是延長患者生命、提高生活質(zhì)量的重要保障。在遠(yuǎn)端胃切除中，BillorthⅡ式吻合在臨床上應(yīng)用廣泛，多年來也有很多改良方法用以提高治療效果，減少患者痛苦[4]。為進(jìn)一步探討在腹腔鏡下根治性遠(yuǎn)端胃切除中Braun吻合的應(yīng)用，我們對本院相關(guān)的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，以了解該方法的近期臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年11月至2016年5月我院50例胃癌患者分為2組，將BillorthⅡ式吻合+Braun吻合組25例作為觀察組，將單純BillorthⅡ式吻合組25例作為對照組，均行腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃切除。手術(shù)由同一術(shù)者完成。所有患者術(shù)前均行胃鏡檢查并經(jīng)活檢確診，上腹部增強(qiáng)CT示胃癌，術(shù)前輔助檢查排除肝臟、胰腺、肺部等重要臟器的轉(zhuǎn)移。2組一般資料見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2組一般情況比較均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管，全身麻醉，所有患者均取20°～30°的頭高腳低位，兩腿分開成大字位。采用五孔法，取臍下切口10 mm為觀察孔，置入腹腔鏡常規(guī)探查腫瘤有無肝臟、腹腔轉(zhuǎn)移。左腋前線肋緣下12 mm為術(shù)者主操作孔，左鎖骨中線肋緣下平臍5 mm為輔助孔，右鎖骨中線肋緣下平臍偏上10 mm為助手主操作孔，右腋前線肋緣下平臍5 mm為輔助孔。氣腹壓力維持在12～15 mmHg。在腔鏡下完成常規(guī)胃周血管離斷及淋巴結(jié)清掃；距幽門2 cm處用腔內(nèi)切割閉合器閉合離斷十二指腸，殘端充分止血。在小彎側(cè)腫瘤上6 cm與大彎側(cè)10 cm處用腔內(nèi)切割閉合器閉合離斷胃體。標(biāo)本暫放上腹部待取。觀察組加做Braun吻合術(shù)。尋及屈氏韌帶，距其遠(yuǎn)端約15 cm處空腸壁用電鉤開一小口，同時胃體大彎側(cè)開一小口，用腔內(nèi)切割閉合器完成胃大彎與空腸的側(cè)側(cè)吻合，閉合胃空腸開口，并縫扎止血。距胃腸吻合口近端約10 cm處空腸壁開一小口，距其遠(yuǎn)端15 cm處腸壁開一小口，置入切割閉合器行空腸空腸側(cè)側(cè)吻合，完成Braun吻合，消化道重建完成；吻合口長度不宜過大，一般4～5 cm。延長臍下緣切口約6 cm，逐層進(jìn)腹，保護(hù)切口全層。標(biāo)本取出送病檢?？p合切口重建氣腹，嚴(yán)格止血，檢查腹腔內(nèi)無活動性出血，鹽水沖洗腹腔，吻合口處置硅膠管1根。取出器械排盡氣腹逐層關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo) 對比2組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后平均住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目，觀察與消化道重建相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥、吻合口出血、吻合口瘺、吻合口狹窄及術(shù)后十二指腸液反流及堿性反流性胃炎。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn) 吻合口瘺及狹窄臨床癥狀：患者進(jìn)食困難、上腹部疼痛、出現(xiàn)不規(guī)則的發(fā)熱等；術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)癥狀。上消化道造影可明確診斷。堿性反流性胃炎的臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)頻發(fā)的上腹部灼痛、隱痛，進(jìn)食后加重，反復(fù)嘔吐膽汁，嘔吐后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量下降。有時會出現(xiàn)消化道出血、食欲下降、下咽困難等癥狀，多在術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)。胃鏡診斷：胃液無色透明為無反流，胃液黃色為輕度反流，胃液呈膽汁樣或胃鏡下見膽汁流入胃內(nèi)為重度反流。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)中情況比較 全部手術(shù)均在腹腔鏡下成功實(shí)施，無術(shù)中轉(zhuǎn)開腹。2組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量無顯著性差異(均P>0.05)。結(jié)果詳見表2。

表2 2組術(shù)中情況比較

注：1)與對照組比較P>0.05

2.2 2組住院時間及清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較 觀察組術(shù)后住院時間短于對照組(P<0.05)，而2組清掃淋巴結(jié)數(shù)目無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)果詳見表3。

表3 2組住院時間及清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 2組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)果詳見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

注：1)與對照組比較P>0.05

2.4 2組堿性反流性胃炎比較 觀察組發(fā)生輕度反流8例、重度反流5例，發(fā)生率52.00%；對照組發(fā)生輕度反流13例、重度反流10例，發(fā)生率92.00%。2組反流性胃炎發(fā)生率比較有顯著性差異(P<0.05)，觀察組顯著低于對照組。

3 討 論

Kitano等[5]1994年首次報道采用腹腔鏡技術(shù)治療遠(yuǎn)端胃癌，之后由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并有較好的療效，在胃癌的根治中應(yīng)用越來越廣泛。劉文韜等[6]報道腹腔鏡技術(shù)2002年被日本胃癌規(guī)約列為日本Ⅰa期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一。治療遠(yuǎn)端胃癌的首選術(shù)式為根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。目前腹腔鏡下完成這一術(shù)式已經(jīng)很成熟。遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后消化道重建的方式有很多種，常用的有BillorthⅠ式吻合、BillorthⅡ式吻合、BillorthⅡ式吻合+Braun式吻合及Roux-en-Y吻合等[7，4]。BillorthⅠ式吻合手術(shù)操作難度相對較低，但易出現(xiàn)堿性膽汁反流等并發(fā)癥；Roux-en-Y吻合雖然可以降低堿性膽汁反流的發(fā)生，但它不可避免地破壞了小腸的連續(xù)性，術(shù)后容易發(fā)生上腹飽脹、腹痛、惡心、嘔吐甚至營養(yǎng)不良，胃糞石形成等 Roux-en-Y 滯留綜合征[8]，BillorthⅡ式吻合在遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用較為廣泛，術(shù)后也常會出現(xiàn)吻合口狹窄、瘺、出血、堿性膽汁反流、十二指腸殘端瘺等，其中堿性反流性胃炎為最常見的并發(fā)癥，Billorth于1985年就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)這一并發(fā)癥，當(dāng)時采用內(nèi)翻縫合法關(guān)閉輸入袢，在輸入袢與輸出袢之間作側(cè)側(cè)吻合的方式來治療，但療效不滿意。自1985年BillorthⅡ式吻合應(yīng)用以來，有很多改良術(shù)式的相應(yīng)報道。

筆者認(rèn)為BillorthⅡ式吻合+Braun 式吻合可有效地減輕堿性反流性胃炎的發(fā)生。遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后，胃幽門功能受損，喪失了幽門括約肌的收縮功能，導(dǎo)致膽汁、胰液、十二指腸液反流，破壞胃黏膜屏障，引起胃黏膜充血、水腫、炎癥、糜爛等病變，出現(xiàn)上腹部燒灼疼痛等不適癥狀，長期以來殘胃癌發(fā)生概率明顯增加。加上Braun 式吻合后，膽汁、胰液可直接通過側(cè)側(cè)吻合口流入空腸遠(yuǎn)端，流經(jīng)胃-空腸吻合口的膽汁量顯著減少，同時側(cè)側(cè)吻合也在一定程度上起到貯袋作用，減少胃內(nèi)食物、膽汁的停留時間，預(yù)防和降低了反流性胃炎和吻合口潰瘍的發(fā)生。上面提到的Billorth采用內(nèi)翻縫合法關(guān)閉輸入袢，在輸入袢與輸出袢之間作側(cè)側(cè)吻合的方式來解決反流癥狀，雖然減少了膽汁反流，但增加了膽汁等在殘胃內(nèi)停留的時間，所以效果不佳。另一方面，增加Braun 式吻合可降低十二指腸殘端內(nèi)的壓力，為十二指腸殘端愈合創(chuàng)造了有利條件，大大減少了十二指腸殘端破裂的可能。Braun吻合操作相對簡單，證明腹腔鏡下吻合器完成Braun吻合的時間大約20 min，完成Braun吻合的同時并未增加出血、吻合口瘺狹窄等的概率。說明只要操作規(guī)范得當(dāng)，增加Braun吻合不會增加手術(shù)的難度和相關(guān)風(fēng)險。但有報告指出增加Braun吻合會增加腸套疊發(fā)生的概率[9]。在操作中只要注意預(yù)防，使吻合口的長度不過大，一般4～5 cm，這種并發(fā)癥出現(xiàn)的概率是很低的。

由于Braun吻合操作簡單，不會增加術(shù)中風(fēng)險，并能有效降低堿性反流性胃炎和十二指腸殘端破裂等并發(fā)癥，減少患者住院時間，所以值得臨床推廣。

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