楊良鎖，彭高峰，李玉杰 ，李曉文，郭小奇

(1.漯河市舞陽縣人民醫(yī)院骨病科，河南 漯河 462400；2.漯河市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河南 漯河 462000)

髕骨骨折是人體常見的下肢骨折之一，多由高能量的交通傷或跌倒傷所致[1]，目前主要的治療手段為手術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)開放手術(shù)方式雖然效果顯著，但是創(chuàng)傷大、出血多，關(guān)節(jié)面復(fù)位不能直視下進(jìn)行，常合并切口感染、髕股關(guān)節(jié)炎、瘢痕攣縮等，導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、功能受限[3]。我們采用關(guān)節(jié)鏡直視下閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘張力帶內(nèi)固定治療髕骨橫形骨折，觀察其與常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的療效區(qū)別?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～75歲，經(jīng)過X線、CT和MRI檢查明確為髕骨橫形骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：髕骨粉碎性骨折、開放性髕骨骨折、脛骨平臺(tái)、股骨髁骨折及交叉韌帶損傷，患有嚴(yán)重心腦血管疾病、肺部感染的手術(shù)禁忌證者。

1.2 一般資料 回顧分析2012年1月至2016年5月收治的57例髕骨橫形骨折患者，根據(jù)手術(shù)方式分為關(guān)節(jié)鏡組與常規(guī)手術(shù)組，關(guān)節(jié)鏡組在關(guān)節(jié)鏡直視下行經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘張力帶內(nèi)固定術(shù)，常規(guī)組行手術(shù)切開復(fù)位空心釘張力帶內(nèi)固定術(shù)，兩組手術(shù)均在仰臥位大腿近端綁止血帶、腰硬聯(lián)合麻醉下行手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡組30例，其中：男17例，女13例；年齡22～71歲，平均(45.41±13.85)歲；交通傷16例，摔傷14例。常規(guī)手術(shù)組27例，其中：男15例，女12例；年齡21～72歲，平均(45.17±14.21)歲；交通傷14例，摔傷13例。兩組性別、年齡、受傷情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 關(guān)節(jié)鏡組 分別取前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)兩個(gè)手術(shù)切口，長約0.5 cm，用直鉗擴(kuò)口至關(guān)節(jié)腔，植入關(guān)節(jié)鏡及刨刀清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的大量瘀血、血凝塊，探查脛骨、股骨關(guān)節(jié)面及半月板和交叉韌帶情況。若無異常膝關(guān)節(jié)處于伸直位，轉(zhuǎn)動(dòng)關(guān)節(jié)鏡鏡頭，顯露髕骨骨折斷端，用刨刀清除骨折斷端間隙的血凝塊及骨碎屑，調(diào)整注水量使關(guān)節(jié)腔壓力降低，用兩把布巾鉗經(jīng)皮夾持骨折兩端的骨折塊，關(guān)節(jié)鏡直視下復(fù)位骨折。關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后，再用一把大巾鉗經(jīng)皮夾持髕骨上下極臨時(shí)固定骨折，膝關(guān)節(jié)屈曲30°[4]。用2枚直徑2 mm的克氏針縱穿固定骨折，退出關(guān)節(jié)鏡治療巾覆蓋術(shù)區(qū)，在C型臂X線機(jī)透視下了解克氏針的位置并及時(shí)調(diào)整?？耸厢樜恢脻M意后，再髕骨下極克氏針入口處分別切約0.5 cm的兩個(gè)切口，用空心鉆沿克氏針鉆孔，植入長短合適直徑為3.5 mm的空心釘2枚，拔出克氏針，利用硬膜外麻醉導(dǎo)針將不銹鋼絲作“8”字形捆扎固定[5]。再次植入關(guān)節(jié)鏡，探查見關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，骨折無開裂，反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔后，抽吸關(guān)節(jié)沖洗液退出關(guān)節(jié)鏡，全層縫合切口，無菌敷料加壓包扎，松止血帶。

1.3.2 常規(guī)手術(shù)組 取膝關(guān)節(jié)前方正中切口，長約12 cm，逐層切開皮膚、皮下組織進(jìn)深筋膜，縱行切開分離股四頭肌擴(kuò)張部及骨膜，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)瘀血及血凝塊，生理鹽水沖洗，布巾鉗復(fù)位骨折，2枚直徑2 mm克氏針臨時(shí)固定骨折，用食指觸摸髕骨關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，沿克氏針植入長短合適直徑為3.5 mm空心釘2枚，拔出克氏針，利用硬膜外麻醉導(dǎo)針將不銹鋼絲作“8”字形捆扎固定，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)見內(nèi)固定牢固無松動(dòng)、無異響，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)好，沖洗術(shù)區(qū)，修補(bǔ)橫行斷裂的股四頭肌擴(kuò)張部，逐層關(guān)閉切口，無菌敷料加壓包扎，松止血帶。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患肢抬高，空氣壓力波每日2次預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后第2天股四頭肌進(jìn)行等長收縮功能鍛煉，術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，扶雙拐帶膝部可調(diào)節(jié)支具(0°伸膝位，活動(dòng)范圍0～20°)下床行走，12周去除支具；術(shù)后14 d拆線。

1.5 術(shù)后疼痛及療效評(píng)價(jià) 術(shù)后采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)[6]對(duì)兩組患者術(shù)后24 h的疼痛感進(jìn)行評(píng)分。術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片，動(dòng)態(tài)觀察隨訪兩組骨折愈合情況及時(shí)間。術(shù)后6個(gè)月按Bostman髕骨骨折功能評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[7-8]：運(yùn)動(dòng)范圍(6分)、疼痛(6分)、工作(4分)、肌萎縮(4分)、輔助物(4分)、積液(2分)、打軟腿(2分)、爬樓梯(2分)。滿分30分，28～30分為優(yōu)、20～27分為良、<20分為差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果 57例患者均獲得6～18個(gè)月的隨訪，平均13個(gè)月，兩組患者術(shù)后切口愈合良好，無內(nèi)固定引起的滑囊炎、退釘、感染等并發(fā)癥。

2.2 骨折愈合情況及術(shù)后VAS評(píng)分 術(shù)后復(fù)查X線片。57例患者骨折均愈合良好，關(guān)節(jié)鏡組骨折愈合時(shí)間較常規(guī)手術(shù)組短，術(shù)后VAS評(píng)分低于常規(guī)手術(shù)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組骨折愈合時(shí)間及VAS評(píng)分的比較

2.3 Bostman功能評(píng)分 術(shù)后按Bostman功能評(píng)分對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)分，兩組功能評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，關(guān)節(jié)鏡組優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組，見表2。

表2 兩組Bostman功能評(píng)分的比較

注：1)與常規(guī)組比較χ2=5.24，P<0.05

3 討 論

髕骨骨折常累及到關(guān)節(jié)面，保守治療骨折復(fù)位不理想，易致畸形愈合或不愈合，故首選手術(shù)治療。常規(guī)手術(shù)治療為切開復(fù)位固定術(shù)，但復(fù)位髕骨關(guān)節(jié)面是用手觸摸或X線透視了解復(fù)位情況，而不能直視下解剖復(fù)位，愈合后關(guān)節(jié)面不平整，常引起創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎[9-10]，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，生活質(zhì)量明顯降低。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與提升，以及微創(chuàng)理念的產(chǎn)生和深入性發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)下診斷及治療方法已被廣泛應(yīng)用于臨床工作中，由此我們產(chǎn)生了在關(guān)節(jié)鏡直視下復(fù)位骨折的想法。常規(guī)的開放手術(shù)后常留下瘢痕，瘢痕攣縮后易致膝關(guān)節(jié)在康復(fù)鍛煉時(shí)出現(xiàn)疼痛，甚至有瘢痕開裂的可能性。選擇空心釘張力帶經(jīng)皮內(nèi)固定，可以避免手術(shù)產(chǎn)生的瘢痕。

關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位骨折需要一定的手術(shù)技巧，關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗液不能太多，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力應(yīng)適當(dāng)，否則骨折間隙積水不利于骨折的復(fù)位，可以適當(dāng)放出關(guān)節(jié)沖洗液，同時(shí)調(diào)小關(guān)節(jié)鏡的進(jìn)水量。復(fù)位時(shí)用兩把布巾鉗分別夾持骨折的兩部分向中間復(fù)位，關(guān)節(jié)面不夠平正時(shí)可以加膝部外側(cè)切口，用一手術(shù)刀柄在髕骨關(guān)節(jié)面下作為支撐點(diǎn)，墊平關(guān)節(jié)面，然后再用一把巾鉗縱行夾持髕骨上下極，從而起到臨時(shí)固定骨折的作用。在用克氏針固定髕骨時(shí)，膝關(guān)節(jié)要屈曲約30°，這樣便于克氏針打入，同時(shí)克氏針要垂直穿過骨折線，從而使螺釘擰緊后能夠起到持續(xù)加壓作用[11]。我們用細(xì)克氏針固定骨折后，常規(guī)C型臂X線機(jī)透視，了解克氏針的位置，透視后及時(shí)調(diào)整鋼針位置，防止空心釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔或離骨面太近。透視時(shí)我們要將測(cè)深尺放在髕骨前方，以便確定空心釘?shù)拈L度，空心釘太長刺激軟組織引起滑囊炎[12]，有時(shí)還與張力鋼絲產(chǎn)生切割導(dǎo)致鋼絲斷裂，太短造成加壓力度不夠，內(nèi)固定不牢固，因此要選擇長短適當(dāng)?shù)目招尼?。鋼絲在穿過空心釘時(shí)，不急于拔出克氏針，將麻醉導(dǎo)針套入克氏針，邊退克氏針邊進(jìn)鋼絲；鋼絲在骨面前方穿過時(shí)，先將麻醉導(dǎo)針潛行穿過，再將鋼絲穿過，無論是穿過空心釘或是骨面都要將鋼絲加壓拉緊保持張力，既讓內(nèi)固定牢固又讓鋼絲緊貼骨面。術(shù)中空心釘植入后，要反復(fù)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，以明確骨折固定的牢固程度，髕股關(guān)節(jié)是否有摩擦響聲，同時(shí)要再次關(guān)節(jié)鏡查看關(guān)節(jié)面情況，避免骨折固定不牢固造成的開裂、空心釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。術(shù)后為預(yù)防患者深靜脈血栓形成，給予患肢空氣壓力波預(yù)防，早期不負(fù)重情況下進(jìn)行功能鍛煉。本研究患者早期下床行走膝部加戴了伸直位的可調(diào)節(jié)支具，防止患肢在負(fù)重活動(dòng)時(shí)骨折塊分離或移位，有助于內(nèi)固定維持骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性。

微創(chuàng)治療是骨科發(fā)展的趨勢(shì)之一，本研究中患者采用關(guān)節(jié)鏡直視下閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘張力帶內(nèi)固定療效滿意，與Chiang等[13]報(bào)道相一致。該法與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有明顯優(yōu)勢(shì)，其手術(shù)無須切開剝離軟組織，創(chuàng)傷小，出血少，不破壞骨膜血運(yùn)，利于骨折愈合，骨折愈合較常規(guī)切開快，術(shù)后患者疼痛比常規(guī)切開明顯減輕；可以用關(guān)節(jié)鏡探查明確有無合并軟骨、半月板及交叉韌帶損傷；內(nèi)固定牢固可以早期功能鍛練，術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能優(yōu)于切開手術(shù)；術(shù)后膝部不留瘢痕，美觀好看，功能鍛煉時(shí)不會(huì)因瘢痕攣縮導(dǎo)致疼痛，降低了術(shù)后關(guān)節(jié)強(qiáng)直功能受限的概率。當(dāng)然也有不足之處，該法要求術(shù)者擁有熟練的關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)，未熟練掌握關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的醫(yī)師難以開展；骨折分離移位導(dǎo)致股四頭肌擴(kuò)張我們無法對(duì)此進(jìn)行修補(bǔ)。另外本研究樣本量較少，還需多中心的大樣本量進(jìn)一步研究。總之，關(guān)節(jié)鏡直視下閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘張力帶內(nèi)固定治療髕骨橫形骨折創(chuàng)傷小、效果滿意，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，具備關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)的醫(yī)師可以選擇開展。

[1]LO C Y， LUI T H， SIT Y K. Treatment of patella fracture by Claw-like shape memory alloy[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2015， 26(2)： 255-258.

[2]PETRI M， LIODAKIS E， HOFMEISTER M， et al. Operative vs conservative treatment of traumatic patellar dislocation： results of a prospective randomized controlled clinical trial[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2013， 133(2)： 209-213.

[3]SCHUETT D J， HAKE M E， MAUFFREY C， et al. Current treatment strategies for patella fractures[J]. Orthopedics， 2015， 38(6)： 377-384.

[4]顏峰，喻燦明，鄭安華.空心釘張力帶與克氏針張力帶治療老年性髕骨骨折的效果比較[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45(7)：949-951.

[5]王湘江，王貴清，萬彬，等.閉合復(fù)位經(jīng)皮髕骨針張力帶微創(chuàng)治療髕骨骨折[J].中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志，2016，8(1)：15-19.

[6]馬碧濤，金立倫，滕蔚然，等.急慢性膝骨關(guān)節(jié)炎的紅外熱像圖特征及與VAS評(píng)分的相關(guān)性研究[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2017，25(2)：28-31.

[7]BOSTMAN O， KIVILUOTO O， NIRHAMO J. Comminuted displaced fractures of the patella [J]. Injury- International Journal of the Care of the Injured， 1981， 13(3)： 196-202.

[8]賴愛寧，黃飛，王佳孜，等.兩種線纜不同內(nèi)固定方法治療髕骨骨折療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(7)：641-643.

[9]PASCARELLA F， ZIRANU A， MACCAURO G. Tibial tubercle fracture in a 14-year-old athlete with bilateral lowerpole bipartite patella and Osgood-Schlatter disease[J]. Case Rep Orthop， 2015(2)： 815061.

[10]張保健，周紅星，蘭宇斌，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下有限切口治療髕骨骨折的療效評(píng)估[J].骨科，2016，7(2)：102-105.

[11]LARANGEIRA J A， BELLENZIER L， RIGO VDA S， et al. Vertical open patella fracture， treatment， rehabilitation and the moment to fixation[J]. J Clin Med Res， 2015， 7(2)： 129-133.

[12]LOWERY K， DEARDEN P， SHERMAN K， et al. Cadaveric analysis of capsular attachments of the distal femur related to pin and wire placement [J]. Injury， 2015， 46(6)： 970-974.

[13]CHIANG C C， HUANG C K， CHEN W M， et al. Arthroscopically assisted percutaneous osteosynthesis of displaced transverse patellar fractures with figure-eight wiring through paired cannulated screws[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2011， 131(7)： 949-954.