■ 王晨力 吳 韜 李國紅 沈 潔

社會資本辦醫(yī)作為政府辦醫(yī)的有益補充，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要組成部分。社會辦醫(yī)療機構(gòu)服務范圍廣，服務方式靈活多樣，是滿足人民群眾多層次、多元化醫(yī)療服務需求的有效途徑。社會辦醫(yī)療機構(gòu)既可以與政府辦醫(yī)院形成有序競爭，提篼醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率，例如提供基本醫(yī)療服務、增加服務供給，又可以提供篼端服務，滿足非基本醫(yī)療服務需求，成為構(gòu)建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體、提高衛(wèi)生資源利用效率、滿足人民群眾健康需求的重要力量。國務院辦公廳于2017年4月印發(fā)的《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》明確指出，可根據(jù)社會辦醫(yī)療機構(gòu)意愿，將其納入醫(yī)聯(lián)體。社會資本辦醫(yī)還能減輕政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務的財政投入壓力。因此，社會資本辦醫(yī)對滿足公眾健康需求、構(gòu)建多樣化醫(yī)聯(lián)體組織模式、促進我國衛(wèi)生事業(yè)健康快速發(fā)展意義重大。

自2009年《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確指出鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)以來，我國政府相繼出臺多項政策措施進一步明確支持社會辦醫(yī)健康發(fā)展。2015年出臺的《關(guān)于促進社會辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》要求放寬社會辦醫(yī)準入條件，拓寬融資渠道，促進資源流動和共享，優(yōu)化社會辦醫(yī)發(fā)展環(huán)境。2016年發(fā)布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出建立嚴格規(guī)范的綜合監(jiān)管制度，強化全行業(yè)綜合監(jiān)管，保證社會辦醫(yī)健康發(fā)展。2017年，國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務的意見》，支持社會辦醫(yī)拓展多層次多樣化服務，進一步擴大市場開放，強化對社會辦醫(yī)的政策支持。隨著社會辦醫(yī)越來越受到政府及社會各界重視和一系列激勵政策的出臺，社會資本辦醫(yī)發(fā)展迅速。但由于各級政府當前對社會資本辦醫(yī)重發(fā)展而監(jiān)管尚未完善，相關(guān)引導和規(guī)制體系不健全，社會資本辦醫(yī)發(fā)展速度雖快，卻未能把握市場需求差異，找到適合的健康發(fā)展道路。百度推廣虛假醫(yī)療廣告、“魏則西事件”等損害患者合法權(quán)益、嚴重擾亂醫(yī)療服務市場秩序的負面消息不斷曝光，公眾普遍對社會辦醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務質(zhì)量評價不高，要求政府以全知全能型監(jiān)管者的角色管控社會資本辦醫(yī)的呼聲越來越高。這也成為社會辦醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)聯(lián)體建設的障礙之一。

在當前背景下，如何提高社會辦醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量和安全水平，提升服務能力，誠信執(zhí)業(yè)，兼顧市場發(fā)展規(guī)律和當前社會現(xiàn)狀，保持高質(zhì)量、可持續(xù)健康發(fā)展成為亟待解決的問題。而醫(yī)療服務質(zhì)量與安全是醫(yī)療機構(gòu)的生命線和核心發(fā)展能力，也是其賴以生存的根本。建立導向明確、精準科學、規(guī)范有序、競爭擇優(yōu)的科學化醫(yī)療服務質(zhì)量與安全評價體系與評價機制，對于提升醫(yī)療服務質(zhì)量與安全水平具有重要的導向性作用，不僅是社會辦醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)高質(zhì)量可持續(xù)健康發(fā)展的基本途徑和策略，也是其生存發(fā)展核心問題中的重中之重。

1 國內(nèi)醫(yī)療服務質(zhì)量與安全評價存在的問題

當前，國內(nèi)醫(yī)療服務質(zhì)量與安全評價仍存在分類評價不足、評價標準單一、評價手段趨同、不能均衡兼顧多方利益等突出問題。社會辦醫(yī)療機構(gòu)在行業(yè)定位、人才支持、運營管理等諸多方面與公立醫(yī)院存在顯著不同的特征。對于社會辦醫(yī)療機構(gòu)來講，制定一套基于自身定位特點和屬性的質(zhì)量評價體系和評價機制，對于提升社會辦醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量和安全水平，發(fā)揮其市場化、靈活性的特長，實現(xiàn)其價值定位，與政府辦醫(yī)療機構(gòu)求同存異、共同發(fā)展，滿足人民群眾多層次、多元化醫(yī)療服務需求具有重要意義。

國內(nèi)對于醫(yī)療服務質(zhì)量與安全的評價指標主要數(shù)據(jù)來源于原衛(wèi)生部2001年修訂的病案首頁，評價從效率指標、效益指標和質(zhì)量指標3個角度進行，指標數(shù)據(jù)也主要從病案首頁中提取，使得評價指標集中于治療效果、醫(yī)療效率等間接指標，而診療質(zhì)量、手術(shù)安全、醫(yī)院感染以及醫(yī)療不良事件等能夠切實反映服務質(zhì)量和患者安全的指標反而引用相對較少[1]。對于手術(shù)安全的評價，通常傾向于采用手術(shù)人次、手術(shù)前后診斷符合率等[2]。由于國內(nèi)經(jīng)濟發(fā)展水平、社會文化等外部環(huán)境地區(qū)差異較大，各地區(qū)患者安全與醫(yī)療質(zhì)量評價指標存在較大的差異性，統(tǒng)計口徑不一[3]。

2011年，我國原衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)布了《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（2011版）》，將考核標準劃分為住院死亡類指標、重返類指標、醫(yī)院感染類指標、手術(shù)并發(fā)癥類指標、患者安全類指標、醫(yī)療機構(gòu)合理用藥指標、醫(yī)院運行管理類指標[4]。

由此可見，現(xiàn)有的評價體系主要根據(jù)醫(yī)院的臨床實踐經(jīng)驗和原衛(wèi)生部公布的病案信息進行指標設計，缺乏系統(tǒng)、權(quán)威、設計全面的評價體系。此外，當前的評價指標體系多側(cè)重臨床結(jié)果，機構(gòu)管理方面的評價指標過少，且多以數(shù)量指標來衡量機構(gòu)運行的效率和效益，很難發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理中存在的運行問題，也很難正確評價機構(gòu)運行效率和效益。針對社會辦醫(yī)療機構(gòu)特點和市場規(guī)律設計的評價體系更為少見。為解決上述問題，對于醫(yī)療服務質(zhì)量和安全的評價必須在堅實的理論基礎指導下，建立涵蓋指標體系、評價過程和結(jié)果、評價維度等方面的全面評價體系。

2 國外醫(yī)療服務質(zhì)量與安全評價發(fā)展概況

國外對于醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量與安全的評價較為系統(tǒng)，且評價體系的側(cè)重點并未因機構(gòu)是政府辦還是社會辦而具有顯著差異。當前國際較為普遍的評價體系主要有國際醫(yī)療質(zhì)量體系（international quality indicator project，IQIP）、美國衛(wèi)生服務與質(zhì)量研究所提出的醫(yī)療質(zhì)量指標[5-6](the US agency for healthcare research and quality，AHRQ)等，指標一致性和權(quán)威性強。在具體的評價指標方面，國外的評價體系除了注重服務的臨床結(jié)果評價外，更加注重患者的體驗和患者安全[7-8]。2002年，經(jīng)濟合作與發(fā)展組織提出醫(yī)療質(zhì)量指標（health care quality indicator，HCQI），側(cè)重不同國家衛(wèi)生在服務質(zhì)量上進行比較，在專注于醫(yī)療服務質(zhì)量的同時，更側(cè)重對于健康及其影響因素的評價[9]。以患者安全和醫(yī)療服務結(jié)果作為評價的核心，強調(diào)患者醫(yī)療服務經(jīng)歷[10]。

隨著醫(yī)療機構(gòu)更多從消費者理論思考，將患者作為顧客，更多的研究轉(zhuǎn)向了以顧客為中心的醫(yī)療服務質(zhì)量評價與管理[11]。醫(yī)療服務機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）認為醫(yī)療服務質(zhì)量應該從9個維度進行評價，即功效、適宜性、效率、尊重與關(guān)心、安全、連續(xù)性、效果、及時性、可獲取性。Victor等人在此基礎上提出了醫(yī)院關(guān)鍵質(zhì)量評價法，認為醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量評價還應該包括關(guān)心與尊重、效果與連續(xù)性、適宜性、信息、效率、飲食、第一印象、配送等8個方面[12]。

總體上看，國外對于醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量和安全的評價理論支持較強，系統(tǒng)性和完整性體現(xiàn)的較為明顯，且在評價的維度上不僅兼顧醫(yī)療服務的過程和結(jié)果，而且更加側(cè)重患者在服務過程中的體驗。評價內(nèi)容上，不僅僅注重院內(nèi)臨床治療結(jié)果，同時兼顧患者的健康教育及跟蹤反饋。對于國內(nèi)社會辦醫(yī)療機構(gòu)來講，精準把握患者的需求，將服務質(zhì)量重心轉(zhuǎn)向改善患者體驗是其發(fā)展的必由之路。因此，上述評價理念和評價體系維度值得國內(nèi)社會辦醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量與安全評價體系借鑒。

3 我國醫(yī)療服務質(zhì)量與安全評價面臨的挑戰(zhàn)

系統(tǒng)總結(jié)和反思我國當前對于社會辦醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務質(zhì)量與安全評價，面臨以下幾個方面的挑戰(zhàn)：（1）現(xiàn)有社會辦醫(yī)療機構(gòu)評價體系缺乏適用的系統(tǒng)理論指導?，F(xiàn)有社會辦醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量與安全評價體系主要根據(jù)公立醫(yī)院的臨床實踐經(jīng)驗和相關(guān)部門公布的病案信息進行指標設計，缺乏統(tǒng)一、權(quán)威的指標設計，二、三級指標設計混亂。評價體系的設計缺乏適合社會辦醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的理論作為基礎，導致現(xiàn)有評價體系仍聚焦在滿足患者對于醫(yī)療服務的功能性需求上，僅體現(xiàn)醫(yī)療服務的臨床結(jié)果，忽視患者的實際需求和體驗；評價重點停留在“以疾病治療為中心”上，無法體現(xiàn)社會辦醫(yī)療機構(gòu)特長和優(yōu)勢，未能突出“以人為本、全方位、全生命周期”的需求特點，忽視了患者在尋求醫(yī)療服務過程中存在的人本性和經(jīng)濟性需求。（2）社會辦醫(yī)療機構(gòu)的績效評價系統(tǒng)多著眼于短期盈利率以及市場份額，服務質(zhì)量與安全未能成為機構(gòu)長期發(fā)展戰(zhàn)略的核心和旗幟。當前，社會辦醫(yī)療機構(gòu)的績效評價系統(tǒng)多著眼于盈利率以及市場份額，疾病的治愈效果等臨床靜態(tài)結(jié)果以及服務過程中衛(wèi)生資源的動態(tài)配置和使用效率在評價體系中未能得到重視，無法引導社會辦醫(yī)療機構(gòu)從關(guān)注機構(gòu)短期盈利走向關(guān)注以質(zhì)量樹品牌的長期健康發(fā)展道路上來。偏離以服務質(zhì)量為核心的評價體系使得社會辦醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展未能將服務質(zhì)量和安全作為機構(gòu)發(fā)展的生命線，并從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營和管理中的問題，更缺乏對機構(gòu)長期發(fā)展戰(zhàn)略的設計。因此，對社會辦醫(yī)療機構(gòu)服務能力的評價應該從動態(tài)的服務過程到靜態(tài)的服務結(jié)果進行全面考量，兼顧醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營管理的效率和效益評價。（3）社會辦醫(yī)療機構(gòu)忽視醫(yī)療服務質(zhì)量與安全評價問題的復雜性，導致評價標準和政策缺乏針對性。社會辦醫(yī)療機構(gòu)相對于公立醫(yī)院來講，資金、人力等方面的薄弱現(xiàn)狀和限制使得其多專注于走差異化發(fā)展道路，將提供與公立醫(yī)院普適性服務有差異及突出自身特色的服務作為發(fā)展的立足點。但由于我國不同地區(qū)政治、經(jīng)濟、文化發(fā)展差異顯著，對于醫(yī)療服務質(zhì)量和安全的界定問題也呈現(xiàn)復雜性和多樣性。而在社會辦醫(yī)療機構(gòu)的服務質(zhì)量與安全評價方面，鮮有評價系統(tǒng)從個體因素、機構(gòu)因素以及機構(gòu)的外部環(huán)境因素等方面設計醫(yī)療服務質(zhì)量與安全評價標準，造成目前社會辦醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量與安全評價系統(tǒng)單一、導向性不強。（4）符合社會辦醫(yī)療機構(gòu)價值定位和發(fā)展需求特點、專門用于社會辦醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量評價體系尚待研究。

因此，為解決上述問題，多措并舉提高社會辦醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量和安全，提升機構(gòu)服務能力，發(fā)展誠信執(zhí)業(yè)，使得社會辦醫(yī)療機構(gòu)能夠勝任成為區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設的重要支撐力量，必須建立一套符合社會辦醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展特征和規(guī)律，針對社會辦醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量可持續(xù)健康發(fā)展，具有理論支持和實際可操作性的評估框架和評估機制。

4 醫(yī)療服務質(zhì)量與安全評價改革創(chuàng)新理念與策略

要突破以往關(guān)于社會辦醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務質(zhì)量與安全評價研究的瓶頸，需要從理論和方法上進行拓展和創(chuàng)新：（1）在明確健康中國背景下社會辦醫(yī)療機構(gòu)功能定位的基礎上，綜合考慮社會辦醫(yī)療機構(gòu)自身優(yōu)勢和劣勢、與政府辦醫(yī)療機構(gòu)的差異和患者對社會辦醫(yī)療機構(gòu)服務的需求特點，建立適合社會辦醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量與安全評價的理論和框架。（2）評價體制和機制導向明確，科學精準，即立足服務本身特點，兼顧服務質(zhì)量和機構(gòu)發(fā)展要求，構(gòu)建社會辦醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的全面評價體系。（3）兼顧當前社會背景下社會辦醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務質(zhì)量與安全評價的系統(tǒng)性和復雜性，在注重臨床服務結(jié)果的同時，兼顧服務過程的質(zhì)量控制和患者體驗，并從機構(gòu)治理與發(fā)展的角度開發(fā)涵蓋社會辦醫(yī)療機構(gòu)管理、運營及監(jiān)管的指標體系，引導社會辦醫(yī)療機構(gòu)自我監(jiān)管和行業(yè)監(jiān)管不斷健全，引導社會辦醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量可持續(xù)健康發(fā)展。

隨著市場需求不斷深化和細化，社會辦醫(yī)療機構(gòu)必然在我國醫(yī)藥衛(wèi)生體系中扮演越來越重要的角色。系統(tǒng)化、科學化地評價社會辦醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量與安全，引導其逐步提升服務能力，為建設便民惠民、群眾受益的多樣化區(qū)域醫(yī)聯(lián)體提供有力支撐，是社會辦醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量可持續(xù)健康發(fā)展的必由之路。