■ 孫 錕

建設和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體、深化體制機制改革、為群眾提供優(yōu)質便利的醫(yī)療服務，是深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的重要內(nèi)容。在國家政策鼓勵下，在各級部門自上到下強力推動下，醫(yī)聯(lián)體在全國各地逐步推開[1]。與此同時，把健康融入所有政策，加快轉變健康領域發(fā)展方式，全方位、全周期維護和保障人民健康，顯著改善健康水平，是“健康中國2030戰(zhàn)略”的重要指導思想[2]。順應時勢，以“健康”為中心的新華-崇明區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體于2018年1月19日啟動。“健康版”新華-崇明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體以人民健康為中心，逐步實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療質量同質化管理，促進治療、預防、保健相融合，著重在健康管理模式、醫(yī)聯(lián)體管理模式、分級診療模式和醫(yī)療保險支付模式4方面進行探索，促進優(yōu)質資源下沉，提升基層醫(yī)療服務能力，提高醫(yī)療資源的總體配置效率和利用效率，確保區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療服務更均衡優(yōu)質，為崇明區(qū)居民提供更加便捷的衛(wèi)生與健康服務，提升百姓健康水平。經(jīng)過半年的積極探索，“健康版”醫(yī)聯(lián)體建設初具成效。

1 “健康版”新華-崇明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體成立背景

2009年，上海市人民政府提出“5+3+1”工程，授權上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院（以下簡稱“新華醫(yī)院”）負責新華醫(yī)院崇明分院的全面管理和三級醫(yī)院建設工作。為實現(xiàn)崇明區(qū)居民“大病不出島”的目標，新華-崇明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體成立。2012年，新華醫(yī)院崇明分院通過上海市三級乙等綜合醫(yī)院評審。2018年1月19日，新華-崇明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體深化改革試點啟動，新華醫(yī)院為牽頭單位，新華醫(yī)院崇明分院為核心單位，2所二級綜合性醫(yī)院、2所二級?？漆t(yī)院、18所社區(qū)衛(wèi)生服務中心及218所村衛(wèi)生室共同組成?！敖】蛋妗贬t(yī)聯(lián)體建立了“一核、二翼、三會、一支撐”的組織架構及章程，明確組建程序和職責分工?！耙缓恕笔切氯A醫(yī)院牽頭組建，新華醫(yī)院崇明分院為核心單位；“二翼”是指崇明區(qū)2所二級綜合醫(yī)院；“三會”是指醫(yī)聯(lián)體理事會、醫(yī)聯(lián)體執(zhí)行委員會、醫(yī)聯(lián)體指導委員會；“一支撐”是指市、區(qū)各相關政府部門在醫(yī)聯(lián)體改革試點和發(fā)展過程中給予全方位政策支持與指導。

2 “健康版”醫(yī)聯(lián)體建設內(nèi)容

“健康版”醫(yī)聯(lián)體起草了章程，明確醫(yī)聯(lián)體是以章程為共同規(guī)范的非獨立法人組織，所屬各醫(yī)療機構為獨立的事業(yè)法人單位和組織，人事、資產(chǎn)所有權隸屬關系不變；在管理過程中，堅持醫(yī)聯(lián)體所屬醫(yī)療機構“五不變”，即資產(chǎn)歸屬不變、獨立法人不變、功能不變、財政投入不變、職工身份不變。核心醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體執(zhí)行委員會授權下享有醫(yī)聯(lián)體所屬醫(yī)療機構管理權、經(jīng)營權、考核權和分配權，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人員、資源設備統(tǒng)一管理。“健康版”醫(yī)聯(lián)體著重在醫(yī)聯(lián)體管理模式、醫(yī)療保險支付模式、健康管理模式、分級診療模式4方面開展工作。

2.1 完善頂層設計，探索運營管理模式

思想引領，理念先行，“健康版”醫(yī)聯(lián)體探索建立了一套高效的經(jīng)營管理模式。根據(jù)醫(yī)聯(lián)體改革試點方案以及上海市政府、上海市衛(wèi)生計生委統(tǒng)一部署，成立了醫(yī)聯(lián)體建設領導小組、醫(yī)聯(lián)體戰(zhàn)略咨詢委員會，制定“健康版”醫(yī)聯(lián)體工作重點。成立醫(yī)聯(lián)體執(zhí)行委員會、醫(yī)聯(lián)體運營辦公室，以及醫(yī)療質量安全管理專委會、醫(yī)保管理專委會、藥事管理專委會、信息管理專委會、績效管理專委會、財務管理專委會、資產(chǎn)管理專委會和培訓管理專委會等8個專業(yè)委員會。各專委會制定相關制度、工作細則、流程和年度計劃。

2.2 完善激勵約束機制，探索醫(yī)保支付模式改革路徑

“健康版”醫(yī)聯(lián)體探索醫(yī)聯(lián)體醫(yī)?？傤~打包預付機制，撬動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)責、權、利協(xié)同改革，以經(jīng)濟杠桿推動醫(yī)聯(lián)體從以往以治病為中心逐漸轉向以健康為中心，把醫(yī)聯(lián)體建設為健康聯(lián)合體。堅持基本保障和責任分擔，完善激勵約束機制。開展醫(yī)?？傤~年度清算，結余留用、超支分擔，對醫(yī)保費用超支部分進行評估，協(xié)商補償分配機制，激勵醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)療機構提高醫(yī)保經(jīng)費使用效率的積極性。探索醫(yī)?？傤~打包預付，重點推行按病種、按人頭付費，主動控制不合理費用，實現(xiàn)醫(yī)療費用合理增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

2.3 試點探索分級診療和健康管理新華崇明模式

為逐步實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療質量同質化管理，將治療、預防、保健相融合，醫(yī)聯(lián)體以試點引導探索分級診療和健康管理的新華崇明模式，即分級診療“4合1”模式和健康管理“三全”模式。

“4合1”模式是在全面掌握居民健康水平的基礎上，以慢病為切入點，以醫(yī)?；鹬Ц陡母餅樽ナ郑詷嫿ㄡt(yī)聯(lián)體全民健康為目標，以診療病種為依托，開展分級診療試點作為示范引導，探索患者綜合管理服務模式，加強轉診服務流程管理，逐步提高患者就診感受度和滿意度。主要舉措：（1）成立優(yōu)勢病種專病聯(lián)盟。通過?？坡?lián)盟的協(xié)作紐帶作用，選定特色優(yōu)勢病種，對“健康版”醫(yī)聯(lián)體形成補位發(fā)展模式，提升解決專科重大疾病的救治能力。（2）優(yōu)勢資源下沉。為提升基層醫(yī)療服務能力、提高醫(yī)療資源的總體配置效率和利用效率，醫(yī)聯(lián)體通過專家梯度下沉促進優(yōu)勢資源進基層，為崇明區(qū)廣大居民提供安全、有效、便利的衛(wèi)生與健康服務。（3）建設健康醫(yī)聯(lián)體空中快速救援四級架構。覆蓋全崇明區(qū)的直升急救網(wǎng)絡，讓老百姓能夠切實享受到直升救援服務帶來的便利，以創(chuàng)新加速醫(yī)聯(lián)體改革試點進程。（4）建立多元化健康教育體系。為區(qū)域內(nèi)普通人群和醫(yī)護人員提供形式多樣的科普講座，如惠及百姓的“健康大講堂”“田間小喇叭”和面向基層醫(yī)護人員的“?？茖２〈笾v堂”。通過戰(zhàn)略合作豐富教育資源，全方位提升健康理念和醫(yī)療專業(yè)知識。

“三全”模式是指結合分級診療建立以人為中心，包括健康管理、疾病治療、愈后呵護在內(nèi)的全人群、全生命周期、全流程的健康與疾病管理服務模式?！敖】蛋妗贬t(yī)聯(lián)體全流程健康路徑模式以“條、塊”相結合的方式試點推進。“條”是指選擇一個病種在全區(qū)按全流程健康路徑的縱向模式推進試點。先期選取糖尿病、甲狀腺疾病作為試點，建立患者篩查、登記報告、基調建檔、規(guī)則治療、分類管理、雙向轉診的崇明區(qū)醫(yī)聯(lián)體專病長效管理路徑。“塊”是指在崇明區(qū)域內(nèi)選擇2個社區(qū)衛(wèi)生中心試點，以社會資本、信息技術為依托，借助院士等團隊的資源，在試點社區(qū)建立涵蓋健康管理、科技創(chuàng)新、健康醫(yī)療、科普宣教等服務功能的“健康智慧屋”。在區(qū)衛(wèi)生計生委的支持下，先期選取2個社區(qū)衛(wèi)生中心為試點，在社區(qū)衛(wèi)生中心建立“慢病管理健康小屋”和“信息化管理健康小屋”，免費為社區(qū)居民進行健康篩查、健康教育、健康咨詢、健康干預、慢病防控以及分級診療服務，使社區(qū)居民在家門口就可以得到全生命周期的免費健康管理。“信息化健康小屋”試點居民健康信息接入政府資源網(wǎng)絡，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構相關診療信息的互聯(lián)互通，打通健康服務管理與居民間的“最后一公里”，加快實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)健康服務管理全程化。

3 醫(yī)聯(lián)體建設初步成效

“健康版”醫(yī)聯(lián)體自啟動以來，在醫(yī)聯(lián)體管理模式、醫(yī)保支付模式、分級診療模式和健康管理模式等多方面進行探索，各項工作有序開展。

3.1 醫(yī)聯(lián)體建設有序推進

“健康版”醫(yī)聯(lián)體制定多項運作規(guī)范，包括《醫(yī)療管理相關制度及實施細則》《分級診療實施細則》等；建立醫(yī)聯(lián)體執(zhí)委會、運營辦公室等，負責醫(yī)聯(lián)體相關建設工作；定期召開醫(yī)聯(lián)體工作會議、推進會議、聯(lián)動項目對接會議、專題調研會議、社區(qū)現(xiàn)場辦公會議，有序推進醫(yī)聯(lián)體建設。

3.2 探索醫(yī)保支付改革方案

針對醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付改革方案開展專項討論，預留部分風險基金，支持新技術開展和激勵分配等。

3.3 成立專病和?？坡?lián)盟

目前已成立甲狀腺疾病專病聯(lián)盟、口腔專科聯(lián)盟、糖尿病專病聯(lián)盟；兒科?？坡?lián)盟、神經(jīng)外科聯(lián)盟、康復?？坡?lián)盟、肝病聯(lián)盟、貧血性疾病專病聯(lián)盟正在積極籌備中。

3.4 完成“慢病管理健康小屋”樣板試點

試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心積極引進院士團隊，完成“慢病管理健康小屋”樣板試點，充實“健康小屋”疾病篩查功能，包括居民健康基礎信息、生化信息、中醫(yī)健康評估信息采集等，為實現(xiàn)社區(qū)全人群健康管理提供助力。

3.5 專家梯度下沉工作有序開展

多名專科專家每周下沉到結對社區(qū)衛(wèi)生服務中心，為患者診療，帶教社區(qū)醫(yī)師，促進?？萍夹g在社區(qū)普及推廣。專病專家工作室也在社區(qū)建立，為基層醫(yī)師講解前沿理念與治療技術，全力提升社區(qū)醫(yī)生診療能力。

3.6 互聯(lián)互通門診預約信息系統(tǒng)建立

目前已完成崇明區(qū)居民健康第1輪基線數(shù)據(jù)調查。結果顯示，崇明區(qū)各級醫(yī)療機構診療總次數(shù)均呈穩(wěn)步上升趨勢。醫(yī)聯(lián)體打通了全區(qū)門診預約信息系統(tǒng)，實現(xiàn)區(qū)門診預約信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。18所社區(qū)衛(wèi)生服務中心可直接預約核心醫(yī)院專家門診，為醫(yī)聯(lián)體雙向轉診工作奠定基礎。

3.7 專業(yè)機構戰(zhàn)略合作，發(fā)揮品牌效應

醫(yī)聯(lián)體與中國康復醫(yī)學會簽訂了戰(zhàn)略合作協(xié)議，充分發(fā)揮優(yōu)質康復資源與幫帶作用，提升?？漆t(yī)療服務和健康管理水平，提升“健康版”醫(yī)聯(lián)體品牌效應。與金匯通航簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，新華醫(yī)院崇明分院成為醫(yī)聯(lián)體航空醫(yī)療救援服務體系基地醫(yī)院，并完成首次航空醫(yī)療救援演練，初步建成醫(yī)聯(lián)體航空立體救援體系。

3.8 培訓、義診促進醫(yī)療梯度下沉

半年來，共舉辦了近20次健康大講堂、40余位專家受邀講課，培訓醫(yī)護人員600多人次；提供疾病咨詢6次、義診6次，惠及居民近千人次，獲得群眾與醫(yī)務人員一致好評。

4 “健康版”醫(yī)聯(lián)體建設瓶頸

“健康版”醫(yī)聯(lián)體經(jīng)過半年建設，已建立一套高效的經(jīng)營管理模式，在推進優(yōu)勢資源下沉，推行全人群、全生命周期、全流程的健康與疾病管理服務方面卓有成效。但“健康版”醫(yī)聯(lián)體發(fā)展存在著亟待解決的瓶頸：（1）醫(yī)聯(lián)體是非獨立法人組織，核心醫(yī)院沒有獲得醫(yī)聯(lián)體所屬醫(yī)療機構管理權、經(jīng)營權、考核權和分配權，尚不能實施醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人員、資源、設備統(tǒng)一管理，醫(yī)聯(lián)體一體化規(guī)劃發(fā)展和管理受到限制。（2）醫(yī)聯(lián)體建設項目無專項資金投入運營，醫(yī)聯(lián)體改革試點關鍵保障缺乏，工作推進緩慢。（3）醫(yī)聯(lián)體章程中“五個不變”原則，限制了醫(yī)聯(lián)體執(zhí)行委員會調用崇明區(qū)域醫(yī)療資源推進醫(yī)聯(lián)體建設。醫(yī)聯(lián)體所屬各醫(yī)療機構為獨立事業(yè)法人單位，其資產(chǎn)歸屬不變、獨立法人不變、功能不變、財政投入不變、職工身份不變。在“五個不變”原則下，醫(yī)聯(lián)體執(zhí)行委員會在優(yōu)化資源配置、績效考核、醫(yī)保分配等方面的改革均遇到了一定困難。（4）醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院代表醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)保辦進行醫(yī)保資金使用協(xié)商，共同制定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構醫(yī)保預算使用方案。但核心醫(yī)院對醫(yī)保資金沒有分配考核權，無法開展醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構醫(yī)保經(jīng)費支付模式改革探索。（5）醫(yī)聯(lián)體建設缺乏專項人員進行項目執(zhí)行與推進。

5 “健康版”醫(yī)聯(lián)體建設后期計劃

只有建立健全“健康版”醫(yī)聯(lián)體的制度體系，才能從根本上解決復雜問題，才能建成內(nèi)容科學、程序嚴密、配套完備、有效管用的醫(yī)聯(lián)體管理體系，增強醫(yī)聯(lián)體實效?！敖】蛋妗贬t(yī)聯(lián)體后期還需在以下方面重點加強：（1）政府需主導與統(tǒng)籌，為醫(yī)聯(lián)體建設創(chuàng)造實際條件；（2）持續(xù)爭取配套醫(yī)保政策，全面落實醫(yī)保改革；（3）大力推進分級診療，促進資源優(yōu)質化；（4）持續(xù)推動大健康管理，提高全民健康意識；（5）建設符合18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)特色的“健康小屋”，充分發(fā)揮慢病管理功效；（6）推進“健康版”醫(yī)聯(lián)體多疾病、多?？坡?lián)盟成立，帶動基層醫(yī)療服務水平提升；（7）加速“健康版”醫(yī)聯(lián)體信息一體化建設，構建基于健康檔案的“健康版”醫(yī)聯(lián)體衛(wèi)生信息平臺；（8）加快建成“健康版”醫(yī)聯(lián)體多元化健康教育體系與專業(yè)技能培訓平臺，促進居民與醫(yī)務人員整體素質提升。

“健康版”醫(yī)聯(lián)體經(jīng)過半年的建設，取得了一定成效，但在行政區(qū)劃、財政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面還存在瓶頸和壁壘。在遵循國家醫(yī)改大方向的前提下，在政府監(jiān)督與支持下，“健康版”醫(yī)聯(lián)體未來將大膽探索，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體理事會、執(zhí)行委員會與8個專業(yè)管理委員會的管理職責；聚焦健康管理目標，把握體制機制突破重點，深化醫(yī)保支付方式改革，減少公共醫(yī)保負擔；突破政策障礙，使醫(yī)聯(lián)體得以實體化運作，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人員、資源設備等實行統(tǒng)一管理，醫(yī)聯(lián)體所屬醫(yī)療機構藥品、耗材等集中采購、統(tǒng)一配送，分工協(xié)作、互利共贏；積極推動醫(yī)聯(lián)體建設和同質化管理，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉輻射全區(qū)，提升基層醫(yī)療機構的技術能力和質量水平，提高醫(yī)療資源的可及性，形成分級診療和健康管理的新華崇明模式，真正實現(xiàn)“醫(yī)防融合”，提高居民健康指數(shù)與健康意識，打造疾病防控典范；調動各方積極性，使政府、醫(yī)療機構和居民三方獲益，建立一套適用于全國推廣、可復制的“健康版”城鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體模式。