■ 張文珊 吳 皓

《上海市2015年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點(diǎn)》提出在上海市“推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)”的要求，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，重建醫(yī)療服務(wù)秩序。2015年下半年，上海市試點(diǎn)以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的分級(jí)診療改革，開展“1+1+1”簽約服務(wù)。上海市推行分級(jí)診療制度至今，仍存在一些困難與問題，大醫(yī)院依然人滿為患，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門庭冷落，群眾“看病難、看病貴”問題沒有得到根本性解決。在分析上海市分級(jí)診療制度實(shí)施現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，尋找問題成因，為進(jìn)一步優(yōu)化分級(jí)診療制度提供參考。

1 上海市分級(jí)診療制度現(xiàn)狀

上海市于2011年啟動(dòng)家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)，以家庭醫(yī)生制度為基本路徑，形成“1+1+1”簽約模式，即居民可自愿選擇1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1所區(qū)級(jí)醫(yī)院（二級(jí)醫(yī)院）和1所市級(jí)醫(yī)院（三級(jí)醫(yī)院）簽約，建立家庭醫(yī)生與居民穩(wěn)定的簽約服務(wù)關(guān)系。2016年12月23日，根據(jù)國家要求，結(jié)合本地實(shí)際情況，上海市人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于本市推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》。

上海市衛(wèi)生計(jì)生委2017年度統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2017年底，全市245所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已全部開展家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)，“1+1+1”已簽約居民超過408萬人；全市在崗的全科醫(yī)師8291名，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有7454名。

2017年，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門急診量已接近三級(jí)醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門急診量占比33.00%，二級(jí)和其他醫(yī)院占比29.61%，三級(jí)醫(yī)院占比37.39%），但是上海市三級(jí)醫(yī)院僅占上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的5.20%?？梢?，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量的增長幅度遠(yuǎn)大于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

對(duì)上海市閘北區(qū)社區(qū)居民問卷調(diào)研結(jié)果顯示，基層首診意愿率僅為40.4%，接受過社區(qū)轉(zhuǎn)診服務(wù)的居民更是少于15.0%[1]。這個(gè)數(shù)字距離“居民2周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例≥70%”的分級(jí)診療試點(diǎn)工作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚有較大差距。對(duì)普陀區(qū)部分地區(qū)的問卷調(diào)研結(jié)果顯示，社區(qū)居民對(duì)社區(qū)首診制的認(rèn)可程度一般，“非常認(rèn)可”和“認(rèn)可”占比為24.18%；醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)可程度一般，“非常認(rèn)可”和“認(rèn)可”占比為29.98%，略高于對(duì)社區(qū)首診制的認(rèn)可程度[2]?！渡虾Ｊ忻窬歪t(yī)情況調(diào)查報(bào)告》顯示，當(dāng)自己或家人突發(fā)不適時(shí)，有39.1%的受訪者首診會(huì)選擇直接去三甲醫(yī)院，只有14.1%的受訪者選擇區(qū)縣醫(yī)院；在進(jìn)行糖尿病、高血壓等慢性病診療時(shí)，有38.7%的受訪者把三甲醫(yī)院作為首選，僅13.2%的受訪者首選區(qū)縣中心醫(yī)院；該研究同時(shí)調(diào)查了影響受訪者就醫(yī)選擇的因素，根據(jù)指標(biāo)評(píng)價(jià)得分高低得出的排序是醫(yī)療水平、離家遠(yuǎn)近、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)院環(huán)境、等候時(shí)間、藥品豐富程度、價(jià)格收費(fèi)，其中84.9%的受訪者把醫(yī)療水平置于首位[3]。

上海市各區(qū)的調(diào)研結(jié)果直接反映了分級(jí)診療制度在上海市的初期運(yùn)行情況，在各項(xiàng)機(jī)制和保障措施尚不完善的情況下，還存在明顯問題。

2 “守門人”理論視角下的成因分析

2.1 “守門人”機(jī)制

很多國家將醫(yī)療首診和轉(zhuǎn)診制度稱為“守門人”制度。國外的大型綜合性醫(yī)院大多不設(shè)普通門診，僅設(shè)急診?；颊呤紫缺仨毥邮苋漆t(yī)生首診，不允許直接找專科醫(yī)生提供服務(wù)，不然不得享受免費(fèi)醫(yī)療。經(jīng)由全科醫(yī)生診斷確認(rèn)為疑難雜癥或超出其診療能力的疾病，才能開具證明轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生處治療，轉(zhuǎn)診后仍由全科醫(yī)生對(duì)患者的病情進(jìn)行追蹤[4]。正是全科醫(yī)生的首診和轉(zhuǎn)診，將常見病和慢性病“過濾篩選”，減少?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院的資源浪費(fèi)，充分發(fā)揮了全科醫(yī)生“守門人”的重要作用。

在醫(yī)療服務(wù)中，“守門人”制度是醫(yī)患之間一種比較特殊的制度。一方面，制約患者隨意就醫(yī)，當(dāng)患者簽約一個(gè)全科醫(yī)生之后，必須在該醫(yī)生處進(jìn)行初診；另一方面，監(jiān)督醫(yī)生的診療行為，經(jīng)長期養(yǎng)成的醫(yī)患關(guān)系會(huì)使醫(yī)生自覺約束自己的診療行為，從而減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。

通過“守門人”理論的廣義概念可以發(fā)現(xiàn)有3個(gè)特征：（1）運(yùn)用權(quán)威、技能或?qū)鰧?shí)施無涉自身利益的規(guī)范性評(píng)價(jià)；（2）促進(jìn)被評(píng)價(jià)對(duì)象的有關(guān)信息向用戶流動(dòng)；（3）評(píng)價(jià)結(jié)果能夠影響用戶對(duì)相對(duì)稀缺資源的分配[5]。相對(duì)于狹義概念而言，廣義“守門人”理論中用戶和被評(píng)價(jià)對(duì)象之間有多個(gè)信息渠道，“守門人”不再必然是被評(píng)價(jià)對(duì)象和用戶之間不可跨越或不可取代的媒介，從而使得“守門人”對(duì)用戶決策的影響力遭到弱化，“守門人”機(jī)制則可能失靈。

2.2 上海市分級(jí)診療制度初期問題成因分析

2.2.1 首診準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)缺失?！笆亻T人”機(jī)制第一步便是確立標(biāo)準(zhǔn)，一旦標(biāo)準(zhǔn)確定之后，“守門人”便參照、遵守和運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)，并不斷細(xì)化和具體化。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)缺失或不清晰時(shí)，“守門人”機(jī)制難以運(yùn)行。我國分級(jí)診療的其中一個(gè)首要原則是群眾自愿，使得分級(jí)診療首診準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)存在不確定性，基層首診難以守好第一步。由于分級(jí)診療制度初期強(qiáng)制措施的剛性不足，患者擁有充分的就診自由度，可以任意選擇醫(yī)院和醫(yī)生就診，而且這一選擇權(quán)不受政策和制度的約束，取決于患者對(duì)自身健康要求、經(jīng)濟(jì)條件以及醫(yī)療水平等因素的綜合考量。以上海市為例。雖然患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生首診之后轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能享受門診掛號(hào)費(fèi)半價(jià)、優(yōu)先預(yù)約專家號(hào)、延長處方時(shí)間和優(yōu)先住院等優(yōu)惠政策，但在實(shí)際操作中，微不足道的優(yōu)惠政策相比復(fù)雜繁瑣的轉(zhuǎn)診步驟、長時(shí)間的床位等待，以及輾轉(zhuǎn)多所醫(yī)院的路途奔波，患者往往會(huì)放棄社區(qū)首診，直接去往配置了大量先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)生資源的中、大型醫(yī)院就診。原本符合分級(jí)診療準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的患者在最初就沒有進(jìn)入到分級(jí)診療中。

2.2.2 “守門人”功能定位被打破。廣義的概念中，用戶和被評(píng)價(jià)者之間有著多個(gè)信息渠道，即有著多個(gè)“守門人”的競爭，用戶可直接從被評(píng)價(jià)對(duì)象或是其他“守門人”那里獲取信息并作出自己的評(píng)價(jià)。因此，單個(gè)“守門人”對(duì)用戶的決策影響力被弱化，“守門人”功能定位被打破，導(dǎo)致“守門人”機(jī)制運(yùn)行不暢。三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣，都直接面向大眾。對(duì)于公眾而言，大中型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著齊備的硬件設(shè)施和優(yōu)秀的醫(yī)師力量，特別是一些專業(yè)性較強(qiáng)的領(lǐng)域，例如口腔醫(yī)學(xué)等，全科醫(yī)生難以診斷和治療。對(duì)于大中型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，經(jīng)營需要自負(fù)盈虧，而門診醫(yī)療帶來的收益遠(yuǎn)大于住院醫(yī)療。以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院為例，2016年醫(yī)院門急診量達(dá)436.3萬人次，在上海市市級(jí)綜合性醫(yī)院中排名第2，而出院量僅10.2萬人次，排名第5。因此，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，門急診是醫(yī)院十分重要的組成部門。分級(jí)診療制度是對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療體制下已有經(jīng)驗(yàn)和慣例的重塑，必然會(huì)受到受益者反對(duì)。全科醫(yī)生首診削減了大中型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診規(guī)模，減少了其既得利益，使大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于競爭狀態(tài)。而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在硬件和軟件上又無法與大中型醫(yī)院比肩，自然無法獲得患者的青睞。因此，多個(gè)“守門人”競爭使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的“守門人”功能定位被打破，從而造成政策的運(yùn)行不暢。

2.2.3 缺乏監(jiān)督和激勵(lì)機(jī)制?！笆亻T人”機(jī)制最關(guān)鍵的一環(huán)是對(duì)收集來的信息進(jìn)行及時(shí)、合適、有效處理。如果“守門人”對(duì)于信息處理不當(dāng)或無力處理，又沒有合理的監(jiān)督和激勵(lì)制度，很容易導(dǎo)致“守門人”機(jī)制失靈。作為人民群眾的健康“守門人”，家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生必須具有較高的診療水平，而現(xiàn)實(shí)情況是，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在人員編制少、工資待遇低、職業(yè)發(fā)展空間局限等劣勢(shì)，人力物力嚴(yán)重缺乏，難以吸引和留住優(yōu)質(zhì)人才，也難以有進(jìn)一步發(fā)展。同時(shí)，我國低廉的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格使患者可以花很少的錢隨意享受高級(jí)專家的門診服務(wù)。久而久之，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)越發(fā)萎縮，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)急速擴(kuò)張，導(dǎo)致醫(yī)療資源越來越集中，難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生水平均等化的分級(jí)診療目標(biāo)。近幾年推行的醫(yī)療聯(lián)合體，本意是將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，有些地方卻產(chǎn)生了對(duì)患者和醫(yī)生的反向“虹吸效應(yīng)”，其根源還是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的局限性。想要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，提高全科醫(yī)生的首診和轉(zhuǎn)診的能力和服務(wù)質(zhì)量，扭轉(zhuǎn)基層日漸萎縮的局面并非易事，激勵(lì)和監(jiān)督機(jī)制的建立和實(shí)施是至關(guān)重要的一步。目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的收支兩條線政策，看病多少、難易程度、患者滿意度等與醫(yī)生收入之間的關(guān)系不緊密，沒有競爭壓力，沒有優(yōu)勝劣汰的考核機(jī)制，工作的積極性難以調(diào)動(dòng)，制定合理有效的績效管理制度迫在眉睫。績效管理不能停留于工具化和符號(hào)化層面，更應(yīng)該符合基層衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀和專業(yè)本身，且具有操作性和執(zhí)行性，避免因?yàn)椤爸亟Y(jié)果、輕服務(wù)質(zhì)量”而導(dǎo)致產(chǎn)生目標(biāo)替代效應(yīng)。同時(shí)，在激勵(lì)錯(cuò)位、失位、缺位情況突出的當(dāng)下，完善激勵(lì)機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制和相關(guān)配套政策，包括人事晉升制度和分配保障制度，不僅能夠提高全科醫(yī)生的診療水平和服務(wù)質(zhì)量，還能吸引和留下更多的優(yōu)秀人才服務(wù)于基層單位，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性循環(huán)。從全社會(huì)的角度來看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提高，能重新獲得廣大群眾的信任，提高健康“守門人”的社會(huì)地位，從而實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的目標(biāo)。

3 結(jié)語

上海市作為分級(jí)診療制度的探索者之一，已取得了顯著成效。下一步的工作重點(diǎn)應(yīng)在已有工作基礎(chǔ)上，細(xì)化落實(shí)分級(jí)診療制度細(xì)節(jié)，例如簡化轉(zhuǎn)診流程、重視病情后續(xù)跟蹤等方面，逐步完善和加強(qiáng)社區(qū)“守門人”的功能定位。同時(shí)，政府對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核內(nèi)容應(yīng)有側(cè)重和偏差，三級(jí)醫(yī)院更傾向于疑難雜癥診療，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于服務(wù)質(zhì)量，而非以“一刀切”的形式考核。通過改變考核方式促進(jìn)大型醫(yī)院積極推行分級(jí)診療，最終改變患者就醫(yī)模式，真正實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的最終目標(biāo)。