李 雙，何家偉，賴碧娟

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院，廣東 深圳 518028）

臨床資料

患者：羅薇，女，32歲，G3P1，孕33w，于2017年12月14日“因陰道大量流血30分鐘”呼叫120。我院10分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，患者面色蒼白，大汗淋漓。電子血壓未測(cè)到，P100次/分，胎心130次/分。無(wú)腹痛，未破膜。預(yù)測(cè)失血量約1500ml。1分鐘后復(fù)測(cè)胎心112次/分，請(qǐng)示產(chǎn)科病房二線指示：即刻由救護(hù)車護(hù)送產(chǎn)科ICU。既往病史：2010年剖腹產(chǎn)一女嬰，曾人工流產(chǎn)一次。孕早期B超提示胎盤低置。9月23日、10月13日、11月22日三次均因陰道出血入我院治療，好轉(zhuǎn)出院。10月11日B超示：胎盤下緣覆蓋宮頸內(nèi)口。病人送入產(chǎn)科ICU后即刻給予心電監(jiān)護(hù)：BP79/49mmHg,P120次/分，患者面色蒼白，四肢濕冷，立即完善術(shù)前準(zhǔn)備，帶紅懸液4u直送手術(shù)室在全麻下行剖宮產(chǎn)一活女嬰。嬰兒體重2100g,Apgar評(píng)分1分鐘評(píng)分4分、5分鐘評(píng)分7分。出生后轉(zhuǎn)入新生兒科治療。娩胎后見(jiàn)胎盤覆蓋子宮后壁下段，跨過(guò)宮頸內(nèi)口至前壁。術(shù)中出血500ml，于8字縫合出血點(diǎn)。并行子宮前壁下段縮窄術(shù)+陰道填塞術(shù)。術(shù)后出血明顯減少。術(shù)后診斷:1、完全性前置胎盤，2、失血性休克。

護(hù)理體會(huì)

前置胎盤是妊娠中晚期產(chǎn)前出血主要原因之一，當(dāng)我們接到“120”指令時(shí)應(yīng)1分鐘內(nèi)出車，并及時(shí)與病人聯(lián)系，預(yù)先了解患者的病情，并給予有效的指導(dǎo)。評(píng)估所需帶入現(xiàn)場(chǎng)的急救藥品及物品等。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)立即評(píng)估患者的病情，并給予緊急的搶救處理。危機(jī)情況需執(zhí)行請(qǐng)示報(bào)告制度，及時(shí)匯報(bào)產(chǎn)科二線，在二線醫(yī)生的指導(dǎo)下做好搶救工作。確?；颊叩陌踩缣幚聿划?dāng)，嚴(yán)重威脅母嬰健康[1]?；仡欉@例病例，我的護(hù)理體會(huì)如下:

(1)心理護(hù)理:患者曾經(jīng)有流產(chǎn)史，孕早期B超提示胎盤低置，孕中期三次均因陰道流血入我院治療，B超顯示：胎盤下緣覆蓋宮頸內(nèi)口。經(jīng)過(guò)保胎治療，好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)孕晚期無(wú)誘因、無(wú)痛性大量陰道流血，突發(fā)這一狀況，患者容易出現(xiàn)焦慮、緊張的心理，更擔(dān)心的是胎兒的安危。我們?cè)趽尵鹊耐瑫r(shí)和患者加強(qiáng)溝通，耐心解答患者提出的問(wèn)題，以取得患者的信任，解除患者的顧慮[2]。

(2)搶救護(hù)理：產(chǎn)婦一旦出現(xiàn)大出血立即采取休克臥位，抬高頭胸和下肢，并注意保暖[3]。給予絕對(duì)臥床休息，防止活動(dòng)引起出血。為了防止胎盤剝離而造成大出血，對(duì)于前置胎盤應(yīng)禁止做陰道檢查及肛查。給予中流量給氧，保證重要臟器及胎兒供氧[4]。電子血壓計(jì)未測(cè)及血壓時(shí)應(yīng)立即改手動(dòng)血壓計(jì)測(cè)量。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度，每半小時(shí)測(cè)量一次并做好記錄，維持正常血容量。用稱重法或休克指數(shù)法，觀察并計(jì)算陰道流血量、色及末梢循環(huán)[5]。監(jiān)測(cè)胎心及胎動(dòng)，觀察宮縮及藥物療效、副作用等。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?？焖儆昧糁冕樈?條大靜脈通路，以保證快速用藥的有效性。并按醫(yī)囑及時(shí)完成實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目、查血型、備血、急診B超等相關(guān)術(shù)前處理[6]。

討 論

隨著二胎的開(kāi)放，高齡產(chǎn)婦的增加，剖宮產(chǎn)率不斷上升，故前置胎盤產(chǎn)婦明顯較往年增多。前置胎盤處理不及時(shí)，可影響母親產(chǎn)后出血、胎盤植入、產(chǎn)褥感染等情況，可影響胎兒發(fā)育遲緩、胎位不正、早產(chǎn)兒及圍產(chǎn)兒死亡率增高。在確保產(chǎn)婦和胎兒安全的情況下，可采取抑制宮縮、止血、促進(jìn)胎肺成熟等期待療法，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)。盡可能將周數(shù)延長(zhǎng)，減少圍產(chǎn)兒的出生率[7]。但這例患者大量出血致失血性休克，情況危機(jī)，搶救不可怠慢，確保母子安全擺在首位。無(wú)論胎兒是否成熟，均應(yīng)考慮終止妊娠。及時(shí)控制并發(fā)癥的發(fā)生。提高搶救成功率[8]。

總 結(jié)

有剖宮產(chǎn)史及人工流產(chǎn)史的患者更容易發(fā)生前置胎盤，故產(chǎn)婦病情在沒(méi)特殊的情況下，各方面情況良好，我們應(yīng)該嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，提倡自然分娩[9]。前置胎盤重在預(yù)防，應(yīng)定時(shí)產(chǎn)檢，加強(qiáng)產(chǎn)前宣教，做到對(duì)前置胎盤的早期診斷及處理。醫(yī)務(wù)人員對(duì)前置胎盤應(yīng)積極采取有效的治療和護(hù)理干預(yù)，完全性前置胎盤是產(chǎn)科急癥，病情危重，應(yīng)穩(wěn)定情緒，減少出血，提高治療效果減少醫(yī)療糾紛有重要的意義[10]。