王雪萍，孫 穎

（中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院（野戰(zhàn)外科研究所）， 重慶 400000）

重型顱腦損傷患者病情危重，均存在不同程度的昏迷，不能自主進(jìn)食，且傷后病人呈顯著的負(fù)氮平衡狀態(tài)，易引起營(yíng)養(yǎng)不良，增加病死和致殘率[1]。合理的營(yíng)養(yǎng)支持能提高患者的整體救治水平，腸外營(yíng)養(yǎng)往往不能滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition EN）作為一種重要的營(yíng)養(yǎng)支持方式，在重型顱腦損傷昏迷患者中的應(yīng)用日益受到重視[2]?，F(xiàn)將我院2015年10月至2017年1月收治的58例重型顱腦損傷昏迷患者進(jìn)行EN，匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

58例重型顱腦損傷患者，男32例，女26例，年齡15-72歲，入院時(shí)GCS評(píng)分為3-8分，排除其它疾病所致昏迷，經(jīng)CT確診為重型顱腦損傷。

1.2 方法 依據(jù)Harria-Benedict公式，推算靜息狀態(tài)下所需熱量，本組58例患者，均于入院后6-48h經(jīng)鼻安置胃管，在可進(jìn)食期采用無(wú)菌注射器分次緩慢注入38℃-41℃的雅培佳維體溶液，管飼后用20-30ml溫開水沖洗胃管，持續(xù)4周。

1.3 結(jié)果 本組58例患者，5例出血腹瀉，2例出現(xiàn)腹脹，3例出現(xiàn)便秘，1例出現(xiàn)消化道出血。對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥患者采取抬高床頭、調(diào)整鼻飼速度及次數(shù)、調(diào)整EN溫度及濃度、按摩腹部等護(hù)理措施，癥狀緩解。最終病情危重死亡3例。

2 護(hù) 理

2.1 鼻飼適應(yīng)癥

對(duì)于重型顱腦損傷的患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)征：胃腸消化吸收功能正常，腸鳴音正常，無(wú)消化道潰瘍及出血、無(wú)腹瀉及腹腔感染、無(wú)腸梗阻[3]。

2.2 胃管的護(hù)理

每天檢查胃管的插入長(zhǎng)度并妥善固定，每28天更換一次胃管。鼻飼時(shí)應(yīng)抬高床頭，勻速緩慢注入營(yíng)養(yǎng)液，防止?fàn)I養(yǎng)液過冷過燙。每次喂食前均回抽胃內(nèi)溶液，確保胃管在胃內(nèi)且無(wú)胃潴留、無(wú)消化道出血，每次喂食前后均用溫開水沖洗胃管，防止胃管堵塞。重型顱腦損傷早期應(yīng)給予低脂、高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，依據(jù)生化結(jié)果補(bǔ)充電解質(zhì)，防止水電解質(zhì)紊亂。

2.3 常見并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 頻繁嘔吐及反流 應(yīng)急期減少經(jīng)胃管注入營(yíng)養(yǎng)液的量及次數(shù)，適當(dāng)降低營(yíng)養(yǎng)液的濃度及進(jìn)食速度，抬高床頭30-45o，并保持30-60分鐘，必要時(shí)行胃腸減壓。待無(wú)嘔吐，胃腸功能良好，聽診有腸蠕動(dòng)、腸鳴音恢復(fù)后再呈遞增式進(jìn)食，量由少到多，濃度由稀到稠，逐步過度達(dá)到患者每日靜息所需熱量。

2.3.2 誤吸 誤吸是EN最嚴(yán)重的并發(fā)癥，危及患者的生命，嚴(yán)重影響患者疾病的恢復(fù)[4]。對(duì)于氣管切開和昏迷且痰多的病人在鼻飼前應(yīng)充分吸盡痰液，吸痰時(shí)動(dòng)作盡量溫柔，減少刺激，一旦發(fā)現(xiàn)胃管脫出或吸痰管內(nèi)出現(xiàn)胃內(nèi)容物，應(yīng)立即終止鼻飼，檢查和調(diào)整胃管。

2.3.3 腹瀉 腹瀉是重型顱腦損傷昏迷患者進(jìn)行EN期間最常見的并發(fā)癥。檢查EN的配制及輸注過程中是否存在污染的情況并及時(shí)改正，注射器及其它鼻飼用的工具用開水浸泡，保證營(yíng)養(yǎng)液的新鮮度，減慢鼻飼速度及濃度，調(diào)整合適的溫度。及時(shí)更換床單及衣物，做好肛周皮膚護(hù)理。留取大便細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，采取相應(yīng)措施。

2.3.4 腹脹及便秘 對(duì)于腹脹患者每次鼻飼前先抽吸胃內(nèi)容物，看是否胃排空，如存在大量未消化食物應(yīng)減少或禁止鼻飼，必要時(shí)行胃腸減壓。便秘患者應(yīng)增加纖維及液體的攝入，適當(dāng)順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)胃腸功能，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用導(dǎo)泄藥物。

2.3.5 應(yīng)激性潰瘍 如果經(jīng)胃管回抽出咖啡色胃液或者患者大便的顏色發(fā)生血性改變時(shí)，應(yīng)警惕患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的可能[5]。嚴(yán)密觀察病情并記錄，遵醫(yī)囑使用抑酸劑、止血?jiǎng)┘拔刚衬けＷo(hù)劑，少量出血時(shí)可少鼻飼低溫營(yíng)養(yǎng)液，大量出血時(shí)應(yīng)禁食。

3 討 論

對(duì)于胃腸功能正?；虿糠执嬖诘幕颊?，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持均應(yīng)為首選的營(yíng)養(yǎng)支持途徑[6]。本組58例患者，除3例因病情危重?fù)尵葻o(wú)效最終死亡外，其余55例患者EN期間均恢復(fù)良好，營(yíng)養(yǎng)狀況有明顯改善，EN支持前后生化指標(biāo)、皮膚彈性、皮下脂肪無(wú)明顯改變。早期營(yíng)養(yǎng)支持經(jīng)濟(jì)、方便，能快速補(bǔ)充所需的能量及蛋白質(zhì)，維持腸道的正常功能，保護(hù)機(jī)體的免疫功能，降低并發(fā)癥及病死率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。