指導(dǎo)專家：陸軍軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)博士后 趙朝庭

重慶巴南中醫(yī)院針灸科副主任中醫(yī)師 周定偉

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院疼痛科博士 王伍超

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科博士 張 波

整 理：楊麗偉

腰痛，相信大多數(shù)人都經(jīng)歷過(guò)。在全球范圍內(nèi)，腰痛是僅次于感冒導(dǎo)致患者來(lái)醫(yī)院就診的原因。

就職于某網(wǎng)絡(luò)科技公司的王先生被腰痛纏上了。最近，他由于過(guò)度加班勞累而出現(xiàn)明顯的腰背部疼痛，工作無(wú)法正常繼續(xù)，生活也頗受影響。備受困擾的他去醫(yī)院做了腰椎CT和MRI檢查，醫(yī)生告訴他患了肌筋膜炎。

肌筋膜炎是骨骼肌的非感染性炎癥反應(yīng)，其基本病理是肌筋膜及肌組織（如筋膜、肌膜、韌帶、肌腱、腱鞘、骨膜及皮下組織等）發(fā)生水腫、滲出及纖維性變，從而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。

病因：慢性勞損最常見(jiàn)

慢性勞損是引起筋肌膜炎的常見(jiàn)原因之一。肌肉、筋膜受損后發(fā)生纖維化改變，使軟組織處于高張力狀態(tài)，從而出現(xiàn)微小的撕裂性損傷，最后又使纖維樣組織增多、收縮，擠壓局部毛細(xì)血管和末稍神經(jīng)出現(xiàn)疼痛。

潮濕、寒冷的氣候環(huán)境為筋肌膜炎另一重要發(fā)病因素，濕冷可使肌肉血管收縮、缺血、水腫引起局部纖維漿液滲出，最終形成纖維織炎。

慢性感染、精神憂郁、睡眠障礙、甲狀腺功能低下以及高尿酸血癥等疾病也易并發(fā)肌筋膜炎。

此外，筋肌膜炎還常見(jiàn)如下幾個(gè)誘發(fā)因素：

◎外傷史

患者常有不同程度的外傷史，尤其腰部扭傷。肌肉、筋膜受損傷后，未及時(shí)治療或治療不徹底，留下隱患，遷延日久而致病。

◎久坐久站，長(zhǎng)期單一姿勢(shì)工作

不少患者雖沒(méi)有明顯急性外傷史，但因長(zhǎng)時(shí)間坐班少活動(dòng)；或因工作姿勢(shì)不良，長(zhǎng)期處于單一的固定姿勢(shì)；或因工作緊張、持續(xù)性負(fù)重、過(guò)度勞累等，遷延日久而致病。

◎感受風(fēng)寒濕邪，經(jīng)絡(luò)阻滯

氣血運(yùn)行不暢可影響肌肉筋膜的營(yíng)養(yǎng)和代謝，遷延日久而致病。

◎抵抗力低下或者發(fā)育畸形

患者體弱，免疫功能不強(qiáng)；或是腰骶椎先天變異（畸形）；或是脊柱退行性疾?。ü琴|(zhì)增生）誘發(fā)。

表現(xiàn)：疼痛感覺(jué)有差異

疼痛是肌筋膜炎的主要癥狀，其表現(xiàn)多種多樣。

◎固定壓痛點(diǎn)

肌腱的附著點(diǎn)或肌腹上有固定疼痛區(qū)和壓痛點(diǎn)。壓痛點(diǎn)位置常固定在肌肉的起止點(diǎn)附近或兩組不同方向的肌肉交接處，壓痛點(diǎn)深部可摸到痛性硬結(jié)或痛性肌索。按壓痛點(diǎn)可引發(fā)區(qū)域性的分散痛。

◎局部肌肉痛

慢性持續(xù)性酸脹痛或鈍痛，疼痛呈緊束感或重物壓迫感，最長(zhǎng)見(jiàn)于腰、背、頸、肩部疼痛，骶、臀、腿、膝、足底、肘或腕等處也可發(fā)生。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)局部肌肉緊張、痙攣、隆起、攣縮或僵硬。

◎缺血性疼痛

增加肌肉血流的治療可使疼痛減輕，局部受涼或全身疲勞、天氣變冷會(huì)誘發(fā)疼痛，深夜睡眠中會(huì)痛醒、晨起僵硬疼痛，活動(dòng)后減輕但常在長(zhǎng)時(shí)間工作后或傍晚時(shí)加重，當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)或活動(dòng)過(guò)度甚至情緒不佳時(shí)也可疼痛加重。

易發(fā)部位：5處肌肉易發(fā)病

不同部位的肌筋膜炎也有不同表現(xiàn)，常見(jiàn)以下幾類：

◎腰背

急性期患者腰部疼痛劇烈，有燒灼感，腰部活動(dòng)時(shí)癥狀加重，局部壓痛較顯著，多在病變肌肉的起止點(diǎn)處；有的患者體溫升高，血液檢查可見(jiàn)白細(xì)胞增高。急性發(fā)作后，少數(shù)患者可獲得癥狀完全消退，多數(shù)會(huì)遺留疼痛，或相隔數(shù)月、數(shù)年以后再次發(fā)作。

慢性病例表現(xiàn)為腰部酸痛，肌肉僵硬發(fā)板，有沉重感，常在天氣變化時(shí)如陰雨天、夜間或潮濕地域時(shí)疼痛加重，每天晨起腰部酸痛加重，稍加活動(dòng)可緩解，勞累后又加重。腰部壓痛廣泛，多無(wú)局限性壓痛，腰功能活動(dòng)可正常，但活動(dòng)時(shí)腰部僵硬，酸痛明顯。

◎臀

臀部酸痛不適，肌肉僵硬板滯，有重壓感，有時(shí)皮下可捫及痛性硬結(jié)或痛性肌索。晨起或天氣變化及受涼后癥狀加重，活動(dòng)后則疼痛減輕，常反復(fù)發(fā)作。急性發(fā)作時(shí)，局部肌肉緊張、痙攣，活動(dòng)受限。

◎肩背

頸、肩和背部疼痛僵硬，沉重感、活動(dòng)不靈和肩臂酸脹及麻木等；陰雨、潮濕、風(fēng)寒、勞累、扭傷等可使癥狀加重；患處肌肉僵硬，有壓痛或觸及索狀物，揉壓患處感到舒適，癥狀減輕。

◎頸后

長(zhǎng)時(shí)間保持一種姿勢(shì)工作，尤其是長(zhǎng)期伏案、低頭工作的工種，易患此病，一般僅限于頸后部不適。

主要癥狀：頸后部疼痛、酸脹、僵硬、沉重、壓迫感、活動(dòng)不靈，一般無(wú)神經(jīng)癥狀，晨起加重，活動(dòng)后減輕。病情嚴(yán)重可伴有頭痛及肩背部麻木等。

◎跖部

多為長(zhǎng)時(shí)間走路（如登山、徒步、逛街等）引起的足底慢性損傷。此外，鞋跟太硬造成對(duì)足跟壓迫，常穿高跟鞋也會(huì)加重足底損傷。單腳足跟疼痛最常見(jiàn)，也可以足弓或前足疼痛。晨起當(dāng)腳剛接觸地面、準(zhǔn)備站起來(lái)的瞬間，疼痛非常劇烈，稍加活動(dòng)可減輕，行走一段時(shí)間后又加重。

診斷：紅外熱像可助診

目前，關(guān)于肌筋膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

◎肌腱的附著點(diǎn)或肌腹上有固定疼痛區(qū)和壓痛點(diǎn)。按壓痛點(diǎn)可引發(fā)區(qū)域性的不按神經(jīng)根感覺(jué)分布的分散痛。

◎氣溫降低或疲勞時(shí)疼痛加重。

◎增加肌肉血流的治療（如按摩）可使疼痛減輕。

◎排除局部占位性或破壞性病變。

有研究認(rèn)為，肌筋膜炎實(shí)際上的病變部位不在肌筋膜，而是在骨骼肌的運(yùn)動(dòng)終板部位，長(zhǎng)期的肌筋膜痛會(huì)導(dǎo)致脊髓神經(jīng)元興奮性降低，急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁础?/p>

而實(shí)驗(yàn)室檢查、磁共振及紅外熱像圖有助于明確診斷。

肌筋膜炎患者實(shí)驗(yàn)室檢查抗“O”或血沉正?；蛏愿?。磁共振檢查，腰背部皮下可見(jiàn)條片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界較清，為滲出液體的信號(hào)。

臨床紅外熱像學(xué)是利用紅外線輻射成像原理觀察人體表面溫度變化，研究人體生理病理現(xiàn)象的一門新興學(xué)科，是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物。紅外熱像技術(shù)在國(guó)外臨床應(yīng)用已近40年，近10余年來(lái)我國(guó)臨床應(yīng)用與研究也有迅速發(fā)展，尤其是在疼痛臨床的應(yīng)用逐漸受到重視。理論上講，任何物體的溫度只要高于絕對(duì)零度（-273℃）就會(huì)從其表面輻射出遠(yuǎn)紅外線。正常人體能夠維持一定的體溫并不斷地向周圍空間發(fā)散紅外輻射能。當(dāng)人體患病或發(fā)生某些變化時(shí)，這種全身或局部的熱平衡遭到破壞，就會(huì)表現(xiàn)為全身或局部組織溫度的升高或降低，因此測(cè)定人體溫度分布的變化，將有助于肌筋膜炎的診斷。

>>小貼士

肌筋膜炎≠腰椎間盤突出

肌筋膜炎是一種臨床常見(jiàn)而易被忽略或誤診的痛癥，由于多有肩背部疼痛表現(xiàn)，易與腰椎間盤突出等癥相混淆，導(dǎo)致過(guò)度治療，應(yīng)予以鑒別。重點(diǎn)是對(duì)引起疼痛的原發(fā)病因進(jìn)行鑒別與診斷。

◎急性扭傷：多有明顯的轉(zhuǎn)扭傷史，傷后立刻出現(xiàn)疼痛，活動(dòng)受限，有明顯壓痛點(diǎn)，體位不能自如轉(zhuǎn)換，疼痛為痙攣性疼痛，X光片無(wú)異常。

◎椎間盤突出癥：多有損傷史，伴肢體放射性疼痛，癥狀時(shí)輕時(shí)重，活動(dòng)受限，咳嗽、噴嚏、轉(zhuǎn)頭、彎腰則可加重癥狀，休息后疼痛緩解。棘突間或棘旁有明顯壓痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，并有相應(yīng)的神經(jīng)根支配區(qū)域感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙。X光片或CT可協(xié)助確診。

◎腰椎管狹窄癥：腰痛反復(fù)發(fā)作，下肢麻木行走無(wú)力、間歇性跛行，X光片或腰椎CT可見(jiàn)椎間隙變窄，椎管內(nèi)徑變窄。

◎第3腰椎橫突綜合征：多有扭傷或勞損史，第3腰椎橫突處明顯壓痛并向下腰及臀部放射，腰三橫突附近可觸及條索狀或結(jié)節(jié)狀物。

◎腫瘤轉(zhuǎn)移疼痛：高齡，近期體重減輕明顯，尤其是存在夜間疼痛，要相關(guān)檢查排除腫瘤。

治療：及時(shí)合理，中西結(jié)合

肌筋膜炎若在急性期沒(méi)有得到徹底的治療可轉(zhuǎn)為慢性，持續(xù)3個(gè)月或以上時(shí)間未愈的肌筋膜炎為慢性肌筋膜炎；或者由于患者受到反復(fù)的勞損、風(fēng)寒等不良刺激，可以反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)或者間斷的慢性肌肉疼痛、酸軟無(wú)力等癥狀。

此外，患者經(jīng)常因?yàn)樘弁炊y以集中精力學(xué)習(xí)、工作，不少人甚至因此引發(fā)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題。而且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，病情的進(jìn)展，治療難度會(huì)加大。因此，及時(shí)合理的綜合治療是治愈肌筋膜炎的關(guān)鍵。

西藥治療

消炎鎮(zhèn)痛、消腫解痙類藥物能迅速減輕癥狀和改善生活質(zhì)量，尤其對(duì)急性期患者療效奇佳，常用的如芬必得、扶他林、西樂(lè)葆、邁之靈、魯南貝特、妙納等。

透熱療法

透熱療法（各式熱浴、紅外線、超短波、微波等），是肌筋膜炎的基礎(chǔ)治療，對(duì)疼痛緩解有不錯(cuò)療效，很多輕中度患者堅(jiān)持理療即可治愈。

其中，體外沖擊波治療能松解粘連，增加血供，減輕炎癥，促進(jìn)再生，進(jìn)而緩解疼痛，改善功能，改善情緒。對(duì)肌筋膜炎疼痛療效明顯，副作用小且發(fā)生率低。與NSAIDS（非甾體類抗炎藥，如芬必得、西樂(lè)葆、扶他林）聯(lián)合的方案能使肌筋膜炎腰背痛的患者更快地減輕疼痛和功能障礙。

中醫(yī)藥治療

中醫(yī)認(rèn)為肌筋膜炎，在外是因感受風(fēng)寒濕邪、外傷勞損等，導(dǎo)致筋膜受損、淤血凝滯、肌肉痙攣、經(jīng)絡(luò)阻閉、氣血運(yùn)行不暢；在內(nèi)則是因腎氣虧損、肝失所養(yǎng)，內(nèi)外交迫，從而發(fā)病。

臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)中醫(yī)針灸以及中藥、外用膏藥也能達(dá)到消腫、消炎和解痙鎮(zhèn)痛的目的，還有中醫(yī)推拿按摩和手法（揉、壓、撥、拿、搓、叩等）也對(duì)很多患者有效。

針灸的治療重點(diǎn)是局部疼痛點(diǎn)和局部穴位，以達(dá)到經(jīng)脈通暢、氣血運(yùn)行加速、通則不痛的目的?；瘕埦氖窃谧鎳?guó)傳統(tǒng)針灸理論基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)演變而來(lái)的一種通過(guò)加溫給藥的方式以止痛、促進(jìn)病情緩解的新療法。

推拿可根據(jù)疼痛部位，選擇胸鎖乳突肌、斜方肌、肩胛提肌及岡上肌等處揉、按、推、提、拿，或點(diǎn)揉風(fēng)池、天柱、風(fēng)府、啞門、大椎、肩井、天宗、秉風(fēng)等穴位，一般治療1～2周。

微創(chuàng)手術(shù)治療

對(duì)部分臨床上癥狀頑固，久治不愈的患者可行介入或手術(shù)治療。介入治療屬于微創(chuàng)治療，其中超聲引導(dǎo)下的小針刀或者射頻等肌肉松解治療效果不錯(cuò)，如果療效還不佳則需開(kāi)放手術(shù)切除病變組織。但肌筋膜炎常為多發(fā)性病變，手術(shù)只能解決一處癥狀，故應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。

觸痛點(diǎn)神經(jīng)阻滯在肌筋膜炎治療方面效果較好。神經(jīng)阻滯治療，是指使用藥物或物理措施，對(duì)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)進(jìn)行精確阻滯，降低神經(jīng)興奮性，阻斷局部感覺(jué)神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)功能，切斷“疼痛—缺血—疼痛”的惡性循環(huán)，達(dá)到治療疼痛性疾病的目的。臨床實(shí)踐證實(shí)該治療方法的確能對(duì)一些痛癥，包括頑固性痛癥起到較好效果，甚至是意想不到的療效。

神經(jīng)阻滯不同于以往的封閉概念，封閉是來(lái)自外科傳統(tǒng)的一個(gè)概念，要求上診斷可能不明確，藥物以高濃度類固醇激素為主，穿刺上不要求精確。我們現(xiàn)在的神經(jīng)阻滯，是在超聲引導(dǎo)下精確神經(jīng)阻滯穿刺技術(shù)，濃度是0.2%的局麻藥羅哌卡因?yàn)橹?，診斷明確存在觸發(fā)點(diǎn)。

>>小知識(shí)

肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)

肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)是骨骼肌肌肉能夠激惹疼痛的某一特定位置，這個(gè)位置通?？梢悦揭粋€(gè)疼痛結(jié)節(jié)和繃緊肌纖維痙攣帶，觸壓時(shí)有疼痛加重和局部肌肉顫搐以及可能引起的遠(yuǎn)處牽涉痛。

預(yù)防：遠(yuǎn)離誘因，做好防護(hù)

1.注意安全，避免外傷。急性腰扭傷應(yīng)積極治療，防止轉(zhuǎn)成慢性。

2.注意氣候變化，保暖，防止寒濕侵襲。不要隨意睡在潮濕的地方。根據(jù)氣候的變化，隨時(shí)增添衣服，出汗及雨淋之后，要及時(shí)更換濕衣或擦干身體。

3.控制體重，睡硬板軟墊床。工作臺(tái)面高低要合適，長(zhǎng)期伏案工作者，建議墊高電腦顯示器，盡量平視或輕微仰視屏幕，或者將座椅適當(dāng)降低。

4.不要長(zhǎng)時(shí)間同一姿勢(shì)，不要過(guò)于勞累，應(yīng)勞逸結(jié)合，坐1～2小時(shí)候建議起來(lái)走動(dòng)一下，舒展一下筋骨。

5.體育鍛煉前應(yīng)先做熱身運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)度要循序漸進(jìn)，減少足部沖擊性活動(dòng)。

6.在進(jìn)行專業(yè)訓(xùn)練或強(qiáng)度較大運(yùn)動(dòng)時(shí)，要采取必要保護(hù)措施，如佩戴護(hù)腰帶、護(hù)腕、護(hù)肘、護(hù)膝、護(hù)踝、足弓護(hù)墊等。

7.加強(qiáng)肌肉鍛煉。

腰背部肌肉是維持腰椎穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)之一，加強(qiáng)項(xiàng)腰背部肌肉的鍛煉，有助于維持及增強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性，可以有效地預(yù)防急慢性腰部損傷和腰痛的發(fā)生。這對(duì)于曾經(jīng)有過(guò)急慢性腰肌損傷、腰肌筋膜炎或者腰椎間盤突出癥，而目前處于緩解期的患者，防止病情的復(fù)發(fā)尤其重要。由于腰腿痛而臥床休息或者佩戴腰圍治療的人，腰部不活動(dòng)，不受力，長(zhǎng)此以往可以引起腰肌的廢用性萎縮和無(wú)力，因此，應(yīng)當(dāng)更加加強(qiáng)腰背肌的鍛煉（腰背肌常用的鍛煉方法有“五點(diǎn)支撐”和“小燕飛”法，具體可參閱本刊2011年3月上名家論壇欄目《腰椎間盤突出的預(yù)防之道》）。