□天津市第一中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科 方 祺

《我不是藥神》是一部讓我有尿也憋著從頭坐到尾的電影。這部電影幾乎可以引起所有成年人不同角度的共鳴：

*沒(méi)有罹患腫瘤、家境普通的人會(huì)未雨綢繆、祈禱人生平安；

*沒(méi)有罹患腫瘤、家境殷實(shí)的人會(huì)悲天憫人，感慨劇中病友的生活多艱；

*罹患腫瘤、家境普通的人會(huì)感同身受，悲從中來(lái)；

*罹患腫瘤、家境殷實(shí)的人也會(huì)心有戚戚，夜不能寐。

一部能引起廣泛共鳴的電影肯定要有沖突的設(shè)定，有沖突就少不了委屈，因?yàn)槲且鸸缠Q極好的催化劑。那《我不是藥神》里誰(shuí)是委屈賺淚的一方？

患者的“委屈”

大部分人首先想到的是劇中患有慢性粒細(xì)胞白血病的患者。誠(chéng)然，在任何時(shí)候，于情于理患者都是值得同情的。電影里老奶奶那句“4萬(wàn)塊1瓶，我病了3年，吃了3年，為了買(mǎi)藥，房子沒(méi)了，家人也拖垮了，誰(shuí)家還沒(méi)個(gè)病人，你能保證一輩子不生病嗎？我不想死，我想活著”，道出了多少腫瘤患者的心酸。

醫(yī)生的“委屈”

格列衛(wèi)是一種偉大的藥物，它成功地把致命的慢粒白血病，變成了一種像糖尿病或是高血壓一樣，僅需規(guī)范服藥即可控制病情的慢性病。在很多人的想法里，認(rèn)為醫(yī)生只需要按照指南或?qū)＜夜沧R(shí)的推薦給患者開(kāi)格列衛(wèi)就行?？涩F(xiàn)實(shí)的殘酷讓任何一個(gè)有血有肉的醫(yī)生在看到藥價(jià)后都為慢?；颊吣罅税押梗阂缓?.3萬(wàn)的價(jià)格對(duì)大部分家庭來(lái)說(shuō)都是足以因病致窮的！電影中的現(xiàn)實(shí)原型陸勇正是一名慢粒白血病患者，在他去印度買(mǎi)仿制藥的前兩年里，光吃這種藥，就花了56.4 萬(wàn)。一名湖南慢?；颊呷ナ∥?qǐng)求將格列衛(wèi)加入醫(yī)保的時(shí)候這樣說(shuō)道：“有病沒(méi)有藥是天災(zāi)，有藥買(mǎi)不起是人禍”。作為醫(yī)生，我想加一句：“有藥能開(kāi)但患者買(mǎi)不起是虐心”。

藥廠的“委屈”

看這部電影，如果情緒控制稍不理性，就會(huì)對(duì)研發(fā)出格列衛(wèi)的瑞士諾華公司恨之入骨，觀影期間坐我隔壁的一位中年女性就咬牙切齒地說(shuō)，“這些藥廠就是靠吃‘人血饅頭’活的”。

藥廠真的是在吃“人血饅頭”嗎？關(guān)于靶向藥物為什么如此昂貴，網(wǎng)上有一句理想與智慧并存的完美回答：“靶向藥之所以昂貴到要賣幾萬(wàn)元，那是因?yàn)槟隳苜I(mǎi)到的已經(jīng)是第二顆藥了，第一顆藥的價(jià)格是數(shù)十億美金。”每研發(fā)一種新藥，成本是巨大的，這其中不僅涉及到至少十幾億美金的投資，更重要的是時(shí)間成本。一種新藥，從理論階段構(gòu)效關(guān)系的研究，到合成路線的規(guī)劃，到制藥工藝的開(kāi)發(fā)，再到藥代動(dòng)力學(xué)和毒理學(xué)的驗(yàn)證，再到動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床一、二、三期試驗(yàn)，直到最后到患者手上，不亞于萬(wàn)里長(zhǎng)征。對(duì)新藥的專利保護(hù)一般是20年，這20年從藥物進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)之前就開(kāi)始算了。由于藥物的研發(fā)大多數(shù)需要10年以上，因此很多專利藥上市的時(shí)候，20年專利保護(hù)期已經(jīng)過(guò)了一大半，新藥在市場(chǎng)上真正壟斷的時(shí)間其實(shí)只有幾年，而只要專利過(guò)期，仿制藥就會(huì)大量進(jìn)入，極大地壓低藥價(jià)。這也從另外一個(gè)角度促使藥企要在短暫的壟斷時(shí)期把藥價(jià)定得盡可能高。

和正規(guī)靶向藥物動(dòng)輒數(shù)億甚至幾十億的研發(fā)成本及十余年的研發(fā)時(shí)間相比，仿制藥幾乎沒(méi)有什么成本，自然價(jià)格也就低廉。仿制藥能解一時(shí)之急，但長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看它并不會(huì)對(duì)制藥的創(chuàng)新和進(jìn)步做出貢獻(xiàn)。人類抗擊病魔的立足之本還是要依托于那些勇于創(chuàng)新的企業(yè)，明白了這一點(diǎn)，我們還能去指責(zé)藥廠吃“人血饅頭”嗎？

政府的“委屈”

有人質(zhì)疑中國(guó)為什么不能效仿印度大規(guī)模生產(chǎn)仿制藥？

印度之所以敢公然生產(chǎn)仿制藥，并且價(jià)格如此低廉有兩個(gè)原因。印度政府祭出專利法中的狠招：強(qiáng)制許可。所謂強(qiáng)制許可是由于醫(yī)藥行業(yè)的特殊性，在一般國(guó)家，一些緊急救命的新藥可以獲得專利侵權(quán)豁免，通常用于傳染性疾病暴發(fā)，如艾滋病、埃博拉等。但對(duì)類似治療慢粒等的抗癌藥使用“強(qiáng)制許可”，其實(shí)存有較大爭(zhēng)議。而印度政府的“強(qiáng)制許可”卻包含了幾個(gè)歐美藥廠最重要的抗癌藥物。

但即使是強(qiáng)制許可，也是要給專利擁有者專利費(fèi)。印度的格列衛(wèi)仿制藥之所以價(jià)格只有我國(guó)的十分之一，其中的一個(gè)原因就是他們免去了專利費(fèi)。為什么能免去？因?yàn)橛《鹊膶＠ú辉试S現(xiàn)有化合物通過(guò)新的制劑處方獲得專利保護(hù)，為此2006年印度拒絕向諾華公司授予格列衛(wèi)的專利，稱其是對(duì)現(xiàn)有物質(zhì)伊馬替尼的不可申請(qǐng)專利的修正——諾華公司堅(jiān)持認(rèn)為這是胡說(shuō)八道，與印度政府多次訴訟談判均以失敗告終。

反觀我國(guó)，作為世界第二大經(jīng)濟(jì)體，中國(guó)要遵守更多的世貿(mào)規(guī)則，不能像印度政府那樣任性，因?yàn)闋恳话l(fā)而動(dòng)全身，大國(guó)之間的貿(mào)易是互相制約的。同時(shí)我們也要看到，政府也一直在努力：格列衛(wèi)已經(jīng)于2017年2月成功納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）》乙類目錄，支付范圍為“限有慢性髓性白血病診斷并有費(fèi)城染色體陽(yáng)性的檢驗(yàn)證據(jù)”和“胃腸道間質(zhì)瘤”的患者。納入乙類目錄后，格列衛(wèi)報(bào)銷比例達(dá)80%左右（各地市不同），大大減輕了患者的治療負(fù)擔(dān)。2018年5月1日，我國(guó)開(kāi)始實(shí)施進(jìn)口抗癌藥“零關(guān)稅”政策。2018年6月20日，李克強(qiáng)總理主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，又確定了加快已在境外上市新藥審批、落實(shí)抗癌藥降價(jià)措施、強(qiáng)化短缺藥供應(yīng)保障。

【寫(xiě)在最后】

醫(yī)保體系的完善是我們不再委屈的希望，患者的理解、醫(yī)生的盡責(zé)、藥企的擔(dān)當(dāng)、政府的努力是實(shí)現(xiàn)希望的原材料。

想起了影片的結(jié)局：

“別再賣你那藥了，現(xiàn)在沒(méi)人吃了?！?/p>

“為什么？”

“正版藥進(jìn)醫(yī)保了！”